濟南鐵路局企業補充醫療保險存在的問題與對策

濟南鐵路局企業補充醫療保險存在的問

題與對策

濟南鐵路局企業補充醫療保險于2005年1月實行后，為職

工解決了一定的困難。但企業補充醫療保險的補貼范圍、列支項

目存在不完善和不規范的地方。為了規范管理，適應鐵路發展需

要，要完善企業補充醫療保險制度已成為亟待解決的問題。

1 基本情況介紹

1.1 濟南局自2005年啟動基本醫療保險的同時實行企業補

充醫療保險，以解決參保人員醫療費用負擔較重問題。濟南局自

2005年首次制定《濟南鐵路局企業補充醫療保險管理暫行辦法》，

至2007、2010年兩次修訂，各類人員的醫療費報銷程序不斷被

細化，目前執行的是2010年修訂后的《濟南鐵路局職工補充醫

療保險管理辦法》。

1.2 補充醫療保險辦法實施以來，經過多次待遇調整，使補

充醫療保險的支付水平穩步提高，職工醫療費用個人負擔水平不

斷降低。目前，一個醫療年度內，退休人員超過屬地大病（額）

醫療救助最高支付限額以上的醫療費用補助100%，惡性腫瘤等

重大疾病住院醫療費用報銷的比例在90%以上。

1.3 補充醫療保險實行全局統一政策，參保單位按照上年度

本單位工資總額的4%繳納補充醫療保險費，職工個人不繳費。

1.4 補充醫療保險與基本醫療保險緊密銜接，利用濟南鐵路

局補充醫療保險管理系統，部分參保職工（在原濟南鐵路醫院住

院職工）的醫療費用實現了同步一次性結算。利用社保系統還實

現了全局各級醫保管理人員互通共享，簡化了報銷手續，規范了

報銷過程。

2 新形勢下企業補充醫療保險制度存在的問題

2.1 企業補充醫療保險缺乏合理有效的風險控制手段

基金的管理、支付還存在運作風險。現有的補充醫保制度中

對特殊人群的個別條款，由于沒有經過準確的測算，醫療費用的

報銷起點、報銷比例以及報銷封頂線的制定缺乏科學性，致使補

充醫保基金的運轉缺乏良好的制度基礎。醫療機構普遍存在以藥

養醫、利用自身信息優勢，開“大處方”，“小病大醫”誘導消費的現

象，醫患之間存在典型的“信息不對稱”導致非理性決策和“道德風

險”。加上企業醫保管理部門無法介入醫療服務的全過程，無法對

醫療服務的合理性進行認定，控制醫療費用支出的能力薄弱，這

些不僅造成醫療資源的浪費，醫療費用大幅度上漲，也使得醫保

基金控制乏力，導致企業成本逐年攀升。

2.2 對參保人員在住院期間，產生的全自費費用沒有補貼政

策

基本醫療保險只保障參保人的基本醫療需求，三大目錄外的

藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數人過度治療的現象，

但是在治療過程中有些藥和治療必須的，不得不用。如患非霍金

氏淋巴瘤的職工，化療時就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治

療，此藥價格昂貴，化療一次的費用需要2萬多元。由于此藥屬

于自費范疇，基本醫保不予報銷，企業補充也不能給予補助，職

工的負擔很重。

2.3 與工會“三不讓”中的互助醫療補助資源不能形成共濟機

制

工會“三不讓”中互助醫療的住院補貼政策雖然比企業補充

醫療保險補助力度大，對職工住院支付的高昂醫藥費能起到真正

的補助作用，但對患特重疾病的職工產生的大病最高支付限額以

上的費用，企業補充醫療保險和“三不讓”都沒有補助政策，兩家

政策沒有起到互補作用。

2.4 企業補充醫療保險制度存在重醫療福利，輕健康福利現

象

目前，企業的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有

利用健康體檢對職工進行健康教育和健康管理，使職工養成健康

的生活工作方式，降低疾病的發病率，提高職工的身體素質。

3 完善鐵路企業補充醫療保險制度的對策建議

3.1 加強基金風險控制

首先，要在制度上把控，科學分析與準確預測，制定的政策

要科學合理，對基金備付能力設置上限、預警線、下限、風險極

限。其次，要加強基金風險的內、外部控制。在基金風險的內部

控制上，要重點建立有效制約的運行管理機制，按照待遇審核權

限，優化流程，嚴格執行初、復審制度，實行大額費用集體審核

制度。密切關注重點范圍、重點群體、重點項目的醫療費用發生

情況，規范操作流程，嚴格控制不合理醫療費用的產生，遏制醫

療費用過快增長勢頭。對違規騙保的要給予必要的處罰，防止冒

用、盜用、濫用等。在基金風險的外部控制上，完善公開透明的

監督機制，、審計、監察等部門要定期對基金的使用情況進行專

項審計和檢查。

3.2 目錄外費用適度保障

由于參保人員負擔較重的主要是自費藥品和材料費用，因此

企業補充醫療的補助不應僅限定在基本醫療范圍以內，建議在資

金許可的情況下對治療必須的自費和材料納入企業補充醫療保

險的補助范圍，真正解決職工實際個人負擔較重的問題。

3.3 合理控制保障水平

企業補充醫療保險在完善政策時不僅要考慮降低職工個人

負擔過重的問題，同時也要考慮補助要起到合理分擔的作用。根

據多層次保障后住院實際負擔、目錄外費用負擔、個人賬戶支付

情況以及個人收入情況（即個人繳費基數）計算綜合負擔水平，

年終根據綜合負擔情況設置補助起付標準，低于該標準的不予補

助，防止補助水平過高導致醫療費用不合理增長，之后再按累進

式階梯補助方法設置補助比例，綜合負擔越重補助比例越高，以

集中資金減輕重病職工負擔。各類保障基金累計不宜超過總醫療

費用的80%，即個人實際負擔宜在20%，否則將削弱個人分擔機

制對控制醫療費用不合理增長的作用。

3.4 整合資源，提高共濟能力

建議將工會“三不讓”互助醫療的住院補貼項目與企業補充

醫療保險資源進行整合，提高企業補充醫療保險基金的補貼力度。

工會“三不讓”中的互助醫療基金應主要針對特困職工和患重大

疾病職工的醫療救助，而不要用于泛泛的住院補貼，把住院補貼

歸口企業補充醫療保險管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作

用，又可起到節約資源，提高共濟能力的作用。

3.5 發展體檢與預防保健項目

企業補充醫療保險作為一種特殊形式的企業福利，不僅僅是

醫療費用的承擔者，更重要的是要成為職工良好的健康消費生活、

工作方式的引導者。要轉變福利管理形式，樹立健康管理、預防

為先的理念，將管理的重心轉移至健康管理上來。通過建立一種

良好的企業醫療健康，提供現金保健計劃等健康管理工具，為職

工提供醫療幫助等預防為主的健康福利，引導職工選擇健康的生

活方式，改變不健康行為，幫助職工規避發生慢性病的可能性，

減少疾病的發生率，提高職工健康水平，降低職工醫療費用發生

率，從而控制醫療成本，實現企業和職工的雙贏。

總之，企業補充醫療保險的實施是一項復雜而艱巨的工程，

既要盡量照顧絕大多數參保人員的就醫利益，又要保證資金運行，

既要切實解決重特大病人員的生存需要，又要發揮好社會網、穩

定器的作用，因此，不斷完善企業補充醫保政策是確保職工隊伍

穩定，促進鐵路和諧發展的需要。