珠海校區(qū)參保學(xué)生2017社保年度就醫(yī)及報(bào)銷流程-中山大學(xué)哲學(xué)系(珠海)

中珠參保學(xué)生2017-2018社保年度就醫(yī)及報(bào)銷流程

(20171103版)

2017-2018社保年度:2017年7月1日至2018年6月30日。

一、市內(nèi)普通門診就醫(yī)及理賠流程

1、首診機(jī)構(gòu)：中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院珠海校區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以

下簡稱“校區(qū)門診部”）；就診時(shí)必須提供市民卡方可報(bào)銷。

2、需轉(zhuǎn)診者必須經(jīng)校區(qū)門診部醫(yī)生同意并開出轉(zhuǎn)診單（詳細(xì)閱

讀轉(zhuǎn)診單背面說明），至市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診(憑市民卡在就診醫(yī)

院掛號時(shí)可即時(shí)報(bào)銷10元掛號費(fèi))，全額自費(fèi)結(jié)算；再攜帶本人市民

卡、轉(zhuǎn)診單（急診除外）、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、門診費(fèi)用清單

（在中大五院

一站式服務(wù)中心打印并蓋章）

回校區(qū)門診部報(bào)銷。

3、因急診在珠海市內(nèi)其它社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)院產(chǎn)生的急診

門診醫(yī)療費(fèi)用，可攜帶發(fā)

（私立醫(yī)院或診所、藥店的費(fèi)用即使是急診也不得報(bào)銷）

票、清單（蓋章）、急診病歷、市民卡回校區(qū)門診部報(bào)銷。

4、經(jīng)校區(qū)門診部同意市內(nèi)轉(zhuǎn)診、在其它社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)

院因急診所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)

設(shè)施范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付

50%。社保年度內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計(jì)為1500 元（含自付

部分）。

二、門診特定疾病認(rèn)定、就醫(yī)及報(bào)銷流程

2016年7月1日始，關(guān)于門診特定病種認(rèn)定及待遇均按珠人社

（2016）134號文件《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》

執(zhí)行。屬于門診特定病種的，可在珠海市內(nèi)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)定、申請

并經(jīng)珠海市人力資源和社會保障局（以下簡稱人社局）批準(zhǔn)后，參保

人攜帶市民卡/身份證直接在其選定門診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)就醫(yī)，通

過醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，個人只需繳納個人應(yīng)交費(fèi)用，無需回校區(qū)

門診部結(jié)算。

（1）中額費(fèi)用門診特定病種

中額費(fèi)用支付限額（含個

支付比例 病種

門診病種 人自付部分）

1、結(jié)核病（活動型） 2、慢性阻塞性肺疾病 3、高血壓（合并靶器官損害） 4、冠心病：心

每社保年度支

肌梗死、心絞痛 5、心臟瓣膜病：二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不

全、三尖瓣關(guān)閉不全 6、心肌疾病：擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、特異性心肌病 7、慢性心力衰

付限額550元。

竭 8、心律失常：慢性心房顫動（含心房撲動），持續(xù)性室性心動過速，心室顫動或心臟驟停幸存

者，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）置入術(shù)后，原有基礎(chǔ)心臟疾病發(fā)生頻發(fā)、或多源、或多形、或

2種（含）以上

成對室性早搏，或非持續(xù)性室性心動過速 9、慢性腎臟病 10、腦血管病：腦出血、腦梗死伴局灶

支付

共25種 都是中額費(fèi)用

性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征11、糖尿病 12、多發(fā)性硬化 13、重癥肌無力 14、帕金森氏病和帕金

60%

門診病種的，

森綜合癥(震顫麻痹)15、多發(fā)性肌炎 16、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 17、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 18、運(yùn)動神經(jīng)元

每社保年度支

病(肌萎縮側(cè)索硬化)19、強(qiáng)直性脊柱炎 20、癲癇 21、慢性肝炎（中度及以上） 22、克羅恩病 23、

付限額為7000

潰瘍性結(jié)腸炎 24、精神類疾病：精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神病、心境障礙(情

元。

感性精神障礙)、強(qiáng)迫癥、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 25、艾滋病

（2）高額費(fèi)用門診特定病種

高額費(fèi)用門診特定病種 支付比例 支付限額 （含個人自付部分）

1.難治性腎病 2.骨髓纖維化 3.再生障礙性貧血 4.肝硬化

（失代償期） 5.慢性腎功能衰竭（失代償期） 6.惡性腫瘤（含每社保年度支付限額15000元

惡性血液病）

7.造血干細(xì)胞移植術(shù)后第一年10.血友病 每社保年度支付限額50000元

9.肝移植術(shù)后 8、腎移植術(shù)后 每社保年度支付限額70000元

11.重型β-地中海貧血 每社保年度支付限額30000元

支付80%

（3）門診專項(xiàng)

門診專項(xiàng) 支付比例 支付限額（含個人自付部分）

1.門診放、化療 2.門診血液透析（含血液灌 流）、

腹膜透析 3.門診輸血 4.門診白內(nèi)障復(fù)明手術(shù) 5.門、 按住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付 計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)

急診心肺腦復(fù)蘇搶救

門診骨關(guān)節(jié)和骨骺損傷第一年 支付60% 支付限額1000元

三、住院報(bào)銷

告知住院部收費(fèi)員本人是珠海市大學(xué)生醫(yī)保，出院時(shí)出示市民卡

即時(shí)報(bào)銷；異地或追溯期產(chǎn)生的費(fèi)用先全額自付，再帶相關(guān)資料（

具

體見《珠海參保大學(xué)生異地門診及住院費(fèi)用報(bào)銷情況一覽表

》）到珠海市人社局勞

動和社會保險(xiǎn)服務(wù)窗口報(bào)銷。

（紅山路245號 咨詢電話12333 12345）

四、醫(yī)保待遇

所有報(bào)銷的藥品及診療項(xiàng)目、比例、額度均按照珠海市人社局

的醫(yī)保系統(tǒng)及相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

新生6個月內(nèi)（含6個月）參加珠海基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，計(jì)算醫(yī)

療保險(xiǎn)待遇支付限額時(shí)，此前在轉(zhuǎn)出地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含公費(fèi)醫(yī)

療）的時(shí)間予以接續(xù)。

珠海參保大學(xué)生享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇一覽表

保障

項(xiàng)目

普通

門診

住

院

無起付線，無封頂線，在選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例70%。寒暑假假期、

休學(xué)、實(shí)習(xí)期間，市外普通門診費(fèi)用，可回其門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷，一級及以下醫(yī)

療機(jī)構(gòu)就醫(yī)支付70%；二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付50%，年度限額1500元。

起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院150元，二級醫(yī)院250元，三級醫(yī)院

500元，同一社保年度累計(jì)住院4次以上，第5次住院起

政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷

（含第5次）起付標(biāo)準(zhǔn)按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的50%確定。起付標(biāo)準(zhǔn)

以上最高支付限額以下部分報(bào)銷。

90%

保 障 待 遇

最高支付限額(按連6個月以內(nèi)（含6個月）年度最高支付限額為2萬元；6

續(xù)參保時(shí)間區(qū)分，含個月以上、1年以下（含1年）年度最高支付限額為8萬

自付部分)元；1年以上年度最高支付限額為30萬元。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行二次報(bào)銷

自付部分補(bǔ)償

高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

自費(fèi)項(xiàng)目符合珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特定重大疾病病種目錄及自費(fèi)項(xiàng)

補(bǔ)償目目錄費(fèi)用在3萬元以上，15萬元以內(nèi)的部分，支付70%。

門診

特定

病種

（/ZH12/201605/）病種、認(rèn)

定及待遇情況詳見《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》

住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)自付1萬元以上的部分報(bào)銷70%。

住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用在30萬元以上，50萬元以內(nèi)(含50萬元)

的部分報(bào)銷70%。

中額費(fèi)用門診特定病種報(bào)銷比例60%；高額費(fèi)用門診特定病種報(bào)銷80%。

五、異地就醫(yī)

異地門診及住院均應(yīng)選擇當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，先全額自費(fèi)

支付，返校后攜帶資料到校區(qū)門診部或珠海市人社局辦理理賠手續(xù) 。

中珠參保大學(xué)生異地門診及住院費(fèi)用報(bào)銷情況一覽表

報(bào)報(bào)報(bào)

時(shí)

銷銷銷

間可報(bào)銷情況 攜帶資料

類比地

段

型 例 點(diǎn)

寒

暑

假

、

休

學(xué)

、

實(shí)

習(xí)

門 當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)50

診 療機(jī)構(gòu) %

市民卡、身份證原件及復(fù)印件一份、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)區(qū)

票、費(fèi)用清單、病歷原件及復(fù)印件一份、休學(xué)或門

實(shí)習(xí)證明（蓋學(xué)院章） 診

校

部

家庭所在地、實(shí)習(xí)管理部辦理，實(shí)習(xí)/海

住《大學(xué)生異地管理申請90

地；當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)休學(xué)者需帶學(xué)院蓋人

院 表》 %

醫(yī)療機(jī)構(gòu) 章的實(shí)習(xí)/休學(xué)證社

返校后到校區(qū)衛(wèi)生珠

①

明前去辦理 局

②

就醫(yī)資料 ：入院記錄

或首次病程錄復(fù)印件、出

院小結(jié)原件、疾病證明書

原件

③

相關(guān)費(fèi)用單據(jù)：財(cái)務(wù)正

規(guī)費(fèi)用收據(jù)、住院費(fèi)用清

單

④

市民卡及身份證、本人

本市銀行卡（中國銀行或

農(nóng)業(yè)銀行均可）原件及復(fù)

印件一份

出院時(shí)找醫(yī)院索

要，均需有清晰可

辨的醫(yī)院蓋章

均需有清晰可辨的

醫(yī)院蓋章

非家庭所在地、實(shí)海

習(xí)地；當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī) 資料同上住院資料 人

療機(jī)構(gòu) 社

①②③④

珠

60

%

局

非

寒

暑

假

、

休無需辦理《大學(xué)生異地管理申請表》，其它資90

學(xué)料同上住院資料。 %

、

實(shí)

習(xí)

平

時(shí)

假

期

休

學(xué)

實(shí)

習(xí)

門

診

學(xué)期中的異地門診費(fèi)用包括急診門診費(fèi)用均不

能報(bào)銷；休學(xué)或?qū)嵙?xí)者可帶市民卡、身份證原件

及復(fù)印件一份、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷

原件及復(fù)印件一份、休學(xué)或?qū)嵙?xí)證明（蓋學(xué)院章）

到校區(qū)門診部報(bào)銷。

急診異地住院 ；當(dāng)

地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

②③④

構(gòu)

住市

院 人

非急診異地住院；

無需辦理《大學(xué)生異地管理申請表》，其它資60

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療

料同上住院資料。 %

②③④

機(jī)構(gòu)

同市內(nèi)（未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，高額費(fèi)用門診報(bào)銷50%，

因病情需要轉(zhuǎn)往市

中額費(fèi)用門診不報(bào)銷）；資料：發(fā)票、清單、病歷、

外就醫(yī)

門珠

轉(zhuǎn)診單、市民卡、身份證、本人本市銀行卡。

診海

特市

定人

在家庭所在地或?qū)?/span>同市內(nèi)（未在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，高額費(fèi)用門診報(bào)

病社

習(xí)所在地

定點(diǎn)醫(yī)療

銷50%，中額費(fèi)用門診不報(bào)銷）； 資料：發(fā)票、清單、

種 局

機(jī)構(gòu)

就醫(yī)

病歷、市民卡、身份證、本人本市銀行卡。

珠

海

社

局

近期珠海與廣州、佛山、中山市實(shí)行住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，在這幾市住院時(shí)如果所

住醫(yī)院屬于聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院可出院時(shí)即時(shí)結(jié)算；如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不可即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，

可帶上述資料回珠海按照上述流程報(bào)銷。具體可查閱珠海市基金管理中心最新規(guī)

定。

另外，如果屬于外傷或市外急診住院的還需提供以下資料：

屬交通事故：公安交警部門出具《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》（交警部門蓋清晰可辨的

章）；其中交通事故肇事者逃逸的，還須提供自發(fā)生事故之日起滿六個月后由交警部門開具

無法破案證明原件（交警部門蓋清晰可辨的章）；屬刑事案件：人民法院出具的《民事判決

書》和《執(zhí)行裁定書》原件及復(fù)印件（法院蓋清晰可辨的章）；刑事案件肇事者逃逸的，自

發(fā)生事故之日起滿六個月后由公安部門開具無法破案證明原件（公安部門蓋清晰可辨的章）。

六、追溯期的醫(yī)療費(fèi)怎樣報(bào)銷？

追溯期是指剛?cè)雽W(xué)（7月1日起）至珠海市醫(yī)保系統(tǒng)對大學(xué)生醫(yī)

保尚未開通的這一段時(shí)期，此期一般至11月份后大學(xué)生參保及校區(qū)

集體辦理市民卡成功后結(jié)束。

追溯期所有門診及住院的醫(yī)療費(fèi)用均先自費(fèi)墊付，醫(yī)保系統(tǒng)開通

后，學(xué)生持激活后的市民卡按照以下理賠流程辦理報(bào)銷：

① 校區(qū)門診費(fèi)用：持發(fā)票、市民卡和身份證到校區(qū)門診部掛號

窗口理賠；

② 中大五院門診費(fèi)用：持轉(zhuǎn)診單（急診除外）、發(fā)票、明細(xì)清單

（、市民卡和身份證、掛號單

中大五院門診大廳一站式服務(wù)中心打印并蓋章）（在

背面注明學(xué)院、學(xué)號、電話，登記后由學(xué)校給予報(bào)銷10元）

到校區(qū)門診掛號窗口理

賠，報(bào)銷截止時(shí)間為該學(xué)期放假前。

③ 中大五院或珠海市其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用：持發(fā)票、住

院費(fèi)用明細(xì)清單、疾病證明書、入院首次記錄、出院小結(jié)（以上資料

均需醫(yī)院蓋章）、市民卡和身份證、本人本市銀行卡原件及復(fù)印件一

份到珠海市人社局理賠。

七、所有非即時(shí)報(bào)銷發(fā)票的報(bào)銷時(shí)間

珠海醫(yī)保規(guī)定門診和住院費(fèi)用以發(fā)票時(shí)間兩年內(nèi)有效。但鑒于轉(zhuǎn)

校區(qū)學(xué)生往來麻煩、醫(yī)保系統(tǒng)問題以及新學(xué)年不再參保的學(xué)生醫(yī)保系

統(tǒng)對其關(guān)閉等情況會導(dǎo)致報(bào)銷手續(xù)繁瑣，為避免學(xué)生麻煩，所以報(bào)銷

門診費(fèi)用的同學(xué)盡量按照以下時(shí)間報(bào)銷。

門診費(fèi)用：2017年7月1日起新學(xué)期的費(fèi)用于寒假前，2018年

上半年學(xué)期的費(fèi)用于2018年6月30日前。

住院費(fèi)用：2017-2018社保年度住院發(fā)票結(jié)算時(shí)間的兩年內(nèi)。

掛號單費(fèi)用：當(dāng)年12月30日后因個人原因未辦理市民卡而產(chǎn)生

的轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的掛號費(fèi)用屬于自費(fèi)，學(xué)校不再給予報(bào)銷10元。

八、此宣傳將發(fā)至學(xué)院郵箱轉(zhuǎn)發(fā)給參保學(xué)生、張貼于每一棟宿舍

宣傳欄、放置于校區(qū)門診部宣傳欄，請有需要者仔細(xì)閱讀。

咨詢電話：

（0756）3668068 （珠海校區(qū)門診部掛號處 門診費(fèi)用報(bào)銷咨詢）

（0756）3668995 （珠海校區(qū)衛(wèi)生管理部 醫(yī)保政策、門診住院報(bào)銷咨詢）

12333 12345 （珠海市人力資源和社會保障局 醫(yī)保政策、門診住院報(bào)銷咨詢）

九、本宣傳材料未盡之處，均以珠海市醫(yī)保政策和醫(yī)保報(bào)銷系

統(tǒng)即時(shí)更新的規(guī)定為準(zhǔn)，珠海市人力資源和社會保障局網(wǎng)址：

。

另，中山大學(xué)廣州校區(qū)學(xué)生醫(yī)保知識可通過以下方式查詢：

查詢網(wǎng)站：

1. 中山大學(xué)學(xué)生醫(yī)保信息網(wǎng)：

2. 中山大學(xué)學(xué)生處主頁：

3. 中山大學(xué)醫(yī)院管理處主頁：

中山大學(xué)珠海校區(qū)衛(wèi)生管理部

二〇一七年十一月三日