國家免費孕前優生健康檢查項目技術服務家庭檔案

2023年12月9日發(作者：個人稅起征點)

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國家免費孕前優生健康檢查項目技術服務家庭檔案

國家免費孕前優生健康檢查項目專用 編號：

國家免費孕前優生健康檢查項目技術服務 家 庭 檔 案 縣級服務機構：

省縣（市、區） 鄉級服務機構：

省 縣（市、區）鄉（鎮） 基礎信息 丈夫姓名 民族 出生年月年齡 文化程度 身份證號碼

職業 農民 2 工人 3

服務業 4 經商 5 家務 6 教師/公務員/職員 7 其他 戶口所在地屬

省 市（州）縣（市、區）鄉（鎮）村（居） 戶口性質農業戶口（ 含界定為農村居民者 ）2非農業戶口 妻子姓名 民族 出生年月年齡文化程度 身職業

份證號碼

農民 2 工人 3

服務業 4 經商 5 家務 6 教師/公務員/職員 7 其他 戶口所在地屬

省 市（州）縣（市、區）鄉（鎮）村（居） 戶口性質農業戶口（ 含界定為農村居民者 ） 2非農業戶口 妻子現住址省 市（州）縣（市、區）鄉（鎮）村（居） 郵編 結婚時間 聯系電話 填寫日期年月日 醫師簽名 國家人口和計劃生育委員會編制 免費孕前優生健康檢查 免費孕前優生健康檢查 知情同意書 為了您將來的寶寶更加健康、您的家庭更加幸福，政府為符合生育政策、計劃懷孕的農村夫婦免費提供一次孕前優生健康檢查。

1 / 16 孕前優生健康檢查建議在計劃受孕前 4-6 個月內進行，內容包括優生健康教育、病史詢問、體格檢查、臨床實驗室檢查、影像學檢查、風險評估、咨詢指導等服務，主要目的是查找可能導致出生缺陷等不良妊娠結局的風險因素，有助于夫婦了解雙方的健康狀況，得到較為全面的健康指導，使計劃懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態下受孕，積極預防出生缺陷的發生，幫助夫婦實現生育一個健康寶寶的美好愿望。

孕前優生健康檢查針對眾多孕前風險因素中較重要或較常見的因素進行檢查，各項檢查結果反映的是夫婦雙方現階段身體狀況。

由于懷孕、胎兒生長發育是一個復雜的生理過程，還會存在其他不確定因素，因此盡管此次檢查結果正常，或者發現風險因素采取相關預防措施后，仍有生育出生缺陷兒及發生其他不良妊娠結局（自然流產、死胎、死產等）的可能，懷孕后仍需定期接受孕期檢查和保健。

如果您愿意參加本次檢查，請在知情同意書上簽名。

您的個人信息將會得到嚴格保密。

對上述情況，本人完全理解。

經認真考慮，本人同意接受免費孕前優生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪服務。

夫婦簽名：

丈夫 日期 年月日 妻子 日期 年月日

服務人員簽名：

日期 年月日 國家免費孕前優生健康檢查項目專用 ---------------------------------------------------------------最新資料推薦------------------------------------------------------

孕前檢查表（妻子） 一般情況 疾病史 疾病史 是否患有或曾經患過以下疾病（可多選） □否 □貧血 □高血壓 □心臟病 □糖尿病 □癲癇 □甲狀腺疾病 □慢性腎炎 □腫瘤 □結核 □乙型肝炎 □淋病/梅毒/衣原體感染等 □精神心理疾患等 是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：

□無 □有,注明具體病名 是否有以下婦科疾病（可多選） 用藥史 目前是否服藥 □否 □是，藥物名稱 是否注射過疫苗（可多選）

□否 □風疹疫苗 □乙肝疫苗 □其他 現用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施 □從未采用 □宮內節育器 □皮下埋植劑 □口服避孕藥 □避孕套 □外用藥 □自然避孕 □其他 避孕措施持續使用時間：

月 目前終止避孕者原避孕措施停用時間年月 孕育史 初潮年齡歲 末次月經年月日 月經周期是否規律 □否 □是（經期天 周期天） 月經量 □多 □中 □少 痛 經

□無 □輕 □重 是否曾經懷孕 □無 □有：

懷孕次 活產次 （足月活產次，早產次） 是否有以下不良妊娠結局（可多選） □無 □死胎死產次 □自然流產次 □人工流產次 是否分娩過出生缺陷兒（如畸形兒、遺傳病、唐氏綜合征） □無 □是，病種詳細情況 現有子女數人 子女身體狀況 □健康 □疾病,注明具體病名 □否 □子宮附件炎癥 □不孕不育癥 □其他 國家免費孕前優生健康檢查項目專用 國家免費孕前優生健康檢查項目

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專用 孕前檢查表（妻子） 家族史 夫妻是否近親結婚 □無 □是，請注明何種血緣關系 祖父母/外祖父母、父母兩代家族內近親結婚史

□無 □是，請注明何種血緣關系 家族成員是否有人患以下疾病（可多選） □無 □地中海貧血 □白化病 □血友病 □G6PD 缺乏癥 □先天性心臟病 □唐氏綜合征 □糖尿病 □先天性智力低下 □聽力障礙（10 歲以內發生） □視力障礙（10 歲以內發生） □新生兒或嬰幼兒死亡 □其他出生缺陷 患者與本人關系 飲食營養、生活習慣、環境毒害物接觸 是否進食肉、蛋類 □否 □是 是否厭食蔬菜

□否 □是 是否有食用生肉嗜好□否 □是 是否吸煙□否

□是（每天支） 是否存在被動吸煙 □否 □偶爾 □經常（平均每天被動吸煙時間：

分鐘） 是否飲酒□否 □偶爾 □經常（每天 ml） 是否使用可卡因等毒麻藥品 □否 □是（請注明名稱） 是否口臭

□否 □是 是否牙齦出血 □否 □是 生活或工作環境中是否接觸以下因素（可多選） □否 □放射線 □高溫 □噪音 □有機溶劑（如新裝修、油漆）□密切接觸貓狗等家畜、寵物 □振動 □重金屬（鉛、汞等） □農藥 □其他 社會心理因素 是否感到生活/工作壓力 □無 □很少 □有一點 □比較大 □很大 與親友、同事的關系是否緊張 □無 □很少 □有一點

□比較大 □很大 是否感到經濟壓力 □無 □很少 □有一點 □比較大 □很大 是否做好懷孕準備

□否 □是 其 他（請描述） 詢問日期： ---------------------------------------------------------------最新資料推薦------------------------------------------------------

年月日醫師簽名：

體格檢查 身高cm體重Kg體重指數心率次/分血壓狀態 0 正常 1 異常（請描述）

精神智力 0 正常 1 異常（打）(□常識 □判斷 □記憶 □計算） 五官 0 正常 1 異常特殊體態 0 正常 1 異常

常 1 異常

特殊面容 0 正常 1 異常皮膚毛發 0 正心臟甲狀腺 0 正常 1 異常肺部 0 正常 1 異常

節律是否整齊 0 是 1 否心臟雜音 0 無 1 有 □肝、脾 0 未觸及 1 觸及四肢脊柱 0 正常 1 異常 其他（請描述） 檢查日期：

年月日 醫師簽名：

第二性征

檢查

陰毛 0 正常 1 異常乳房 0 正常 1 異常 婦科分外陰 0 未見異常 1 異常陰道 0 未見異常 1 異常

泌物 0 正常 1 異常宮頸 0 光滑 1 異常 子宮 □大小 0 正常 1 大 2 小 □活動 0 好 1 差 □包塊 0 無 1 有 □雙側附件 0 未見異常 1 異常 檢查日期：

年月日 醫師簽名：

臨床檢驗 臨床檢驗 （檢驗報告附后） 白帶檢查 □線索細胞

0 陰性 1 陽性 9 可疑 □念珠菌感染 0 陰性 1 陽性

9 可疑 □滴蟲感染 0 陰性 1 陽性 9 可疑 □清潔度

0Ⅰ 1Ⅱ 2Ⅲ 3Ⅳ □胺臭味實驗 0 陰性 1 陽性 □PH 值 0

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4.5 淋球菌篩查 0 陰性 1 陽性 9 可疑

沙眼衣原體篩查 0 陰性 1 陽性 9 可疑 血細胞分析

Hbg/LRBC1012 /L PLT10 9 /L WBC 109 /L N % E %

尿液常規檢查 0 未見異常 1 異常 血型

□ABO 1 A 型 2 B 型 3 AB 型 4 0 型 □Rh 0 陽性 1 陰性

血糖 mmol/L 乙肝血清學檢查 0 陰性 1

陽性 9 可疑 ----Ab

-Ab 肝腎功能檢測 谷丙轉氨酶（ALT）U/L 肌酐（Cr）umol/L

國家免費孕前優生健康檢查項目專用 孕前檢查表（妻子） 甲狀腺功能檢測 促甲狀腺激素（TSH）

性 1 陽性 9 可疑

疑

風疹病毒 IgG 0 陰梅毒螺旋體篩查 0 陰性 1 陽性 9 可陰性 1

弓形體

巨細胞病毒 IgG 0 陰性 1 陽性 9 可疑陽性 9 可疑

IgG 0 陰性 1 陽性 9 可疑

疑 其 他（請描述） 檢查日期：

年月日醫師簽名：

婦科 B 超檢查 （B 超圖像附后）

陰性 1 陽性 9 可婦科B超檢查 0=正常 1=異常 2=不能確定（選異常和不能確定請描述） 婦科 B 超檢查號 檢查日期：

年月日醫師簽名：

其他檢查 (各地自定檢查內容) 檢查日期：

年月日醫師簽名： ---------------------------------------------------------------最新資料推薦------------------------------------------------------

主要結果：

國家免費孕前優生健康檢查項目專用 孕前檢查表（妻子） 國家免費孕前優生健康檢查項目專用 婦科

B 超圖像粘貼處 臨床實驗室及特殊檢查檢驗報告粘貼處 國家免費孕前優生健康檢查項目專用 國家免費孕前優生 國家免費孕前優生健康檢查項目專用 孕前檢查表（丈夫）

一般情況 疾病史 是否患有或曾經患過以下疾病（可多選） □否 □貧血 □高血壓 □心臟病 □糖尿病 □癲癇 □甲狀腺疾病 □慢性腎炎 □腫瘤 □結核 □乙型肝炎 □淋病/梅毒/衣原體感染等 □精神心理疾患等 是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：

□無 □有,注明具體病名 是否有以下男科疾病（可多選） □否

□睪丸炎、附睪炎 □精索靜脈曲張 □不育癥 □腮腺炎 □其他 用藥史 目前是否服藥 □否 □是，藥物名稱 是否注射過疫苗（可多選）

□否 □乙肝疫苗 □其他 家族史 祖父母/外祖父母、父母兩代家族內近親結婚史 □無 □是，請注明何種血緣關系 家族成員是否有人患以下疾病（可多選） □無 □地中海貧血 □白化病 □血友病

□G6PD 缺乏癥 □先天性心臟病 □唐氏綜合征 □糖尿病 □先天性智力低下 □聽力障礙（10 歲以內發生） □視力障礙（10 歲以內發生） □新生兒或嬰幼兒死亡 □其他出生缺陷 患者與本人關系 飲食營養、生活習慣、環境毒害物接觸 是否進食肉、蛋類 □否

□是 是否厭食蔬菜 □否 □是 是否有食用生肉嗜好□

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否 □是 是否吸煙□否 □是（每天支） 是否存在被動吸煙

□否 □偶爾 □經常（平均每天被動吸煙時間：

分鐘） 是否飲酒□否 □偶爾 □經常（每天 ml） 國家免費孕前優生健康檢查項目專用 孕前檢查表（丈夫） 是否使用可卡因等毒麻藥品 □否 □是（請注明名稱） 生活或工作環境中是否接觸以下因素（可多選） □否 □放射線 □高溫 □噪音 □有機溶劑（如新裝修、油漆）□密切接觸貓狗等家畜、寵物 □振動 □重金屬（鉛、汞等） □農藥 □其他 社會心理因素 是否感到生活/工作壓力 □無 □很少 □有一點 □比較大 □很大 與親友、同事的關系是否緊張 □無 □很少 □有一點

□比較大 □很大 是否感到經濟壓力 □無 □很少 □有一點 □比較大 □很大 是否做好懷孕準備

□否 □是 其 他（請描述） 詢問日期：

年月日醫師簽名：

體格檢查 身高cm體重Kg體重指數心率次/分血壓精神狀態 0 正常 1 異常（請描述） 智力 0 正常 1 異常(□常識 □判斷 □記憶 □計算） 五官 0 正常 1 異常態 0 正常 1 異常

常 1 異常

特殊面容 0 正常 1 異常特殊體皮膚毛發 0 正心臟甲狀腺 0 正常 1 異常肺部 0 正常 1 異常

節律是否整齊 0 是 1 否觸及 1 觸及日期：

心臟雜音 0 無 1 有 □肝、脾 0 未四肢脊柱 0 正常 1 異常 其他（請描述） 檢查---------------------------------------------------------------最新資料推薦------------------------------------------------------

年月日 醫師簽名：

第二性征

科檢查

陰毛 0 正常 1 異常喉結 0 有 1 無 男陰莖 0 未見異常 1 異常包皮 0 正常 1 過長 2 包莖

睪丸 0 捫及 體積（ml）左右 1 左側未捫及 2 右側未捫及

附睪 0 正常 1 異常 輸精管 0 未見異常 1 異常 精索靜脈曲張 0 無 1 有（部位 程度） 檢查日期：

年月日 醫師簽名：

國家免費孕前優生健康檢查項目專用 孕前檢查表（丈夫） 臨床檢驗 （檢驗報告附后） 血型 ABO 1 A 型 2 B 型 3 AB 型

4 0 型

異常 1 異常

陽性 1 陰性 尿液常規檢查 0 未見梅毒螺旋體篩查 0 陰性 1 陽性 9 可疑 乙肝血---Ag 清學檢查 0 陰性 1 陽性 9 可疑

--Ab 肝腎功能檢測 谷丙轉氨酶（ALT）U/L

肌酐（Cr）umol/L 其他（請描述） 檢查日期：

年月日 醫師簽名：

其他檢查 其他檢查 (各地自定檢查內容) 檢查日期：

年月日醫師簽名：

主要結果：

國家免費孕前優生健康檢查項目專用 孕前檢查表（丈夫）

臨床實驗室及特殊檢查檢驗報告粘貼處 國家免費孕前優生健康檢

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查項目專用 國家免費孕前優生健康檢查項目專用 孕前優生健康檢查結果及評估建議 （三聯） 告 知 書 （第一聯:交受檢者本人）

妻子姓名 年齡 聯系電話 丈夫姓名 年齡 聯系電話 家庭住址省（區、市）縣(區)鄉(鎮)村(居委會在已接受的檢查項目中，暫未發現夫婦雙方存在對懷孕不利的風險因素。

建議定期接受健康教育與指導。

具體建議：

夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評估。

在已接受的檢查項目中，暫未發現存在對懷孕不利的風險因素。

建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優生健康檢查。

具體建議：

在已接受的檢查項目中，發現對懷孕不利的風險因素，建議進一步咨詢及查治。

具體發現及建議：

醫師簽名：

日期年月日 受檢人簽名：

妻子 日期年月日 丈夫 日期年月日 國家免費孕前優生健康檢查項目專用 孕前優生健康檢查結果及評估建議 （三聯） 告 知 書 （第二聯:縣級服務機構保存） 妻子姓名 年齡 聯系電話 丈夫姓名 年齡

聯系電話 家庭住址省（區、市）縣(區)鄉(鎮)村(居委會 在已接受的檢查項目中，暫未發現夫婦雙方存在對懷孕不利的風險因---------------------------------------------------------------最新資料推薦------------------------------------------------------

素。

建議定期接受健康教育與指導。

具體建議：

夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評估。

在已接受的檢查項目中，暫未發現存在對懷孕不利的風險因素。

建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優生健康檢查。

具體建議：

在已接受的檢查項目中，發現對懷孕不利的風險因素，建議進一步咨詢及查治。

具體發現及建議：

醫師簽名：

日期年月日 受檢人簽名：

妻子 日期年月日 丈夫 日期年月日 國家免費孕前優生健康檢查項目專用 孕前優生健康檢查結果及評估建議 （三聯） 告 知 書 （第三聯:鄉級服務機構保存） 妻子姓名 年齡 聯系電話 丈夫姓名 年齡

聯系電話 家庭住址省（區、市）縣(區)鄉(鎮)村(居委會在已接受的檢查項目中，暫未發現夫婦雙方存在對懷孕不利的風險因素。

建議定期接受健康教育與指導。

具體建議：

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夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評估。

在已接受的檢查項目中，暫未發現存在對懷孕不利的風險因素。

建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優生健康檢查。

具體建議：

在已接受的檢查項目中，發現對懷孕不利的風險因素，建議進一步咨詢及查治。

具體發現及建議：

醫師簽名：

日期年月日 受檢人簽名：

妻子 日期年月日 丈夫 日期年月日 編號：

早孕隨訪記錄表 (由縣級保存)

姓名 年齡（周歲） 聯系電話 家庭住址省（區、市）縣(市、區)鄉(鎮、街)村(居) 隨訪機構省（區、市）縣(市、區)

末次月經時間年月日

1 是

末次月經日期是否準確 0 否

服用葉酸及開始時間 0 未服用 1 停經前至少 3 個月 2

服用方法 0 未服用 1 規律是否進食肉、蛋類 0 否 1 是

丈夫有吸煙習慣，是否戒煙

婦女本人有吸煙習婦停經前 1-2 月 3 停經后

服用 2 不規律服用

是否厭食蔬菜 0 否 1 是

0 不吸煙 1 是 2 減少 3 不變 4 增加

慣，是否戒煙 0 不吸煙 1 是 2 減少 3 不變 4 增加

女本人有飲酒習慣，是否戒酒 0 不飲酒 1 是 2 減少 3 不變 ---------------------------------------------------------------最新資料推薦------------------------------------------------------

4 增加 停經后是否接觸下列有害因素 0 否 1 是（可多停經后選，打） □貓、狗 □農藥 □放射線□被動吸煙 □其他

是否有下列癥狀或疾病 0 否 1 是（可多選，打） □陰道流血

□發熱 38.5℃以上 □腹瀉 □腹痛 □流行性感冒 □病毒性肝炎 □其他 停經后是否用過藥物 0 否 1是（請注明藥物名稱） 確診早孕機構 1 本機構確診 2

轉錄其他機構確診結果（□縣級以上醫療保健機構 □縣級以上計劃生育服務機構 □鄉鎮衛生院 □鄉級計劃生育服務機構

□其他機構） 3 其他情況 尿妊娠試驗結果 0未做 1陽性 2陰性 3可疑 超檢查結果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能確定 4其他 如為不能確定或其他，請描述 對孕前優生健康檢查的評價 0非常滿意 1滿意 2一般 3差 4非常差 日期：

年月日 隨訪者簽名：

國家免費孕前優生健康檢查項目專用 編號：

妊娠結局記錄表 (由縣級保存)

姓名 年齡（周歲） 聯系電話 家庭住址省（區、市）縣(市、區)鄉(鎮、街)村(居) 隨訪機構省（區、市）縣(市、區本次妊娠結局（可多選，只選一項或兩項時從首格填寫，后格空著）：

1 正常活產 2 早產 3 低出生體重兒 4 出生缺陷兒（請填寫《出生缺陷兒登記表》） 5 自然流產 6 醫學性人工流產 7 治

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療性引產 8 異位妊娠 9 死胎死產 10 其他 妊娠結局為 1、2、3、4、7、9 的繼續填寫以下內容：

胎嬰兒性別 1 男 2 女 3 兩性畸形 4 不詳

是否為多胞胎 1 是 2 否 分娩日期年月日 分娩分娩機構 1 醫療機構

出生體重克

孕周周 分娩地點省（區、市）縣(市、區2 家中 3 其他 （請注明）

產 3 剖宮產 4 其他

分娩方式 1 陰道順產 2 陰道助嬰兒 42 天內存活狀況 0 非活產 1 存活 2 出生后 7 天內死亡 3 出生后 8-28 天內死亡 4 出生 28

天后死亡 如為多胞胎，請按此表再次填寫嬰兒情況。

日期：

年月日 隨訪者簽名：

國家免費孕前優生健康檢查項目專用 編號：

出生缺陷兒登記表 (由縣級保存)

1.患兒家庭情況 父親 姓名 年齡(歲) 民族 身份證號 母親

姓名 年齡(歲) 民族 身份證號 孕次 產次 □ 常住地 1.城鎮 2.鄉村 現住址 郵編 聯系電話 2．患兒基本情況 出生日期年月日 □ 性別 1 男 2 女 3 兩性畸形 4 不詳

出生孕周 (周) 出生體重(克) □ 胎兒數 1 單胎 2 雙胎（同卵、異卵）3 三胎以上（同卵、異卵） □ 轉歸 1 存活 2 死胎死產 3 生后 7 天內死亡 4 生后 8～27 天死亡 5 生后 28 天～42

天以內死亡 診斷依據 □ 臨床 □ B 超 □ 尸解 □ 甲胎蛋白 染色體 □ 其它 □ 畸形確診時間 1 產前 2 產后七天---------------------------------------------------------------最新資料推薦------------------------------------------------------

內 3 產后七天以上 3．出生缺陷診斷 01 無腦畸形

腦膨出

唇裂并腭裂

形（小耳、無耳除外）

鎖或狹窄（包括無肛）

左側馬蹄內翻足

右手多指

右

左腳多趾

先天性腦積水

小耳（包括無耳）

食道閉鎖或狹窄

尿道下裂

右側馬蹄內翻足

右腳多趾

腭裂

脊柱裂

唇裂

外耳其他畸直腸肛門閉膀胱外翻

左手多指

并指左 并指并趾左 并趾右

上肢右

臍膨出

肢體短縮（包括缺指（趾）、下肢左

腹裂

下肢右

聯體雙胎

其

裂手（足） 上肢左

18 先天性膈疝

22 唐氏綜合征（21-三體綜合征）

他 請寫明病名或詳細描述：

先天性心臟病

4．孕早期情況 患病情況 □ 發燒（＞38.5℃） □ 風疹 □ 巨細胞病毒 □ 肝炎（類型 ） □ 其他 服藥情況 □ 磺胺類（名稱：

） □ 抗生素（名稱：

） □ 避孕藥（名稱：

） □ 鎮靜藥（名稱：

） □ 其他 接觸農藥及其它有害因素 □ 農藥（名稱：

） □ 射線（類型：

） □ 酗酒（ 兩/日） □ 化學制劑（名稱：

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） □ 其他 5． □ 診斷級別 （1）省級醫院 （2）地市級醫院 （3）區縣級醫院 （4）其他 填表人填表單位 填表日期 年月日 國家免費孕前優生健康檢查項目專用

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