醫院科室醫療質量自查記錄匯編8篇

科室醫療質量自查記錄

根據上級相關文件精神和規定，我院立即進行醫療質量大檢

查并作出如下總結：

一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量

和醫療安全。

2、嚴格執行醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細

的查房記錄：病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執業醫師管理制度。

4、嚴格執行醫生值班制度，

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、

危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、驗單結果的分析和處

理、特殊檢查結果、知情同意的溝通（特別是將要進行手術或者

有創檢查患者）、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。

并跟值班醫師進行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班

特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫師在接班后必

須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常結果進行處理和

復查。

7、落實會診制度的執行。

8、科室設立專門的病歷質控檢查負責醫師，隨機抽查病歷

并做好質量控制工作，及時修改錯漏地方。

9、針對查房的各項回饋信息，并提出的意見，發現的問題，

及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。

10、每月由科主任牽頭，進行業務學習，更新診治方面的新

知識和新進展。

11、對科進行不定期、不提前通知的質量檢查，發現問題，

限期整改、幫助落實

12、設立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診

療的同時，提高各科的整體學術水平并同時對醫師進行培訓和提

高他們的臨床業務能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解

1、溝通是非常重要的環節

（1）做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的

病情，危重患者要醫師詳細交代病情，必要時簽署病（危）重通

知書。要讓患者和家屬了解醫師和護士的名字，并知道病情溝通

的時間。

（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；

特別是診斷和治療出現重大更變化時，更要及時溝通。對于白天

不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓

患者家屬跟值班醫師了解病情。

（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的

時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，

需要復查的檢查項目等。

（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和

副作用，隨診的時間等。

（5）醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢

查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在

醫療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于有關治療，必須由經

治人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、

適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或

者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化

大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解

釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人

員，并做好交接班工作。

4、合理調配科室加床，在提高醫療質量和保證醫療安全的

前提下，對科室的可持續發展必須有明確的目標和方向。

科室醫療質量自查記錄 篇2

為加強我們門診部安全管理，防范各類醫療事故的發生，為

了保障人民群眾生命財產安全，我門診按照“醫療質量管理年”

活動方案的要求，對我門診醫療安全工作進行認真自查，現將自

查情況匯報如下：

一、高度重視，加強領導

中心領導班子極為重視，及時召開動員大會，開展醫療安全

教育培訓，增強全體醫務人員安全意識。同時成立了以曹全德主

任為組長的領導小組，各相關科室負責人為成員的領導小組，分

工明確，認真逐項進行檢查，確保檢查不走過場。

二、完善制度，強化落實

為使自查工作落到實處，中心采取以下措施：

一是認真貫徹衛生法律法規，建立健全各項規章制度，將醫

療管理、醫療安全、醫療規范等核心制度進行強化培訓，確保各

項制度落實到位；

二是建立醫療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時處

理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉

的，未按照規定及時上報的要追究科室負責人的責任；

三是落實醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級

抓一級，從下到上，一級保一級”的｀原則，層層落實，具體到

人。

三、全面檢查，消除隱患

中心檢查小組對重點科室、重點環節的醫療安全開展大檢查，

查找漏洞及時補救，防患于未然。

一是檢查臨床科室。臨床科室專業隊伍穩定，急救設備氧氣

瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個氧氣袋，一個放

在注射室，另一個放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的

地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在

注射室和接種室。

二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規范，

能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務，中藥確保不生蟲、

霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規進藥渠道，另外易

過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停使用，部分藥品已退回；

三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防

和控制醫院感染的要求；

四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規定實施護

理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、

操作規程等，并保證實施；

五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領導小組，

經常對有關人員進行培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院

內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人

對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科

室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、

規范；

六是強化提高服務質量。按照衛生行政部門的有關規定、標

準加強醫療質量管理，實施醫療質量保障方案；定期檢查、考核

各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確

保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

通過此次專項檢查行動，中心對查出的問題立即進行整改，

并采取相關措施加以規范。此舉不但進一步增強了全體醫護人員

的醫療安全意識，規范了醫療行為，同時也改進了醫療安全管理，

提高了醫療服務質量，實現了為人民群眾提供安全、有效、方便、

價廉的醫療衛生服務的目標。

科室醫療質量自查記錄 篇3

根據20xx年12月鄭州市下發的《鄭州市一級醫院“三好一

滿意”活動考核評價細則》的要求，結合我院工作實際，醫務科

積極開展了自查自糾，重點查找在醫療質量、醫療服務等方面存

在問題，并認真分析原因，加強整改，促進提高。 現將自查情

況匯報如下：

一、認真落實各項醫療核心制度，開展醫療質量管理與控制

工作，保證醫療服務的安全性和有效性。醫務科深入科室，現場

提問首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、

會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實情況。

二、為了達到醫療質量安全管理與持續性改進，我院成立的

“醫療質量管理委員會”，委員會制定醫療質量管理與控制方案，

醫務科每周下科室抽查運行病歷，病案室每月查看歸檔病歷，進

行病歷內涵的查看，查看會診到達時間及會診內容的填寫等，對

查出的問題，醫務科及時與科室主任及相關人員進行溝通，每月

下發“督導反饋”，要求及時整改。督促各科室嚴格落實《病歷

書寫基本規范》和《手術安全核對制度》等，規范病歷書寫和手

術安全核對工作，保障醫療質量和醫療安全。

為促進醫療質量進一步提高，保障醫療安全，提高醫務人員

專業素質，醫務科每月進行一次以上院內培訓，每季度進行一次

三基等業務考試，鞏固和提高了醫務人員的理論知識。

三、落實患者安全目標，妥善處理醫療安全不良事件，醫務

科統一收集、核查醫療安全事件，制定了防范預案和處理程序，

對全體員工進行了培訓和教育。建立和完善特殊情況下醫務人員

之間的有效溝通，制定了“危急值”報告制度和處置流程，制定

了手術患者術前制度，制定了手術安全核查與風險評估制度等。

四、加強重點科室的管理。現場對急診科所有人員進行心肺

復蘇考試，對綠色通道執行情況及急會診落實情況進行模擬訓練

等。

五、自查中存在問題：

1、個別人員對核心制度掌握不到位；

2、醫技科室搶救設備、藥品準備不充分；

3、個別科室會議意見過于簡單，字跡潦草，有缺簽名現象；

4、我院未實施臨床路徑。

科室醫療質量自查記錄 篇4

在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有

關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據元人社發（XX)79

號文件要求，認真自查，現將自查情況匯報如下：

一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

接到通知要求后，我院立即成立以xxx為組長，醫務科、醫

保科工作人員為組員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，

積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部

分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必

然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。

我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管

理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保

培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者

的醫療及費用情況。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

幾年來，在區人勞局和社保局的正確領導及指導下，建立健

全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫

療保險工作制度。設置"基本醫療保險政策宣傳欄"和"投訴箱"；

編印基本醫療保險宣傳資料；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥

善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方

便參保患者就醫購藥；設立醫保患者交費、結算等專用窗口。簡

化流程，提供便捷、優質的醫療服務。

參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒

名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出

入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、

合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經

辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查

閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，

無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習，使

每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、

執行者，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診

醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、

死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、

手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。

二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和

持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體

系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，

把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前

移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱

患。

規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫

師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、醫

學專用處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組

三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執

行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高

醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習

和培養，增強自身的溝通技巧。

四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個

重要環節來抓。

對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。

同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了

有效監控，醫療質量有了顯著顯著提高。五是強化安全意識，醫

患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，增強質量責任意

識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式

加強與病人的交流，耐心細致地向病人交代或解釋病情。慎于術

前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就醫。

通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等

候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服

務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及

時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和

首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、

硬、頂、推現象。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病

人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算

為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規

定得到全面落實。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用

藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用

藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有

效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品

目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，"乙類"藥品以及需自負部分

費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，

并填寫了"自費知情同意書"，經患者或其家屬同意簽字后附在住

院病歷上，嚴格執行"五率"標準，自費藥品占總藥品費的10%以

下；平均個人負擔部分不超過發生醫療費用額的30%。

五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制

度，讓參保人明明白白消費。

六、系統的維護及管理

醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信

息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據社保局的要求由計算

機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機

專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而

導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結

算。

我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為

病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，

醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高

效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊

揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。

科室醫療質量自查記錄 篇5

為規范我院醫療保險服務行為，根據醫保中心關于對基本理

療保險定點醫療機構進行專項監督檢查。我院對2017年度的退

休公務員住院病歷、本院職工住院病歷和參保人住院管理情況進

行了自查。此次工作由院長帶頭，現將自查情況匯報如下：

一、加強領導，完善醫保管理責任體系

我院成立以院長為組長的自查小組，對照評價指標，認真查

找不足，并積極整改。我院一直以來高度重視醫療保險工作，在

日常工作中，嚴格遵守國家、省市的有關醫保法律、法規，認真

執行醫保相關政策。定期對醫師進行醫保培訓，定期檢查醫保工

作，研讀醫保文件，分析參保患者的醫療和費用情況。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

建立健全的各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、

醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。參保職

工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名頂替就診和冒名住院

現象，禁止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征，嚴禁出現“小

病大養、掛床”等違規行為，患者出院帶藥不能超量。住院貫徹

因病施治原則，做到合理檢查、合理醫療、合理用藥，無偽造、

更改病歷現象。嚴禁超劑量、超種類、超范圍用藥，嚴格執行查

對制度，堅決不作虛假證明，積極配合醫保處對診療過程及醫療

費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關資料。嚴

格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標

準。

三、加強監管，保障醫療服務質量安全

抓好制度落實，嚴格操作規程。我們繼續強化落實醫療核心

制度和診療護理操作規程的落實，重點抓了首診負責制、三級醫

師查房制、病歷書寫及處方審評制度，保證醫療安全。注重醫療

質量的提高和持續改進。逐步建立健全了醫療質量管理體系，實

行全程質量控制，實施檢查、抽查考評制度，使我院醫療工作做

到了正規、有序到位。醫務人員熟記核心醫療制度，并在實際的

臨床醫療工作中嚴格執行。把醫療文書當作控制醫療質量和防范

醫療糾紛的一個重要環節。

四、加強住院管理，規范住院程序及收費標準

我院能做到醫保病人住院及時上報，同時按規定的時間、種

類、數量報送結算報表。參保人員各項醫療費用真實、準確，費

用明細與病歷、遺囑相符。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，

合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范

臨床用藥，經治醫師根據臨床需要和醫保規定，自覺使用安全有

效，價格合理的藥品。我院嚴格執行相關單位制定的收費標準，

公開藥品價格、檢查收費標準，及時向患者提供費用清單。

此次專項自查，尚未發現掛床住院、虛假住院、冒名頂替住

院、降低入院標準、分解住院、過度醫療、不合理收費、重復用

藥、未按階梯和限制原則用藥等違規行為。同時發現一些病歷書

寫方面的不足，如三級醫師查房不及時，病歷書寫不工整等，并

加以整改。在今后的工作中我們將貫徹始終，學習各項規章制度，

切實執行并完成，使醫保工作真正成為參保人員的可靠保障。

XX衛生院

XX年XX月XX日

科室醫療質量自查記錄 篇6

我院根據涉縣人民政府辦公室下發關于醫療質量安全隱患

排查活動月的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據要求

對醫院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展

以來，現將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下

一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧

（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人

我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善

了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標

準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，

檢查結果以質量分的形式與衛生院績效考核方案掛鉤，有效地促

進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意

識不斷提高

我們通過開會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各有

關人員簽訂安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和

考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查結束后，院領

導認真研究分析檢查中發現的問題，找出核心問題和整改措施，

然后進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。

（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意

外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制

（四）護理管理方面

能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護

理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執

業。每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護

理查房等。按計劃認真執行完成。樹立人性化服務理念，確保將

患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回

訪，設計了規范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了

健康教育內容。

（五）衛生院感染管理

根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了衛生院

感染控制小組。我院根據實際情況和任務要求，每年制定衛生院

感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開衛生院

感染管理會議，總結近期衛生院感染管理工作情況，解決日常工

作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。加強

控制和消毒隔離意識。認真開展了衛生院感染控制與消毒隔離監

測工作，降低了衛生院感染率，從未發生院感暴發流行現象。加

強了一次性使用用品的管理。嚴格執行“一次性使用無菌醫療用

品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、

儲存和發放，“三證”齊全。按需領取，做到先領先用，有效期

內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用

和回流市場。

二、存在問題

（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病

例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付

的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅

限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；

外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在的問題

病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內

容分析少，有的像記流水賬。

（四）我院存在的安全隱患

主要是配電房設備老化，原來的配電箱是木頭箱，在今年8

月份失火一次，因及時發現，未造成嚴重后果。

三、整改措施

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質

量意識

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學

習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主

動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就很難保證質量目標的

實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫

學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質

量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質

量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動

的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強

質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關

法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進

行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要

認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》《醫院常用法律法規選

編》《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律

法規、核心制度、人員職責，201*年5月份組織一次全員法規、

制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人

員的質量管理基本知識的學習，增強醫務人員的質量意識、安全

意識與防范意識。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實

1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對

于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，

對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，

給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考

核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。有關負責人要重視三

基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行

一次考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。

3、加強病案質量的管理。

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，

保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強衛生院感染的監控。

要進一步在衛生院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境

衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行衛生院各項感染管理制度，

要將工作做細，不能應付。要進一步加大衛生院感染知識的培訓

和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到衛生院感染控制的重要

性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮衛生院感

染控制小組的職責，配合院感小組積極開展工作，杜絕院感事件

的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精

神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防

用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站

設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，

保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務

水平

1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，

對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：“醫家首在立品”，

醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為

人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不躁的工作作風，立志做

一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師

嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”

“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，

不謀私利。

2、制定獎懲措施，保證醫務人員在衛生院執業時要有好的

服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要

時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不

允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不

負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發

生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，

始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患

者。

（四）滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少糾紛發生，

營造和諧就診環境

患者在衛生院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被

尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴

望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種

種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首

先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主

動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好

的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，

家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型

的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護

人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。

所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及

家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常

交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤

解甚至引起醫療糾紛。

（五）我院已經申請上級領導更換配電設備及部分老化線路

科室醫療質量自查記錄 篇7

為加強我院醫療質量管理，保障醫療安全，結合縣衛計局對

我院醫療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院

的醫療質量管理工作展開自查，現就存在問題及下一步整改措施

陳述如下：

一、存在問題

1、對新的醫療質量檢查標準理解欠缺

全院在醫療質量管理中未完全使用質量管理工具，PDCA 在

醫療質量管理中的運用率不高，對統計分析無柱狀圖、魚刺圖等，

不能充分體現數據變化。

2、消防工作有待進一步加強

消防安全監督管理部門監管不到位，部分干粉滅火器未定期

檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步

提高。

3、醫療質量管理有待于進一步強化

（1）核心制度及病歷書寫規范執行力度有待加強，部分人

員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。

（2）手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠

缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。

（3）醫務科、護理部等對相關科室的監管痕跡不足。

（4）對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，

相關人員急救技能較差。

（5）未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識

不足。對從事高風險項目的從業人員未進行授權。

4、醫院感染管理工作仍需加強

（1）手衛生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步

洗手法掌握不牢，手衛生宣傳圖少。

（2）院感檢測計劃無針對性，對重點環節、重點部門的風

險評估不完善。

（3）實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有

職業暴露風險，對職業暴露隨訪認識不到位。

5、臨床藥師管理仍需要進一步加強

（1）毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規范，未

按規定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施

欠缺。

（2）抗生素使用不合理現象比較明顯，無抗生素分級使用

目錄；無醫生培訓、考核記錄，無醫生抗菌藥分級使用授權，圍

手術期預防，使用抗菌藥不符合規定；抗菌藥物使用比例超標。

（3）有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合

理用藥點評能力較低。

6、輔助檢查及實驗室檢查

（1）實驗室檢查項目不能完全滿足危急情況下的診斷所需。

（2）實驗室內質量控制項目不全

（3）做有創檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答

案認可。

二、整改措施

1、建立健全規章制度，加強醫院管理

健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。

難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善

管理制度，加強醫院規范化管理。

2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實

（1）加大衛生監督檢查力度，切實改善患者就醫環境。

（2）醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，

這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不

能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要

通過經濟處罰，給予懲戒。

（3）要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅

考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查。

科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重

要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水

平至關重要。

（4）加強病案質量的管理

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，

保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

（5）進一步加強醫院感染的監控 要進一步在醫院感染病例

監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴

格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進

一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要

認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個

人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積

極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

3、進一步加強抗菌藥物的使用管理

（1）根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》

通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術

期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫生

設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。

（2）嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，

藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。

（3）強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫

院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條

例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫療材料等質

量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監

測工作，并按時上報。規范藥房建設，及時清查并上報近效期藥

品。

4、滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發

生，營造和諧就診環境

醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主

動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好

的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，

家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型

的醫患關系。

科室醫療質量自查記錄 篇8

xx市衛生計生委醫政科：

根據《龍巖市衛生計生委轉發國家衛生計生委辦公廳進一步

加強醫療安全管理和風險防范工作的通知》文件，我院根據《福

建省2017年加強醫療安全管理專項整治活動方案》開展自查工

作，現將自查情況報告如下：

一、醫療安全與風險管理體系組織建設

為更好的開展醫療安全管理和風險防范工作，建立健全組織

架構。醫院成立了醫療質量管理委員會（汀中醫〔20xx〕34號）。

院長作為醫療安全管理工作的第一責任人，任醫療質量管理委員

會主任。落實了主體責任，也加強了組織領導。

接下來工作重點是制定并嚴格落實各級人員崗位職責。

二、醫療質量安全核心制度落實

為迎接二甲評審工作，醫院按照《醫療質量管理辦法》等相

關文件要求，細化了醫療質量安全核心制度，并匯編成冊。印制

了《汀州中醫院核心制度》（內容包含20項）、《工作制度與

崗位職責》《衛生法規及文件匯編》《汀州中醫院員工教育手冊》

叢書，并及時下發到科室及個人。醫院醫務人員認真貫徹執行各

項規范、指南、操作規程等。醫院規模、人員、設施符合標準，

醫療服務行為規范。

下一步工作重心是建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、

記錄和報告相關制度。建立健全醫療安全評價和監管體系，完善

相關工作制度、應急預案和工作流程，充分運用信息化手段加強

日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位。

三、重點部門、重點環節、重點病種醫療安全風險監控和管

理

為迎接二甲評審工作，醫院各部門、相關環節，包括重點環

節、重點病種等的相關制度和規范是比較完善。

但對于醫院重點部門、重點環節、重點病種的醫療安全風險

監控和管理、節假日、周末等時段的醫療安全管理還是有待加強。

因此，這部分工作將是醫院日后的工作重心。

四、醫務人員醫療安全意識和風險防范意識教育培訓

醫院將通過院務會、科主任會、業務學習等，加大培訓宣傳

醫療安全意識和風險防范意識的力度，增強全院職工特別是醫務

人員醫療安全意識和風險防范意識，重點做好新入職醫務人員、

實習進行人員、返聘人員等安全教育和風險管理。強化“三基”

訓練、加強“三嚴”教育，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技

術水平。