語顫

健康評估教案

第1頁

課題

第五章身體狀況評估

第五節胸部評估

體表標志、胸壁、胸廓、乳房的評估

肺和胸膜評估（視、觸、叩）

授課日期

2011-10-17

課時

2學時

授課方式

理論講授、演示，提問，師生互動

選用教具

多媒體

教學目標

掌握：胸部的體表標志、胸壁和胸廓、乳房的評估的方法。肺臟視、觸診、叩診的方

法。

熟悉：胸壁和胸廓、乳房的評估的內容。肺臟視、觸診的內容。

了解：體表標志與胸腔內臟器的對應關系，胸壁和胸廓、乳房的評估、肺臟視、

觸診的陽性體征的臨床意義

重點

胸部的體表標志、胸壁和胸廓、乳房的評估的方法。

肺臟視、觸診、叩診的方法及正常表現。

難點

胸壁和胸廓、乳房評估的方法。

肺臟視、觸診、叩診的方法，陽性體征的臨床意義。

作業

1.名解：胸骨角、扁平胸、桶狀胸、語音震顫

2.填空：佝僂病胸分為：

觸診乳房時應注意乳房的：

3.簡答題：語音震顫的病理改變

胸部異常叩診音

教學回顧

備注

教學過程教學活動課時分配

【舊知識回顧】

1.常見皮膚黏膜黃染的的原因、特點、出現部位、臨床聯系

2.發紺的皮膚顏色、常見部位、常見疾病

3.色素沉著的常見疾病

4.色素脫失的原因及常見疾病

5.皮疹與皮下出血的鑒別要點、皮下出血的分類

6.蜘蛛痣的概念，蜘蛛痣與肝掌的發生機理

7.水腫常見原因及各種水腫的特點

8.局部淋巴結腫大的臨床意義

9.扁桃體腫大的分度和甲狀腺腫大的分度

【導入新課】

1、胸部包括哪些臟器？如何劃分胸部和腹部？

2、肺部評估的方法常見有哪些？

【教學目標】

1.掌握：胸部的體表標志、胸壁和胸廓、乳房的評估的方法。肺臟視、

觸診、認真的重要性 叩診的方法。

2.熟悉：胸壁和胸廓、乳房的評估的內容。肺臟視、觸診的內容。

3.了解：體表標志與胸腔內臟器的對應關系，胸壁和胸廓、乳房

的評估、肺臟視、觸診的陽性體征的臨床意義

【新課教學】

第五節胸部評估

一．胸部體表標志

（一）骨骼標志

1、胸骨角：Louis角。胸骨柄與胸骨體交界處向前突，與第2肋

軟骨連，計數肋骨重要標志，平對主動脈弓上緣、氣管分叉處和第

4胸椎水平。

臨床意義：①計數肋骨和肋間隙的主要標志

②標志支氣管分叉

③標志心房上緣

④標志上下縱隔交界

⑤相當于第5胸椎的水平

2、肋間隙：是兩個肋骨之間的空隙，用以標記病變的水平位置。

3、乳頭：正常兒童及成年男子乳頭約位于鎖骨中線第4肋間隙，有

提問

提問

幻燈片演示

講解

幻燈片圖片

演示

講授

15min

3min

2min

8min

助于計數肋間。

4、脊柱棘突：第7頸椎棘突最突出，下部為胸椎起點，以此計數胸

椎的標志。

5、肩胛骨：背部兩側上方2-8肋骨，其最下端稱肩胛下角（第7

肋骨/第7肋間隙/D8胸椎）

（二）自然陷窩和解剖區域

胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩、腋窩、肩胛區（是肩胛骨占據的

范圍，有大量肌肉附著。）、肩胛間區（兩肩胛骨內緣之間連線）

（三）垂直線標志

前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋后線、腋中線、肩胛下角線、

后正中線

二、胸壁、胸廓與乳房評估

（一）胸壁：

主要通過視診和觸診進行評估，評估時應注意營養狀態、皮膚、淋

巴結、骨骼肌發育，尤其注意以下：

1、靜脈：正常胸壁靜脈不顯露。當上腔靜脈或下腔靜脈阻塞時，胸

壁靜脈可出現充盈、曲張。上腔靜脈阻塞時，血流方向自上而下；

下腔靜脈阻塞時，血流方向自下而上。

2、皮下氣腫：當氣管、肺或胸膜破裂后，氣體自病變部位逸出至皮

下，稱為皮下氣腫。評估者用手按壓局部皮膚，引起氣體在皮下組

織內移動，出現捻發感或握雪感。

3、胸壁壓痛：正常情況下胸壁無壓痛。當肋骨骨折、肋軟骨炎、肋

間神經炎、胸壁軟組織炎患者，胸壁受累的局部可有壓痛。白血病

患者，尤其是兒童急性淋巴細胞性白血病患者，可有明顯的胸骨壓

痛和叩擊痛。

（二）胸廓：

正常人胸廓呈橢圓形（前后徑：左右徑=1：1.5），兩側大致對稱，

常見異常胸廓有：

1、扁平胸：前后徑短于左右徑的一半，可見于瘦長體型/慢性消耗

講授

了解內容

掌握內容

重點講解

圖片演示

2min

10min

性疾病，如肺結核、腫瘤晚期等。

2、桶狀胸：前后徑幾乎相等/超過左右徑，常見于嚴重肺氣腫、支

氣管哮喘，也可見于老年人或肥胖體型者。

3、佝僂病胸：為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。常有如下改

變：

1）雞胸：前后徑略長于左右徑。

2）肋膈溝：下胸骨前面肋骨外翻，沿膈附著部位其胸壁向內凹陷。

3）佝僂病串珠：沿胸骨兩側各肋軟骨與肋骨交界處隆起形成串珠狀。

4）漏斗胸：胸骨劍突處顯著凹陷，形似漏斗。

4、動漫超清壁紙 胸廓一側/局部變形：局部隆起見于心臟擴大、大量心包積液、

升主動脈瘤、胸壁腫瘤及肋軟骨炎等；一側膨隆見于一側大量胸腔

積液、氣胸、胸腔巨大腫瘤/代償性肺氣腫等；一側凹陷見于肺不張、

肺纖維化和廣泛胸膜肥厚粘連等。

（三）乳房

1、視診：應觀察乳房對稱性、乳頭、乳房皮膚等。

2、觸診：以乳頭為中心按外上、外下、內下、內上4個象限的順

序進行，由淺入深進行觸診，注意乳房的質地、彈性、有無壓痛及

包塊、有無硬結等。

3、臨床意義：乳腺癌的特征性表現：皮膚呈橘皮樣改變，可見酒窩征

三、肺和胸膜評估

（一）視診

1、呼吸運動類型：正常成年男性和兒童以腹式呼吸為主，成

年女性以胸式呼吸為主。某些疾病可使呼吸運動類型發生改變：胸

式呼吸減弱，腹式呼吸增強——肋間神經痛、肋骨骨折、肺炎、肺

不張、胸膜炎、氣胸等；腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強——大量腹

腔積液、腹腔巨大腫瘤等。

2、呼吸運動減弱/消失：肺組織實變、肺氣腫、肺腫瘤、肺空

洞、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚/粘連；呼吸運動增強：代償性肺氣

腫、酸中毒大呼吸。

吸氣性呼吸困難“三凹征”——氣管異物、氣管腫瘤；呼氣性

要求填空

給出圖片要

求學生說出

是佝僂病胸

的哪一種

可大學班會記錄 能出題題

型：多選題

板書示范

舉例：陳曉

旭、葉凡、

李媛媛以及

好萊塢巨星

英格麗褒曼

復習

5min

5min

呼吸困難——支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫；膈反常運動（吸氣

時腹上角內陷，呼氣時腹上角外凸）——膈神經麻痹。

3、呼吸頻率、深度及節律見全身狀態評估（P43）

4、呼吸節律：潮式呼吸、間停呼吸、嘆氣樣呼吸

（二）觸診

1．胸廓擴張度（呼吸動度）——深呼吸比較兩手運動度

2．語音震顫（簡稱語顫）：被評估者發出聲音，聲波沿氣管、支氣

管及肺泡傳至胸壁，所引起的共鳴振動，可用手觸知，稱為語音震

顫。

（1）方法：兩手掌（肩胛間區則用手掌尺側）平貼在病人胸甜品大全 廓兩側

對稱部位，囑病人重復發“yi”長音，比較兩側對稱部位的震動感

是否相同，從上到下檢查前胸、側胸、后胸。

（2）影響語顫的因素：語顫的傳導與氣管及支氣管通暢與否，肺含

氣量多少，胸膜壁層及臟層是否相貼近，發音的強弱與語調高低表白神句 ，

距音源的遠近及胸壁的厚薄等有密切關系。生理性語顫增強及減弱

意義不大，此處略。

（3）病理性語顫：病理性語顫增強——①肺組織實變（如大葉肺炎）

因肺組織有炎癥性浸潤而實變，肺泡含氣量清開靈泡騰片 顯著減少，傳導介質變

為均勻，聲音傳導良好，因之語顫增強；②壓迫性肺不張（肺組織

受壓）：如胸腔積液的液面上方、肺組織受壓變致密，肺胞含氣量

減少，故聲音傳導良好；③巨大空腔（如肺空洞）：靠近胸壁的大

空洞（與支氣管相通），因聲波在空洞內共鳴，且空洞周圍組織常

有浸潤，使語顫增強。

病理性語顫減弱——支氣管阻塞（如阻塞性肺不

張）；肺泡內含氣過多（如肺氣腫）；胸腔積液、氣胸；嚴重胸膜

肥厚。

3．胸膜磨擦感：常于胸廓下前側部觸及，呼氣和吸氣時均可出現，

吸氣末與呼氣初更明顯。常見于干性胸膜炎

（三）叩診

講授

圖片

示范

重點講

重點講

15min

15min

1．體位叩診時病人宜采取坐位/臥位。解開衣服，肌肉放松，呼

吸均勻。檢查前胸時，胸部前挺，雙手自然置于身體兩側/置于膝上；

檢查側胸壁時，囑病人舉起上臂置于枕部；檢查背部時，囑病人向

前稍低頭，雙手交叉抱肘，盡可能使肩胛骨移向外側方，上半身略

向前傾。2．順序:肺尖開始，然后前胸、側胸、背部。自上而下，

從外至內，左右對比。

3．正常的肺部叩診音：清、濁、實、鼓音（復習見P40）。

前胸上較下稍濁；右上肺較左稍濁；右側心緣旁稍濁；左腋前線

下鼓音；右側腋下稍濁

4．肺界及肺下界移動度

（1）肺上界（肺尖寬度）：站在病人后外側，右手中指放在斜方肌

前緣中點開始向外叩，直至由清音變為濁音，標記該點，再從上述

中點向頸部方向叩，直至清音變為濁音，再標記該點作文500字初中 ，測量兩標記

點之間寬度即Kronig峽（正常4-6cm，右側稍窄）。

清音區縮小/消失——肺尖浸潤性病變/纖維化；清音區增寬

——肺氣腫。

（2）肺下界：沿右鎖骨中線、左右腋中線及肩胛線自上而下叩診，

由清音變為濁音即為下界，并做好標記。正常人兩側肺下界大致相

同，平靜呼吸時位于左鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8肋間隙，

肩胛線第10肋間隙。因體型可上升/下降一肋間。

肺下界下移——肺氣腫、腹腔臟器下垂；肺下界上移——肺萎縮、

胸腔積液、腹綠水晶 腔積液、腹腔巨大腫瘤等。

（4）肺下界移動度（深呼吸時膈的移動范圍）：先在病人平靜呼吸

時，在肩胛線上各叩處肺下界并標記，然后囑病人作深吸氣后，屏

住呼吸片刻立即向下迅速叩出下降的肺下界，用筆標記；當病人恢

復平靜呼吸后，再囑其深吸氣后屏住呼吸，重新由上向下叩出上升

的肺下界并標記，正常值6-8cm。與肋膈竇有關，腋中線及腋后線

移動度最大。

肺下界減弱——肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺炎和肺水腫

圖片

板書演示

叩不出——胸腔大量積液積氣及胸膜廣泛增厚粘連

4．肺部異常叩診音（見書本Ｐ40各種叩診音的特點及臨床意義）

?胸部異常叩診音

實音：胸腔積液

濁音：肺炎

過清音：肺氣腫

鼓音：氣胸、肺空洞

【總結回顧】課后習題講解

【課后作業】

1.名解：胸骨角、扁平胸、桶狀胸、語音震顫丁香功效和作用

2.填空：佝僂病胸分為：

觸診乳房時應注意乳房的：

3.簡答題：語音震顫的病理改變

胸部異常叩診音

復習

提問

總結

提問講解

3min

2min