關于工傷申請書范文集合五篇

關于工傷申請書范文集合五篇

工傷申請書 篇1

律師解答：

你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應該是工傷認定申請書范本。它的格

式一般是這樣的：

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×

××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯系電話×××××。

被申請人：××公司，×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關

系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作

事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治

療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請

人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

工傷申請書 篇2

單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關系： □用人單位 □本人 □親

屬 □工會 個人社會保卡號：

工傷人員姓名：

事故發生(或職業病確診)時間： 年 月 日 時 分

事故發生經過(簡述)： 特別提醒 ：

《工傷保險條例》第十七條規定：

1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日

內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申

請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以

適當延長。

2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認

定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負

擔。

3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為

準)，逾期不予受理。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：__

____年__月__ 日

工傷申請書 篇3

尊敬的×××教委：

×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月 到暨華中學

工作，現為中學一級教師。×××× 年×× 月×× 日×× 點左右，我在前往

教室上課時，途經新修教學樓二樓 女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，

當時感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ×× 醫院就診，×× 點左右

經醫生診斷為 ××,未做處理，后前往 ×× 醫院骨科住院部 經專家會診后做

石膏固定治療。于×× 月×× 日× 片復查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫生

囑咐在家進行恢復練習。

鑒于此，特申請工傷。

申請人：×××

×××× 年×× 月×× 日

工傷申請書 篇4

市勞動局領導：

我叫__，女，19__年生，中共黨員。7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科

技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處

理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不

支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁

共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。12月31日受到公司領導及同事關

心，送往十堰太和醫院神經內科治療。1月24日出院在家休養，又出現驚恐、

少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，

記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休

克被送往市醫院急救。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治

療至今。

在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，

可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。

但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達

1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的`恢復等還遙遙

無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因

受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t

16180—《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病

性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、

(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住

院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補

助金共計60752元。

妥否，請批復!

申請人：

申請日期：

工傷申請書 篇5

申請人：____

被申請人：__x.

法定代表人：__x

委托代理人：__x

請求事項：

依法認定申請人__的受傷為工傷。

事實及理由：

__x縣土地征用整理儲備中心于二月二十八日將__村土地整理工程發包給

__x建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于五月十日聘用申請人__到

其工地上做工。五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__

從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部

外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因

工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴

局申請認定為工傷。

__x縣勞動和社會保障局

申請人：__