淺論免費醫(yī)療的道德風險——對“神木模式”的思考

淺論免費醫(yī)療的道德風險——對“神木模式”的思考

淺論免費醫(yī)療中的道德風險

——對“神木模式”的思考

06行政管理一班

摘要：神木縣全民免費醫(yī)療的推出順應了新醫(yī)改的發(fā)展要求，但

由于沒有充分考慮免費醫(yī)療服務的公共產品的特殊性和可能引致的道

德風險，政策甫一實施就遭遇了住院人數和醫(yī)療費用激增的問題。存

在道德風險的情況下，就會出現醫(yī)療效率低下，財政開支巨大，參保

者不注意維護自身健康等影響。對道德風險的規(guī)避，可通過完善制度

設計，如設定費用自付比例，按人頭給醫(yī)院付費，設立轉診制度等措

施加以解決。

關鍵詞：免費醫(yī)療公共產品道德風險制度設計

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，一直是我國社會發(fā)展需要解決的重點和難點

問題，為眾人所關注。在今年 4 月出臺的新醫(yī)改方案中就明確提出了

要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實現

人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，提高全民健康水平。隨著新醫(yī)改

方案的發(fā)布，各地的醫(yī)藥衛(wèi)生體制試點改革紛紛展開。其中，陜北的

一個縣城——神木尤其引人注目，因為其它實現了“開國內先河”的

“全民免費醫(yī)療”。但是這個免費醫(yī)療政策引發(fā)的公眾道德風險，卻

將政府推到了一個十分尷尬的位置。

1“神木模式”介紹

神木縣位于陜西省北部，礦產資源豐富，境內煤炭探明儲量 500

億噸，屬于陜北能源化工基地的核心區(qū)域。2008 年，全縣實現地區(qū)生

產總值 290 億元，人均 GDP 高達 6.87 萬元，財政總收入 72.27 億

元，其中地方財政收入 16.7 億元。縣域經濟綜合實力位居全國第92

位，西部第 5 位，陜西省第 1 位。正是由于雄厚的經濟實力，為神木

縣實施免費醫(yī)療奠定了基礎。

根據《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法（試行）》的規(guī)定，從 2009

年 3 月 1 日起，全縣

干部職工和城鄉(xiāng)居民，只要擁有神木戶口并且參加了城鄉(xiāng)居民合

作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險，都可以享受這項改革政策：門診治療實

行醫(yī)療卡制度，每人每年給予 100 元門診補貼；住院治療執(zhí)行起付線

報銷制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報銷起付線為每人次 200 元，縣級醫(yī)院為 400 元，

縣境外醫(yī)院每人次 3000 元。起付線以下費用患者自付，以上費用全

額報銷。在報銷項目上，神木縣還將許多其他醫(yī)院不提供報銷的醫(yī)療

項目也納入了報銷之列，比如安裝人工器官，器官移植等特殊檢查費、

治療費和材料費等等，每人每年報銷上限為 30 萬元。

免費醫(yī)療的政策在當地得到了全縣人民的熱烈歡迎。但是，美好

的愿望卻無法帶來同樣美好的現實。

2“神木模式”問題及其分析

2.1產生的問題

神木醫(yī)改正式實施以來，由于“看病不花錢”，患者蜂擁而至，

定點醫(yī)院病床爆滿，住院需要排隊、找關系，醫(yī)院的病床也一直加到

了走廊上。甚至出現有些人小病大治，另一些重病患者卻因沒有床位

而住不進醫(yī)院。政策實施的 3 月下旬至 4 月上旬，住院病人達到高峰，

與同期相比增加了 30%。再看政府報銷的醫(yī)療賬單，3 月份（第一個

月）為 960 萬元，四月份（第二個月）為 1270 萬元，增加了超過

32%。

病床爆滿，醫(yī)療資源使用不合理，費用迅速增加，這些使神木全

民免費醫(yī)療政策引起了廣泛的爭議。在眾多的爭議聲中，當地政府表

明會將“全民免費醫(yī)療”這項惠民政策堅定不移地實施下去。新政尚

在實施中，還無法對其進行一個長期的評估，但是神木的免費醫(yī)療模

式所產生的問題，卻能引發(fā)我們的深入思考。

2.2原因分析

引起以上種種問題，既有當地百姓因醫(yī)療需求在以往得不到滿足

而在短時間內集中釋放的原因，也有因擔心這項政策無法持續(xù)而想趕

在其被取消前盡可能享受政策優(yōu)惠的原因。但可以看到在這些原因的

背后，更多的是由于政策設計的不合理所引發(fā)的道德風險，才產生了

這種現象。

公共衛(wèi)生服務，是由政府提供的公共產品，有其特殊性。對公共

產品提供方式的選擇和設計，會對公共產品需求方的行為產生巨大的

影響和作用。以下將從醫(yī)療服務公共產品的特性和免費醫(yī)療引發(fā)的道

德風險兩個方面對“神木模式”問題進行分析。

2.2.1免費醫(yī)療的公共產品特性分析

公共衛(wèi)生服務，屬于公共產品。但是在整個服務體系中，由于各

種服務的特點不盡相同，因此這是一個兼有純公共產品和準公共產品

的體系。由政府提供的醫(yī)療服務，是一種準公共產品，如公立醫(yī)院，

具有非競爭性和排他性。但是在神木模式中，由于免費醫(yī)療，其公共

產品的特性被改變了。

嚴格來說神木縣的免費醫(yī)療模式，只能算是一種有限度的免費。

因為其只對參保者實行門診醫(yī)療卡和住院報銷制，門診每人每年可享

受 100 元補貼，住院報銷也設定有起付線，起付線以下由患者自付，

起付線以上由縣財政買單；此外，在《醫(yī)保目錄》之外的藥品，患者

只能自己付錢。即使如此，但因其財政補貼數額（人均 400 元）遠遠

高于新醫(yī)改方案中到 2010 年人均 120 元的補貼標準，且報銷比例非

常高；所以在意義上更接近于全民免費。

新制度經濟學研究表明，對“免費”公共品的需求是無止境的。

而且醫(yī)療服務是幾乎每個人都需要的公共服務，在沒有約束的條件下，

對免費的公共產品——免費醫(yī)療的需求會無限增加。但神木縣的情況，

能夠提供醫(yī)療服務的定點醫(yī)院是有限的。因此在進入門檻低（個人只

需支付起付線以下金額），醫(yī)療資源又有限的條件下，神木的免費醫(yī)

療模式，

便具有了另一種公共產品——公共資源型產品非排他性和競爭性

的特點。可以預想免費醫(yī)療政策實施后，肯定會有大量的人涌入醫(yī)院，

事實也確實如此，這不免讓人想到“公地悲劇”。醫(yī)療過度，資源濫

用，當小病也要住醫(yī)院時，免費醫(yī)療就變成了那片誰都可以來放牧的

草地，“公地悲劇”自然不可避免。

政府為公眾提供醫(yī)療服務，在方式選擇和制度設計上，如果不考

慮醫(yī)療本身和民眾需求的特點，做出合理有效的約束，就有可能引發(fā)

道德風險。而且在醫(yī)院、患者和政府的三方關系中，利益可能會驅使

醫(yī)患合謀，產生更大的風險。

2.2.2免費醫(yī)療引發(fā)的道德風險

以一般經濟學的角度，道德風險可描述為：從事經濟活動的人在

自身利益最大化時做出的不利于他人的行為。道德風險的產生一般是

信息不對稱造成的。從醫(yī)療保險的角度，道德風險可定義為：購保人

在風險事故發(fā)生后為獲得更多的保費賠付，通過謊報或多報等手段人

為地制造保險事故。1這種道德風險發(fā)生一般在事后，稱為事后的信息

不對稱。同

樣地，在參加了醫(yī)保的神木職工和居民的身上，這種道德風險發(fā)

生的幾率會更高。

住院醫(yī)療實行敞口的起付線以上全免費制度，造成醫(yī)院病床全爆

滿的現象，實質上是參保者因這項政策刺激所產生的誘導性需求集中

釋放的表現。當投保人投保后，認為風險費用已轉嫁給了保險人（政

府），因此會增加對衛(wèi)生醫(yī)療服務的利用。小病非要住院看，治

好病了不出院，正是免費醫(yī)療的政策加劇了這種道德風險。

與此同時，醫(yī)療方即醫(yī)院，也存在著故意誘導醫(yī)療需求和索要過

高的藥價的可能性。甚至會制造“騙賠”現象，增加保方賠償的機會。

于是在“免費”的激勵下，醫(yī)生和患者都存在一種過度占用政府

財政享受醫(yī)療服務的傾向。在醫(yī)院、患者和政府的三方博弈中，醫(yī)患

合謀就有可能出現。醫(yī)者和患者，都有不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務費用的

利益驅動力。

2.3道德風險危害分析

在神木的免費醫(yī)療模式下，道德風險的危害是顯而易見的。主要

有：

一、醫(yī)療效率低下，資源浪費嚴重。龐大的求醫(yī)潮，床位爆滿；

有人得小病非得住院，重癥患者卻排不上隊，有部分人過度占用資源

受惠，另一些人因無法使用資源而受損。這種全民免費醫(yī)療造成了一

種新的不公平，帶來的也只能是一種低水平的醫(yī)療服務。

二、財政醫(yī)療開支巨大，易導致財力不支。“免費醫(yī)療”就像一

個排在人們面前的大蛋糕，人人都希望分一份，最終買單的是政府。

神木的政策實施后的一個月，住院人數與政府報銷醫(yī)療費用都增長了

30%，就算政府財政目前可以支撐這筆巨大的醫(yī)療開支，但是神木縣

經濟的發(fā)展依靠的是作為不可再生資源的煤炭，數十年后，又以什么

來保證醫(yī)療開支可以為繼？

三、不利于真正的民眾健康維護。由于“看病不花錢”，得病了

只管住院治療，當民眾認為健康的風險都轉移給了政府的時候，道德

風險的作用下，參加了免費醫(yī)療的人們就不會注意去維護自己的身體

健康。這一方面既對民眾健康造成危害，也加大了政府醫(yī)療開支劇增

的風險。

3風險規(guī)避與政策建議

1孫志平申俊龍《新型農村合作醫(yī)療的道德風險與逆向選擇問題》

神木免費醫(yī)療政策的推出是為了解決民眾“看病難、看病貴”的

問題，其初衷毫無疑問是好的，但是政策制定和實施中，沒有考慮到

公共醫(yī)療產品的特性，設計相關的配套制度和措施，以規(guī)避可能發(fā)生

的道德風險。要解決這些問題，可從以下幾方面入手改善。

3.1設定費用自付比例

對照世界上實施全民免費醫(yī)療的國家，其制度和過程都是比較復

雜的，不是簡單的免費。在神木模式中，可以通過設定一定費用自付

比例，以約束患者過度的就醫(yī)需求。即在患者需要出總費用的一定比

例，而不是只付起付線以下的費用。至于自付的比例可以參考病種而

定。如像印度模式中的，小病政府全部負擔；大病患者只需要負擔一

小部分。

3.2按人頭付費給定點醫(yī)院

確定有資質的定點醫(yī)院，讓參保者選擇首次就診的醫(yī)院，按醫(yī)院

一定時期內登記的首診人數的人頭費總額付費給醫(yī)院，患者醫(yī)療費用

由其中支出。費用包干，就對醫(yī)院形成了約束，防止醫(yī)院提供不好的

醫(yī)療服務和索取過高的價格。也有效地促進了各個定點醫(yī)院的競爭，

真正使服務質量提上去，醫(yī)療價格降下來。

3.3設立轉診制度

設立基層、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣城的三層醫(yī)院轉診制度，分流患者，合理分

配醫(yī)療資源。基層治不好的再轉向高一級的醫(yī)療機構，防止病人一下

都涌向縣城或市的大醫(yī)院，造成新的“看病難”。另外，利用信息化，

設置病人信息甄別系統(tǒng)，將急病、重病病人與小病輕病患者分開，優(yōu)

先治療急重病人。

結語

神木實施免費醫(yī)療政策，由政府提供醫(yī)療公共產品，是重新強化

政府在公共衛(wèi)生醫(yī)療領域的責任的表現。符合“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)

生服務”的醫(yī)改大方向，具有積極的意義。但是政策變成一項長久的

制度，其設計需要做得更全面細致，針對各種可能發(fā)生的問題，制定

出科學合理的制度。希望神木的免費醫(yī)療制度，能夠在不斷修正、完

善的過程中，真正地發(fā)揮出它的作用，造福百姓。

參考文獻

[1]孫志平申俊龍《新型農村合作醫(yī)療的道德風險與逆向選擇問題》

［J］．現代醫(yī)院管理2007 年 04 期