韶關市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(2016)

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韶關市城鎮職工基本醫療保險實施辦法(2016)

【法規類別】保險綜合規定

【發文字號】韶關市人民政府令第129號

【發布部門】韶關市政府

【發布日期】2016.02.15

【實施日期】2016.03.01

【時效性】現行有效

【效力級別】地方規范性文件

韶關市人民政府令

（第129號）

《韶關市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》（韶府規審〔2016〕1號），已經2016年2月1日韶關市人民政府第十三屆88次常務會議通過，現予以發布，自2016年3月1日起施行，有效期五年。

市長 駱蔚峰

2016年2月15日

韶關市城鎮職工基本醫療保險實施辦法

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第一章 總 則

第一條 為了完善我市城鎮職工醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法 》和《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定 》等有關規定，結合我市實際，制定本實施辦法。

第二條 我市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱基本醫療保險）制度應當遵循：

（一）堅持廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續的原則。

（二）堅持籌資及保障水平與社會經濟發展水平相適應，堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

（三）堅持市級統籌、分級核算、風險共擔的原則。

（四）實行屬地管理的原則。

第三條 基本醫療保險實施范圍：

（一）城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業、依法成立的會計師事務所、律師事務所等合伙組織和基金會等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、領取失業金期間的失業人員。

（二）鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）可以參加基本醫療保險，由個人按照規定繳納

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基本醫療保險費。

第四條 離休人員、二等乙級以上革命傷殘等不參加基本醫療保險，醫療費用按原資金渠道解決。

第五條 縣級人民政府為本轄區內基本醫療保險工作的第一責任人，負責本轄區內基本醫療保險的宣傳發動和組織參保工作。

第六條 韶關市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人社局）負責對全市基本醫療保險工作實施行政監督和管理。主要職責：

（一）貫徹落實國家和省醫療保險的有關政策。

（二）制定全市基本醫療保險的具體管理辦法，并對醫療保險有關規定和制度提出調整意見。

（三）負責對全市醫療機構、零售藥店進行醫療保險定點資格審定的監督指導工作。

（四）監督、檢查定點醫療機構、定點零售藥店以及參保單位、參保人員執行醫療保險政策和規定的情況，并查處各種違反醫療保險規定的行為。

（五）對市社會保險服務管理局實施行政監督和管理。

第七條 韶關市社會保險服務管理局（以下簡稱市社保局）負責全市基本醫療保險業務經辦和管理工作。主要職責：

（一）負責參保單位、參保人員有關醫療保險業務的辦理、咨詢和指導。

（二）負責編制醫療保險基金的預決算，按規定上報醫保的財務、統計報表。

（三）負責與定點醫療機構、定點零售藥店進行醫療保險費用的審核結算和支付。

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（四）負責與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂醫療保險服務質量協議，并對其從業人員執行醫療保險政策和協議情況進行指導、監督檢查和處理。

（五）負責對轄區內各社會保險服務管理分局（以下簡稱社保分局）的業務工作進行檢查和指導。

第八條 各縣（市、區）人力資源和社會保障行政部門負責本轄區的基本醫療保險工作實施行政監督和管理。主要職責：

（一）宣傳、執行醫療保險政策、法規。

（二）會同當地社保分局對轄區內定點醫療機構、定點零售藥店進行資格認定和日常管理。

（三）協調各部門的工作關系。

第九條 地稅部門負責醫療保險費的征繳、追欠工作，并保證參保單位、參保人員的繳費登記信息資料準確、完整。

第十條 衛計部門負責加強對醫療機構的行政管理、衛生服務建設、規范診療行為，督促醫療機構為參保人員提供優質醫療服務。

發展改革、財政、食品藥品監管、審計、民政、公安等部門按照各自職責協同實施本辦法。

第二章 基金的籌集和管理

第十一條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，用人單位和個人繳納的基本

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醫療保險費，由社會保險機構分別建立基本醫療保險統籌基金和個人賬戶，統一進行管理，實行分開核算，互不擠占的運行方式。

第十二條 基本醫療保險基金及其利息免征稅、費。其利息計算方法為：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第十三條 基本醫療保險基金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?，收支兩條線，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。

第十四條 基本醫療保險統籌基金的組成：

（一）參保單位和參保人員繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶后的剩余部分。

（二）基本醫療保險統籌基金的銀行存款利息。

（三）滯納金。

（四）各級政府財政補貼。

（五）基本醫療保險統籌基金歷年結余。

（六）其他收入。

第十五條 基本醫療保險個人賬戶的組成：

（一）在職人員從個人繳費部分中劃75%記入本人個人賬戶。

（二）失業人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數，從統籌基金中按1.5%記入本人個人賬戶。

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（三）退休人員按上年度本市在崗職工月平均工資的1.5%，從統籌基金中劃入。

（四）中鐵四處、隧道三處和省屬破產煤礦等單位的參保人員，其個人賬戶從統籌基金中按下列標準劃入：在職人員以本人繳費工資為基數，35歲以下的劃入0.5％、36歲至45歲的劃入0.8％、46歲至退休前的劃入1.3％；退休人員按上年度本市在崗職工平均工資的3.5％劃入。

第十六條 基本醫療保險統籌基金的支付范圍：

（一）參保人在定點醫療機構住院時所發生的符合規定的醫療費用。

（二）門診特定項目范圍內發生的符合規定的醫療費用。

（三）普通門診統籌和特殊病種門診補貼的符合規定的醫療費用。

第十七條 下列醫療費用不納入基本醫療保險統籌基金金支付范圍：

（一）應當從工傷保險或生育保險基金中支付的。

（二）應當由第三人負擔的。

（三）應當由公共衛生負擔的。

（四）在境外就醫的。

（五）除急診、急救外，在非定點醫療機構就醫的。

（六）定點醫療機構或參保人員違反醫療保險有關政策和協議的。

（七）國家、省、市規定不予支付的其他情形。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險統籌基金先行支付。基本醫療保險統籌基金先行支付后，有權向第三人追償。

第十八條 基本醫療保險個人賬戶的支付范圍：

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（一）參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費、藥費。

（二）家庭成員看病購藥、疫苗接種、健康體檢、中醫“治未病”。

（三）其他符合國家、省、市規定的費用。

第十九條 基本醫療保險個人賬戶的管理：

（一）參保人員當月的個人賬戶金額于次月25日前劃入。

（二）基本醫療保險個人賬戶屬于個人所有，可以結轉使用，一般情況不得提取現金。

（三）參保人員異地調動工作單位的，其個人賬戶余額隨之轉到調入單位所在地的醫保部門，無法結轉的，個人賬戶余額一次性發給本人。

（四）出境定居者，個人賬戶余額一次性發給本人。

（五）辦理了長期異地居住的退休人員，每年第一季度將其個人賬戶余額劃入二代社保卡金融賬戶或存折。

（六）參保人員死亡的，個人賬戶資金可以繼承。無繼承人或者繼承人放棄繼承的個人賬戶資金轉入統籌基金。

（七）以靈活就業人員身份參保和按《廣東省人民政府轉發省勞動保障廳財政廳關于解決困難企業退休人員參加基本醫療保險有關問題實施意見的通知 》（粵府辦〔2007〕74號）、《關于進一步解決困難企業退休人員等醫療保障問題的通知 》（粵勞社發〔2009〕27號）解決醫保的困難企業退休人員不設置個人賬戶。

第二十條 市級風險調劑金在當年征收的基本醫療保險基金中籌集，籌資總額為當年基金收入的3%，用于調劑基金的支付風險。

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第二十一條 當年基本醫療保險基金收支平衡時，出現赤字的縣（市、區）政府按赤字5%的比例承擔，剩余的95%由市級風險調劑金承擔。

當年基本醫療保險統籌基金收不抵支時，由出現赤字的縣（市、區）政府按赤字比例共同承擔40%；剩余的60%由基本醫療保險基金歷年結余和風險調劑金承擔，仍不足以解決時，由市、縣兩級政府共同解決。

第三章 參保繳費

第二十二條 用人單位的職工由所在單位辦理參保手續；靈活就業人員和無單位管理的退休人員直接向戶籍所在地的地方稅務局申報參保繳費手續。

第二十三條 參保單位、個人應在每月25日前在地稅部門完成繳納當月的醫療保險費，次月（無欠費記錄的）享受醫療保險待遇。參保情況發生變動時，須在當月25日前到地稅部門辦理變動手續，因未

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