臨床基本技能——第一章 體格檢查

2023年12月13日發(作者：莫讓浮云遮望眼)

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公衛執業醫師實踐技能臨床基本技能——第一章體格檢查一般檢查主要包括體溫、脈搏、呼吸、血壓和淋巴結檢查，是醫師運用自己的感官和簡單的檢查工具，客觀的了解和評估被檢者身體狀況的一種檢查方法。一、體溫測量體溫測量包括腋測法、口測法和肛測法三種，其中腋測法最常考；在測量體溫前，應取得被檢者配合，并囑咐被檢者安靜休息30分鐘；同時確保檢查環境中無影響檢測體溫的冷熱物體。測量體溫時，首先檢查體溫計讀數應小于35℃；同時檢查被檢者腋窩有無汗液，若汗液較多，應擦干腋窩，以免影響測量結果；然后將體溫計水銀端置于被檢者腋窩頂部，囑被檢者上肢夾緊體溫計，10分鐘后讀數。注意事項：1.測量完畢后，應協助被檢者整理衣袖，再向考官報告體溫讀數。2.腋測法體溫正常值為36～37℃。被檢者體溫升高時，應注意向考官報告被檢者體溫的分度：37.3～38℃為低熱；38.1～39℃為中等度熱；高熱為39.1～41℃；超高熱為41℃以上。二、脈搏檢查檢查脈搏主要使用觸診法，常選擇橈動脈進行，其他備選動脈有肱動脈、股動脈及頸動脈等；具體檢查方法為：以示指、中指、環指的指腹，置于患者腕部橈動脈處，并以適當壓力觸診橈動脈搏動。注意事項：觸診時間至少30秒鐘，并計算被檢者脈率，同時感受脈搏的強度、節律以及有無異常變化等。檢測一側脈搏后，需同時檢測另一側橈動脈，以此做對比檢查。三、呼吸頻率檢查呼吸頻率檢查主要通過視診來進行，檢查前要告知被檢者取舒適體位，保持平靜呼吸，以便觀察。檢查時，要注意被檢者呼吸運動的頻率和節律；正常情況下成年男性和兒童以腹式呼吸為主；成年女性以胸式呼吸為主，呼吸頻率為12～20次/每分鐘，呼吸與脈搏比為1:4。注意事項：考試中，對于常見異常呼吸的類型，考生要有明確認識，特此總結如下：異常呼吸類型呼吸停止Biots呼吸（間停呼吸）特點呼吸運動消失表現為規則呼吸后，突然出現一段時間的呼吸停止，然后又開始呼吸，具有間斷停止的特點病因見于心臟停搏見于顱內壓增高、藥物引起呼吸抑制及大腦損害Cheyne-Stokes呼呼吸由淺變為深快，然后再由深快轉為見于藥物引起的呼吸抑制，心力衰竭吸（潮式呼吸）Kussmaul呼吸（庫氏曼呼吸）淺慢，隨之出現一段呼吸暫停后，又開以及腦皮質損傷（腦炎、腦膜炎、顱始上述周期變化呼吸深快內壓增高）見于代謝性酸中毒（如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等）（表格參考最新八版診斷學）四、血壓測量血壓的測量包括直接測量法和間接測量法，直接法僅用于危重患者，在動脈穿刺后直接測量動脈內壓力；而實際考試中以間接測量法為主。第1頁公衛執業醫師實踐技能測量前準備：測量前三十分鐘，被檢者需禁煙酒、咖啡、并排空膀胱，同時在安靜環境休息至少5分鐘。隨后協助被檢者采取仰臥位（或坐位），裸露上肢，伸直并輕度外展，若取坐位時，肘部、血壓計應與心臟同一水平。同時，確認血壓計水銀柱已歸為“0”點，然后打開水銀柱閥門，并將袖帶縛于上臂；使袖帶下緣在肘窩上2～3cm，氣囊（指袖帶內的氣囊）松緊度以容納一個手指為宜。然后在肘窩處，觸及肱動脈搏動后，再將聽診器體件置于肱動脈上，輕壓體件與皮膚緊密接觸，不可壓得過重，也不可將體檢塞與袖帶下。隨后關閉氣囊閥門，并擠壓氣囊，向袖帶內充氣間接測量操作規程：向袖帶內充氣后，隨著袖帶壓力逐漸增大，可聽到被檢者動脈搏動音，隨后又會逐漸消失；搏動音消失時應注意：需要再將水銀柱升高30mmHg后，才能緩慢放氣；放氣時，雙眼必須平視水銀柱，聽到動脈搏動第一次聲響的數值為收縮壓，聲音消失時的數值為舒張壓。最后將測得數值，向考官報告即可。注意事項：1.在測量前和測量結束后，都需要將袖帶內的氣體排盡，以免造成誤差。2.測量結束后，要注意將血壓計傾斜45°，然后再關閉水銀柱閥門，以便于水銀柱歸于零點。3.測量血壓時，搏動音突然變弱的壓力和聲音消失時的壓力相差超過10mmHg，則需要記錄三個壓力數值，即：收縮壓／變調時壓力／舒張壓。4.在放氣時，水銀柱下降速度不要太快，以免造成誤差。若為高血壓或兩側橈動脈搏動不一致者，應對比測量四肢血壓。5.血壓的正常值：上肢收縮壓為90～139mmHg，舒張壓為60～89mmHg.當收縮壓大于140mmHg和（或）舒張壓大于90mmHg時為高血壓。當收縮壓小于90mmHg和（或）舒張壓＜60mmHg時為低血壓，主要見于有效循環血量不足，心肌收縮力下降等。6.將測得的收縮壓減去舒張壓，所得到的數值即為脈壓；若脈壓值＞60mmHg，為脈壓增大，主要見于甲亢、主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉的患者；若脈壓值＜20mmHg，為脈壓減小，主要見于休克、主動脈狹窄、心衰、心包積液的患者。五、淋巴結檢查一般只檢查身體淺表部位淋巴結。觸診淋巴時應注意其大小、硬度、壓痛、粘連、竇道等。主要包括腋窩淋巴結、鎖骨上窩淋巴結、頜下淋巴結、頸部淋巴結、滑車上淋巴結、腹股溝淋巴結，其中腋窩淋巴結是常考點，應注意嚴格掌握。頭頸部淋巴結檢查方法頸部淋巴結檢查者雙手四指并攏，緊貼檢查部位，進行滑動觸診。依次檢查耳前→耳后→乳突區→枕骨下區→頜下→頸前三角→頸后三角→鎖骨上淋巴結。其中“頸前三角”是指：上界為下頜骨下緣，內側界為頸前正中線，外側界為胸鎖乳突肌前緣的區域頸后三角是指：鎖骨上緣，斜方肌前緣及胸鎖乳突肌后緣的區域。檢查時，僅做淺部觸診即可，主要感受淋巴結大小、數目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、以及有無紅腫、瘢痕、瘺管等。頜下淋巴結檢查方法檢查頜下淋巴結時：檢查者用右手扶被檢查者頭部，使頭傾向右前下方，用左手四指并攏觸摸右頜下淋巴結。使頭傾向左前下方，再用右手四指并攏觸摸左頜下淋巴結。鎖骨上窩淋巴結檢查方法，檢查鎖骨上窩淋巴結時：考生雙手四指并攏，由淺入深進行滑動觸診即可。第2頁公衛執業醫師實踐技能腋窩淋巴腋窩淋巴結解剖部位：腋窩一共有五組淋巴群，分別是：腋尖群：位于腋窩的頂部中央群：位于腋窩內側壁近肋骨處胸肌群：位于胸大肌下緣深部肩胛下群：位于腋窩后皺襞深部外側群：位于腋窩外側壁淋巴結檢查方法檢查左側時，考生左手握被檢查者左手，將前壁稍外展，右手三指（示、中、環指）并攏，稍彎曲，由淺入深，先后觸診被檢查者腋窩的：頂部（腋尖群）、內壁（中央群）、前壁（胸肌群）、后壁（肩胛下群）和外壁（外側群）；檢查右側時，換用左手進行觸診，檢查順序同上述。考試中的注意事項1.腋窩淋巴結一共五個組群，要求能夠完整敘述其名稱及解剖部位。2.檢查左側腋窩淋巴時，檢查者是用右手進行觸診；反之，檢查右側腋窩時，要用左手進行觸診，此處容易被忽視，需要格外注意。3.操作中需要牢記五組淋巴的檢查順序，簡要步驟總結如下：先后觸診：頂部→內壁→前壁→后壁→外壁。滑車上淋巴結檢查滑車上淋巴結：檢查左側時，檢查者以左手托被檢查者左前臂，在其肱二頭肌和肱三頭肌間溝觸診。檢查右側時方法相同，但要換用左手觸診。腹股溝淋巴結檢查腹股溝淋巴結：被檢查者平臥，下肢伸直，檢查者四指并攏分別觸摸其上群和下群。考官提問1.什么是三凹征？答：為吸氣性呼吸困難的表現，患者吸氣時呼吸肌收縮，造成肺內負壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙向內凹陷。2.成人上肢的血壓正常值示多少？低血壓和高血壓界限值是多少？答：成人上肢血壓正常值，收縮壓為90～139mmHg，舒張壓為60～89mmHg；若血壓低于90/60mmHg時為低血壓；若高于140/90mmHg時為高血壓。3.什么是高血壓危象？答：高血壓患者因各種誘因導致血壓急劇上升，影響重要臟器的血液供應而產生的危急狀態，并出現相應的臨床癥狀，如頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視物模糊等。4.肺癌、胃癌及乳腺癌最易轉移至何處淺表淋巴結？答：肺癌多向鎖骨上或腋窩淋巴結轉移，尤以右鎖骨上淋巴結轉移多見；胃癌多向左鎖骨上淋巴結轉移，乳腺癌多轉移至腋窩淋巴結。職業素質查體前能以和藹的態度告知被檢者檢查的目的，取得被檢者的配合。操作時注意無菌觀念，動作輕柔規范，體現愛傷意識，操作結束后告知患者相關注意事項。著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認真細致，表現出良好的職業素質。頭頸部檢查主要包括眼部、咽部、扁桃體、頸部血管、氣管以及甲狀腺檢查，其中的難點在于甲狀腺的觸診，需要反復練習。第一部分——眼部檢查一、眼球運動檢查第3頁公衛執業醫師實踐技能主要檢查：眼球運動神經及其支配的眼外肌群的功能。如上圖所示：眼球運動主要是由動眼神經（Ⅲ）、滑車神經（Ⅳ）、展神經（Ⅵ）支配；其中動眼神經支配：上瞼提肌、上直肌、內直肌、下直肌和下斜肌；滑車神經支配上斜肌；而展神經支配的是外直肌。若某一方向運動受限，提示相應眼外肌的功能障礙和（或）支配眼球運動的神經麻痹。二、眼球運動檢查方法被檢者取坐位，考生站在被檢者前方，伸出右手示指，置于被檢者眼前30～40cm處。囑被檢者頭部不要轉動，雙眼注視手指。依次將手指移向左側、左上方、左下方；然后，再移向右側、右上方、右下方；即手指運動軌跡呈“H”型，另外，在手指移動的過程中，要注意觀察被檢者眼球的運動情況。正常情況下，被檢者眼球能跟隨檢查者的手指運動。注意事項：眼球運動檢查方法，在以往的操作規程中，手指運動的軌跡是“米”字型，而最新的考試標準是呈“H”型，應注意調整。二、眼瞼檢查主要通過視診來觀察被檢查者眼瞼有無內翻、上眼瞼下垂以及閉合障礙；檢查時，先觀察眼瞼寬度，囑被檢者雙眼平視前方，然后觀察上、下眼瞼的位置；正常情況下上眼瞼常覆蓋角膜上緣，下眼瞼與角膜下緣水平。最后囑被檢者閉眼，觀察有無閉合障礙。三、結膜和鞏膜檢查檢查上方眼瞼結膜和鞏膜時，以示指和拇指輕輕向上翻轉眼瞼，即可暴露上眼瞼結膜和鞏膜觀察。檢查下方眼瞼結膜和鞏膜時，檢查者用拇指按壓被檢者下眼瞼，同時囑被檢者向上注視，即可暴露下眼瞼結膜和鞏膜。在暴露上、下眼瞼結膜及鞏膜后，檢查者應注意觀察有無黃染、充血、蒼白、出血、沙眼血管翳等異常表現。四、角膜和瞳孔檢查角膜和瞳孔的檢查，同樣是通過視診來觀察；1.檢查時應注意角膜的透明度，有無潰瘍、白斑、老年環和血管翳、云翳等。2.檢查瞳孔時，應先觀察瞳孔的大小、形狀以及對比兩側瞳孔是否等大等圓。然后檢查瞳孔的對光反射、集合反射。瞳孔正常情況下呈圓形，雙側等大，正常直徑為3～4mm；常見的異常情況見于：青光眼、眼內腫瘤時瞳孔可呈橢圓形，虹膜粘連時形狀可不規則。病理情況下瞳孔縮小見于：虹膜炎、有機磷中毒、藥物反應等。瞳孔擴大見于腦外傷，頸交感神經刺激及青光眼絕對期等。雙側瞳孔大小不等常提示顱內病變，如腦外傷、腦疝、腦腫瘤、梅毒等。3.瞳孔對光反射和集合反射①瞳孔對光反射包括直接對光反射和間接對光反射；做直接對光反射時，囑被檢者雙眼注視前方，檢查者持手電筒自側方照射被檢者瞳孔，觀察瞳孔變化，正常情況下雙側瞳孔縮小，移開光源后瞳孔會迅速恢復。做間接對光反射時，先以一手放在被檢者鼻梁處擋住光源，觀察雙眼變化情況；正常情況下，光線照射一側眼部時，對側瞳孔同時縮小，移開光源又能迅速恢復。②集合反射檢查時，囑被檢者注視1m外的指尖，然后將手指逐漸移動到被檢者的眼前，距離眼球約5～10cm，觀察被檢者兩眼球是否內聚，瞳孔是否縮小。注意事項當動眼神經損害時，睫狀肌和雙眼內直肌麻痹，會導致集合反射消失。而瞳孔對光反射出現遲鈍或消失，見于昏迷患者。第4頁公衛執業醫師實踐技能五、咽部及扁桃體檢查檢查咽部時，被檢者應取坐位；囑被檢者張口，發長音“啊”，與此同時持壓舌板在舌前2/3與后1/3交界處迅速下壓，使軟腭上抬，即可暴露軟腭、軟腭弓、懸雍垂、扁桃體及咽后壁等。觀察時應注意：咽部粘膜有無充血、紅腫、分泌物、扁桃體是否腫大，咽后壁是否有濾泡增生，懸雍垂是否居中等。發現扁桃體腫大時，應注意其分度，一般將扁桃體腫大分為三度Ⅰ度為：扁桃體腫大不超過咽腭弓Ⅱ度為：腫大后超過咽腭弓Ⅲ度腫大為：達到或超過咽后壁中線八、頸部血管檢查1.頸靜脈檢查檢查時，囑被檢者取坐位，頭部向側方偏移45°，然后觀察頸靜脈有無充盈或怒張。正常人直立或坐位時，頸靜脈不會顯露，平臥時可見輕度充盈。頸靜脈明顯充盈和怒張，主要見于縮窄性心包炎、心包積液、右心衰竭以及上腔靜脈阻塞綜合征等。2.頸動脈檢查先視診頸部有無動脈搏動，一般在靜息情況下，正常人的頸部動脈搏動不明顯，若觀察到有動脈搏動主要見于：主動脈瓣關閉不全，高血壓、甲亢以及嚴重貧血等。甲狀腺檢查甲狀腺位于環狀軟骨下方2～4氣管環前，由一個峽部和兩個側葉組成，呈H型；在吞咽時，甲狀腺可隨甲狀軟骨向上移動。一、甲狀腺觸診操作演示1.甲狀腺側葉——前面觸診被檢者取坐位，檢查者站立在被檢者面前，檢查時，一手拇指將被檢者甲狀軟骨推向對側，另一手示指、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，同時囑被檢者做吞咽動作，感受甲狀腺大小、形態、質地以及有無震顫，最后再以同樣方法檢查另一側甲狀腺。2.甲狀腺側葉——后面觸診檢查時，被檢者取坐位，檢查者站立于被檢者后面。一手示指、中指將被檢者甲狀軟骨推向對側，另一手拇指將胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指、中指在其前緣觸摸甲狀腺，同時囑被檢者做吞咽動作，最后以同樣方法檢查另一側甲狀腺即可。注意事項：1.在甲狀腺腫大時，應明確甲狀腺的分度：①視診不能見到腫大的甲狀腺，但在觸診時感受到甲狀腺增大，為I度腫大；②甲狀腺腫大，但未超過胸鎖乳突肌后緣者為Ⅱ度；③甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌后緣這為Ⅲ度。常見甲狀腺腫大的病因有Graves病、單純性甲狀腺腫、橋本病、腫瘤等。2.在實際考試中，無論考題要求用哪一種檢查方法，都要囑被檢者做吞咽動作，此步驟容易遺漏，應格外注意。3.甲狀腺I度腫大時，可用右手的拇指、示指和中指分別置于甲狀軟骨兩側，囑患者做吞咽動作進行觸診，或站于患者后面用雙手的示、中、環指置于甲狀軟骨兩側進行觸診。二、甲狀腺聽診聽診時，使用鐘形聽診器置于甲狀腺處，如聽到低調的連續性靜脈“嗡鳴”音，對甲狀腺功能亢進的診斷具有一定意義。另外，彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進者還可聽到收縮期動脈雜音。氣管檢查氣管檢查時，囑檢查者取坐位或平臥位，頭頸部居中。然后將一手示指、環指分別置于兩側胸鎖關節上，然后再將中指置于氣管上，根據中指與示指和環指第5頁公衛執業醫師實踐技能之間的間距大小，來觀察氣管是否居中。注意事項：檢查中若發現氣管偏向一側移位，可結合患者病史做出以下判斷：若氣管向健側移位：見于大量胸腔積液、氣胸、一側甲狀腺腫大的病例；若氣管向患側移位：見于肺不張、胸膜粘連以及慢性氣胸等。常見考官提問：1.瞳孔的直徑正常大小是多少？瞳孔縮小見于哪些疾病？答：正常人瞳孔直徑為3～4mm。瞳孔縮小見于有機磷農藥中毒、虹膜炎、嗎啡等藥物反應。2.哪些顱神經損害可以導致瞳孔對光反射異常？答：視神經、動眼神經損害可以導致瞳孔對光反射異常。胸部檢查是整個體格檢查中是核心的部分，具有考點多，操作難的特點；主要包括胸廓、肺臟、乳房和心臟的檢查。檢查時應在溫暖、光線充足的環境中進行，在盡可能暴露檢查部位的同時，應注意保護被檢者隱私；檢查中可采取坐位或臥位，按視、觸、叩、聽的順序進行。第一部分——胸部視診胸部視診時，首選需要掌握胸部的體表標志，以此來判斷被檢者胸部發育情況；同時，體表標志是定位胸部各個臟器的重要參照物，因此掌握下述體表標記是學好胸部檢查的核心基礎。1.骨性標志前胸部骨性標志包括：①胸骨上切跡：位于胸骨柄上方。正常情況下，氣管位于切跡的正中央。②胸骨柄：是位于胸骨上端呈六角形的骨塊，其上部與兩側鎖骨相連，形成胸鎖關節。③胸骨角（Louis角）：位于胸骨柄與胸骨體的連接處，其兩側分別與第二肋軟骨相連接。平氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界以及第4胸椎下緣。④肋骨：一共十二對，雙側對稱，上一肋骨與下一肋骨之間的區域稱為肋間隙。⑤腹上角：即胸骨下角，指左右肋弓在胸骨下段匯合處所形成的夾角，相當于橫隔的穹窿部，正常約70～110°。2.后胸部的骨性標志有：①肩胛骨：位于后胸壁第2～8肋骨之間，其肩胛下角，與第7肋或第7～8肋間水平，是常用的計數肋骨的標志。②第7頸椎棘突：又稱為隆突，為重要的計數椎體，當被檢者低頭時，可在后方發現頸部有一突出的椎體，即為第7頸椎棘突。③肋脊角：為第12肋與脊柱的成角，其內為腎臟和輸尿管上端所在區域。3.前胸部的垂直線標志①前正中線：為通過胸骨正中的垂直線；②胸骨線：是指沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線；③鎖骨中線：是鎖骨的肩峰端與胸骨端的中點，向下的一條垂直線；④胸骨旁線：是胸骨線與鎖骨中線之間的垂直線。4.側方胸部垂直線標志①腋前線：為通過腋窩前皺襞，沿側胸壁向下的垂直線。②腋后線：是通過腋窩后皺襞，沿側胸壁向下的垂直線。③腋中線：是自腋窩頂部與腋前線和腋后線之間向下的垂直線。5.后胸部的垂直線標志①肩胛線：是通過肩胛下角的垂直線，也稱為肩胛下線。②后正中線：是通過椎骨棘突的垂直線。6.胸部陷窩第6頁公衛執業醫師實踐技能胸部陷窩包括鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩以及腋窩，其中鎖骨上窩和腋窩是觸診淺表淋巴結的重要檢查部位。7.胸部視診內容胸部視診前，被檢者可取坐位或仰臥位，檢查者應站立在被檢者的前面或右側，主要觀察被檢者的胸壁、胸廓以及呼吸運動。①胸壁視診：主要觀察被檢者有無皮疹、蜘蛛痣、胸部靜脈有無充盈、曲張等異常情況；若前胸壁靜脈曲張，血流方向向下常見于上腔靜脈阻塞。若側胸壁和腹壁靜脈曲張，血流方向向上見于下腔靜脈阻塞。②胸廓視診：主要觀察胸廓的形狀，應注意有無桶狀胸、扁平胸，漏斗胸、雞胸等；同時注意肋間隙是否增寬、兩側胸廓是否對稱等。正常胸廓形狀兩側對稱，呈橢圓形，前后徑與左右徑的比例約為1:1.5（注意考官提問）。視診中若發現單側胸廓膨隆常見于：單側的大量胸腔積液、氣胸;若單側胸廓塌陷見于胸膜肥厚粘連，大面積肺不張以及肺葉切除術后等。③呼吸運動視診：視診時應注意呼吸頻率、節律以及兩側呼吸運動是否對稱。正常情況下成人呼吸頻率為12～20次/分，呼吸節律均勻平整；若視診中發現胸式呼吸減弱或消失：見于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變；若發現腹式呼吸減弱或消失，主要見于腹膜炎、大量腹水、肝脾腫大腹腔巨大腫瘤以及妊娠期等。呼吸運動頻率過快時，主要見于缺氧、酸中毒、高熱的患者；呼吸頻率過緩主要見于呼吸中樞受抑制及顱內高壓的患者。吸氣相延長時，主要見于上呼吸道狹窄，大氣道阻塞時常伴有“三凹征”，即吸氣時出現胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷。呼氣相延長時，主要見于哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者，常伴有端坐呼吸、喘息等異常表現。第二部分——胸部的觸診胸部觸診主要包括胸部擴張度、語音震顫和胸膜摩擦感三項檢查。1.胸廓擴張度檢查檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側部，將拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，使拇指對稱放置在正中線的兩側，其余手指及手掌置于前側胸壁。囑患者做深呼吸運動，利用手掌感覺并觀察雙側呼吸運動的強度和一致性。注意事項：檢查前需要協助被檢者取坐位或者仰臥位，檢查者站立在被檢者前面或右側。檢查時，雙手指尖要指向劍突，拇指尖要對稱放置在正中線兩側。其余四指及手掌置于前側胸壁；囑被檢者深呼吸后，觀察兩手的動度是否一致；以此，來判斷雙側胸廓呼吸運動、擴張強度是否一致。若需要做后胸廓擴張度的檢查，同樣是以兩手平置于被檢者背部，相當于第10肋骨水平，拇指與中線平行，囑被檢者做深呼吸，觀察比較兩手的動度是否一致即可。若檢查中出現一側胸廓擴張度減弱，往往提示為病變側，常見于肺炎、肺不張、胸腔積液、胸膜增厚、肋骨病變等。2.語音震顫檢查語音震顫時，檢查者用手的尺側緣放于被檢者的兩側胸壁，囑被檢者發長音"yi"，雙手自上而下,由內向外，左右對比感受震顫的強度。注意事項：檢查前，應注意協助被檢者取仰臥位，充分暴露前胸部，檢查者應站立在被檢者右側。檢查時，雙手握拳，以手的尺側緣放置在被檢者兩側胸壁上，待被檢者發長音yi后，雙手自上而下，左右對比的感受語音傳自胸壁時產生震動的強度。檢查后，注意向考官報告檢查結果。若感覺到語顫減弱，常見于肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、阻塞性肺不張的病例；若語顫增強見于肺實變（如大葉性肺炎），或接近胸膜的肺內巨大空洞等。第7頁公衛執業醫師實踐技能3.胸膜摩擦感檢查胸膜摩擦感時，以手掌平放于被檢者胸廓的前下側胸壁或腋中線第5、6肋間，囑被檢查者深慢呼吸。觸到吸氣和呼氣雙相的粗糙摩擦感為陽性。注意事項：檢查前，應協助被檢者取仰臥位，充分暴露前胸部，檢查者站立于被檢者右側。檢查時注意雙手放置為：胸廓的前下壁，或腋中線第5、6肋間，感受有無粗糙的摩擦感。若發現吸氣和呼氣雙相的摩擦感，常見于纖維素性胸膜炎的病例。同時還需要與心包摩擦感相鑒別；鑒別方法是，觸診發現有摩擦感后，囑被檢者屏住呼吸，若此時仍能觸及，則提示為心包摩擦感；其原理是心包摩擦感不受呼吸運動限制，故以此可資鑒別。第三部分——胸部的叩診胸部的叩診主要包括，對比叩診、肺界叩診和肺下界移動度叩診，叩診前應站立于被檢者的右側1.叩診的方法叩診方法分為間接叩診法和直接叩診法兩種，直接叩診法即用手指掌面直接拍擊檢查部位，適用病變部位廣泛的患者；考試中主要以間接叩診法作為考核要求，這里做重點介紹。間接叩診法：是以左手中指的第二指節緊貼叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指第二節指關節，叩擊方向應與叩診部位垂直，叩診時右手用力點應以腕關節與掌指關節為主，避免肘關節和肩關節參與。2.胸部對比叩診——以前胸壁叩診為例叩診時主要檢查有無異常叩診音，從第二肋間開始，扳指與肋骨平行，自上而下，左右對比，沿肋間逐一進行叩診。注意事項：叩診中應注意，正常肺野叩診呈清音。心肺及肝肺交界處叩診呈濁音，肝臟和心臟部位叩診呈實音，胃區叩診呈鼓音。叩診肺野時若出現濁音、實音、過清音或鼓音，則視為異常叩診音。3.肺界叩診肺界叩診包括：肺上界、肺前界和肺下界叩診。其中需要掌握肺下界的叩診方法。①肺下界叩診在前胸壁叩診肺下界時，是由第二肋開始，自上而下，逐一肋間進行叩診，當叩診音由清音變為濁音時為肝上界，當叩診音由濁音變為實音時為肺下界。正常情況下為右鎖骨中線第6肋間；在腋中線叩診肺下界時，用同樣的方法由上至下叩診，當清音變為濁音時，即為肺下界，正常情況下位于腋中線的第8肋間；在肩胛下角線叩診時，先活動受檢者上臂，以確定肩胛下角的位置，然后再由上至下叩出肺下界，當清音變為濁音時，即為肺下界，正常情況下位于肩胛下角線第10肋間。②肺下界移動度叩診肺下界移動度叩診通常在肩胛下角線上進行。首先找到肩胛下角的位置，囑被檢者平靜呼吸，沿肩胛下角線向下叩診出肺下界，正常情況下位于第10肋間。然后囑被檢者做深吸氣后屏氣，此時在肩胛下角快速向下叩診，當清音變為濁音時，即為肺下界的最低點。最后再囑被檢者深呼氣后屏氣，再次從肩胛下角向下叩診，當清音變為濁音時，即為肺下界的最高點。正常情況下肺下界移動度為6～8cm，在叩處一側肺下界后，再以同樣方法叩處對側移動度即可。注意事項：肺下界移動度減小見于導致肺組織彈性減弱的疾病，如慢阻肺、肺不張、肺纖維化等。肺下界及移動度完全消失，見于大量胸腔積液、積氣、廣泛胸膜增厚粘連的病例。第8頁公衛執業醫師實踐技能第四部分——肺部聽診1.肺部聽診的一般原則肺部的聽診應注意：是由肺尖開始，從上到下，左右對比，逐一肋間聽診。分別聽診前胸部、側胸部以及背部，其中前胸部聽診應注意避開心臟，背部的聽診應避開肩胛骨。聽診前胸部時應沿鎖骨中線和腋前線做對比聽診。側胸部聽診應沿腋中線或腋后線進行，聽診背部時應在肩胛間區和肩胛下角線左右對比聽診。聽診中應注意雙肺呼吸音是否清晰，有無增強或減弱，有無異常呼吸音及啰音等。正常呼吸音的聽診部位①支氣管呼吸音：正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區越明顯。②支氣管肺泡呼吸音：正常人于胸骨兩側第1、2肋間，肩胛間區第3、4胸椎水平以及肺尖部可聽到。③肺泡呼吸音：在大部分肺野都能聞及，特別是肺泡組織較多，胸壁肌肉較薄的部位，如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最強；其次是腋窩下部。而肺尖部肺泡呼吸音最弱。2.語音共振語音共振的原理與語音震顫相同。聽診時囑被檢者發長音“yi”，然后用聽診器體鍵由肺尖開始，從上到下，左右對比進行聽診。正常情況下語音共振在氣管和大支氣管聽到的聲音最強，肺底則較弱。注意事項：語音共振減弱見于支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、慢阻肺以及過度肥胖的患者。增強見于肺實變，以及肺部有空洞的患者。3.胸膜摩擦音胸膜摩擦音是胸膜產生炎癥、纖維素滲出變得粗燥時，臟壁兩層胸膜隨胸廓呼吸運動所產生的摩擦音。通常與呼吸兩相均可聽到，一般在吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時消失。聽診胸膜摩擦音時，將聽診器體鍵應放置在前下側胸壁，因為在呼吸時該區域呼吸的動度最大，產生的摩擦音最強，故更容易聞及。注意事項：胸膜摩擦音常見于：纖維素性胸膜炎、肺癌侵犯至胸膜、肺梗死、尿毒癥的患者。第五部分——乳房檢查1.乳房的視診視診乳房前，檢查者應站立于被檢者右側或前面，協助被檢者取坐位或仰臥為，充分暴露胸部。視診時，應注意觀察兩側乳房是否對稱，表面有無紅腫、潰瘍、色素沉著、瘢痕等；注意局部皮膚有無回縮、有無“橘皮樣改變”等癌性征象。視診乳頭時應注意兩側大小、位置是否對稱，有無乳頭內陷、回縮、溢液等。2.乳房的觸診檢查時手指和手掌平放在乳房上，以指腹施壓，旋轉或滑動進行觸診。檢查左側乳房時，從“外上象限”開始，沿順時針進行觸診，檢查右側乳房時，從“外上象限”開始，沿逆時針方向進行觸診，最后觸診乳頭。注意事項：觸診乳房時，應注意其硬度和彈性、有無壓痛和包塊。發現包塊時注意其部位、大小、外形、硬度和活動度及有無壓痛等。惡性腫瘤常常具有：表面凹凸不平、質地堅硬、活動度差，壓痛不明顯的特點。第六部分——心臟檢查1.心臟的視診第9頁公衛執業醫師實踐技能在視診心臟時，檢查者應站在被檢者的右側，先俯視心前區，然后彎腰側視，觀察心前區有無隆起，順切線位觀察心尖搏動的位置和范圍，最后觀察心前區和其他部位有無異常搏動。注意事項：①視診心前區隆起時，應注意胸骨左緣第3～4肋間，以及胸骨右緣第2肋間有無異常隆起。胸骨左緣3～4肋間異常隆起見于：二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、法洛四聯癥的患者。胸骨右緣第2肋間局部隆起，常見于主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張的患者。若整個心前區異常隆起見于大量心包積液的患者。②心尖搏動視診時，應注意正常心尖搏動在第五肋間，左鎖骨中線內0.5～1.0cm，搏動范圍為2.0～2.5cm的區域。體型瘦長或肥胖者，可下移或上移1個肋間。需要注意的是：心室的擴大，可以導致心尖搏動位置發生變化。左心室擴大時心尖搏動向左下移位，右心室擴大時心尖搏動向左側移位。另外，凡能影響縱隔位置偏移的肺部疾病均可引起心尖搏動發生改變，如阻塞性肺不張、氣胸、胸膜肥厚會使心尖與縱隔同向移位。大量腹水、巨大腫瘤可以抬高膈肌，可使心臟向左側移位；肺氣腫的病人由于膈肌下移，可使心尖搏動向內下移位，若視診中發現心尖搏動向內凹陷，稱為負性心尖搏動，主要見于縮窄性心包炎。③視診心前區異常搏動時,應注意：若胸骨右緣第二肋間，出現異常搏動，主要見于升主動脈瘤的患者。若心前區出現抬舉樣搏動主要見于左心室肥厚的患者。2.心臟的觸診心臟觸診主要包括四個項目，即心前區搏動、心尖搏動、心前區震顫以及心包摩擦感。觸診時，先以右手手掌放置于心前區感觸心尖搏動的位置，然后用示指和中指的指腹觸診心尖部；正常情況下心尖搏動最強點位于第五肋間，左鎖骨中線內0.5～1.0cm，搏動范圍為2.0～2.5cm的區域。觸診心前區震顫時：先用右手小魚際肌緊貼于心尖區感受有無異常的震動感，然后觸診肺動脈瓣區，主動脈瓣區，最后觸診三尖瓣區。注意事項：觸診震顫時，其觸診的部位和順序已在上圖中已做了詳細標識，如果觸及到震顫，要注意震顫的部位和時相，若在心尖搏動時震顫沖擊手掌為收縮期震顫，反之為舒張期震顫。收縮期震顫見于主動脈瓣狹窄，肺動脈瓣狹窄以及室間隔缺損的患者；舒張期震顫見于二尖瓣狹窄的患者；連續性震顫見于動脈導管未閉的患者。3.心包摩擦感檢查心包摩擦感時，用右手掌小魚際肌緊貼心前區，或胸骨左緣第3、4肋間進行觸診，同時囑被檢者深呼吸，可在收縮期和舒張期觸及粗糙的摩擦感。觸診時應注意心包摩擦感最明顯的時期是：收縮期、呼氣末時最為明顯。胸膜摩擦感主要見于：結核性心包炎、尿毒癥心包炎、心肌梗死后綜合征等。3.心臟叩診首先從心尖搏動最強點外側2cm處開始，由外向內叩診，當清音變為濁音時，為心臟的相對濁音界，并做好標記；然后逐一肋間向上叩診至第2肋間。叩診右側心濁音界時，先從第二肋間開始沿右鎖骨中線向下叩診，當清音變為濁音時為肝上界，然后從肝上界的上一肋間開始，以同樣的方法，叩至第2肋間，并做好心濁音界標記即可。叩診結束后，用直尺測量各標記點到前正中線的距離，即可得出心濁音界的范圍。正常心濁音界范圍為：胸骨右緣第2和第3肋間距前正中線距離為2～3cm，第4肋間為3～4cm；胸骨左側第2肋間距前正中線距離為2～3cm，第三肋間為3.5～4.5cm，第四肋間為5～6cm，第五肋間為7～9cm。右（cm）2～32～3肋間IIIII左（cm）2～33.5～4.5第10頁公衛執業醫師實踐技能3～4無4.心臟聽診IVV5～67～9（左鎖骨中線距前正中線的距離為8～10cm）心臟聽診中，心臟病理性雜音將放在下一章節《心肺聽診訓練》中為大家做詳細介紹，這里重點介紹聽診方法。心臟聽診一般原則：心臟聽診包括心臟各瓣膜區聽診、聽診順序以及聽診內容三個部分，其中各瓣膜區的體表投影分別是：①二尖瓣聽診區，又稱為心尖區，位于第5肋間，左鎖骨中線內0.5～1.0cm處；②肺動脈瓣聽診區：位于胸骨左緣第2肋間；③主動脈瓣聽診區：位于胸骨右緣第2肋間；④主動脈瓣第二聽診區：位于胸骨左緣第3肋間；⑤三尖瓣聽診區：位于胸骨左緣第4、5肋間。聽診時，應按照二尖瓣聽診區→肺動脈瓣聽診區→主動脈瓣聽診區→主動脈瓣第二聽診區→三尖瓣聽診區的順序進行。聽診的內容主要包括：心音的強弱、計算心率、心音的節律，以及有無心音改變，如：附加音、心臟雜音、心包摩擦音等。每次聽診時應不得少于30秒，若有心律不齊，應至少聽診1分鐘聽診結束后，應注意向考官報考聽診結果；如：報告老師，被檢者心臟聽診正常，心率76次/分鐘，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。第七部分——外周血管檢查外周血管檢查：主要考查周圍血管征的特點，主要包括水沖脈、毛細血管搏動征、槍擊音以及Duroziez雙重雜音。1.檢查水沖脈時，檢查者的掌面握住被檢查者的手腕，將其上肢抬高過頭，然后感知脈搏對掌面的沖擊；感知不明顯時，可用示指、中指、環指的指腹放置在橈動脈上，再感知橈動脈是否有沖擊樣搏動。水沖脈陽性主要見于：主動脈瓣關閉不全、甲亢的患者。2.檢查毛細血管搏動征時，用拇指輕壓被檢者指甲末端，觀察指甲顏色有無與脈搏節律相同，呈紅白交替變化的表現。毛細血管搏動征陽性主要見于：重度的主動脈瓣關閉不全、外周毛細血管擴張的患者。3.檢查槍擊音和Duroziez雙重雜音時，將聽診器的體鍵放置肱動脈或股動脈上，稍加壓力即可聽診。Duroziez雙重雜音特點為：可聞及收縮期與舒張期呈吹風樣，不連續的雜音；槍擊音特點為：可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。兩種雜音均常見于主動脈關閉不全和甲亢的病人。考官提問1.胸骨左緣第2肋間聽到連續的機械樣雜音，應首先考慮什么疾病？答：應首先考慮動脈導管未閉。2.體檢時，第7頸椎棘突臨床定位價值是什么？答：因第7頸椎的下一椎體為第1胸椎，故第7頸椎的棘突常作為計數胸椎的標志。3.什么原因導致乳房皮膚呈橘皮樣改變？答：橘皮樣改變見于乳腺癌的患者，主要是因為癌細胞浸潤阻塞了皮下淋巴管，引起局部淋巴回流不暢，進一步導致局部皮膚水腫，使毛囊和毛孔明顯下陷呈橘皮樣外觀。4.請簡述胸廓擴張度的檢查意義？答：正常人兩側胸廓擴張度是一致的，若一側胸廓擴張受限，即可視為病變側，主要見于大量胸腔積液，氣胸，胸膜增厚以及肺不張的患者。第11頁公衛執業醫師實踐技能5.正常呼吸頻率是多少？增快主要見于哪些疾病？答：正常呼吸頻率為12～20次/分，呼吸頻率增快主要見于發熱、甲亢、貧血的患者。6.請簡述肺部相應區域叩診音的檢查結果？答：正常雙肺野叩診音為清音，心肺和肝肺重疊區為濁音，心臟和肝臟為實音。7.請說出腎盂和輸尿管起始部在人體體表的投影部位？答：相當于肋脊角的位置8.桶狀胸特點是答：胸廓前后徑與左右徑之比≥1，常見于肺氣腫、COPD的患者。腹部檢查時，應注意觸診會造成腸道蠕動變化而影響檢查結果，同時可誘發加劇疼痛，給進一步檢查造成困難；因此，腹部的體檢順序應遵循：視、聽、叩、觸的順序進行。第一部分——腹部視診1.腹部的體表標志腹部的體表標志，在體格檢查中，對于明確病變部位和疾病的診斷具有重要作用，常用的標志有：①肋弓下緣：是由第8～10肋軟骨以及第11、12浮肋構成，為腹部體表投影的上界；②劍突：為胸骨下段的扁平形軟骨，可作為腹部體表投影的上界以及肝臟測量的標志；③臍部：位于腹部中心，與第4腰椎水平；④髂前上棘：位于髂嵴前方的突出端，常用于骨髓穿刺以及腹部分區的標志；⑤恥骨結節：是兩恥骨間的纖維軟骨，常作為腹部下界的體表標志；⑥腹股溝韌帶：是連接于髂前上棘與恥骨結節之間的肌腱，常作為尋找股動、靜脈的體表標志。⑦腹中線：為體表正中的垂直線，是胸骨中線的延續，可作為腹部分區的體表標志。⑧腹直肌外緣：相當于鎖骨中線的延續，常作為手術切口、膽囊觸診的定位標志。2.腹部分區法主要包括：四分區法、九分區法和七分區法。四分區法：是以臍部為中心，分別作一水平線與垂直線，兩線相交，將腹部分為四區，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹九分區法：是由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為井字形的九個區域，上水平線為兩側肋弓下緣連線，下水平線為兩側髂前上棘連線，兩條垂直線通過髂前上棘至腹中線連線的中點。四線相交將腹部分為左右上腹部（季肋部）、左右側腹部（腰部）、左右下腹部（髂窩部）以及上腹部、中腹部和下腹部，共9個區域。七分區法：根據九分區法的兩條水平線將腹部分為上中下區，上下腹部再由腹正中線分為左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部則按照九分區法的兩條垂直線分為左中腹、右中腹和中腹部。3.腹部視診內容腹部視診時，被檢者取仰臥位，充分暴露腹部，檢查者站立于右側。首先，檢查者應俯視全腹，然后彎腰側視，與腹平面同一水平視診。視診時應注意觀察：腹部的外形、腹式呼吸，有無腹壁靜脈曲張、胃腸型、蠕動波、皮疹、色素沉著、手術瘢痕以及腹紋等。①視診腹部外形時，正常情況下前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯合連線的水平或略低，稱為腹部平坦。若高于這一水平稱為腹部膨隆，若明顯低于這一水平稱為腹部凹陷。全腹膨隆主要見于腹腔積氣、積液、腹部巨大包塊等。局部膨隆主要見于炎性包塊、腹壁腫物、腫瘤、疝氣、臟器腫大等。腹部凹陷見于消瘦、脫水、惡病質的患者。②視診呼吸運動時，應注意腹式呼吸減弱見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內巨大腫物和妊娠者；腹式呼吸消失見于胃腸穿孔、急性腹膜炎或膈肌癱瘓的患者。③視診腹壁靜脈時，應注意腹壁靜脈一般不可見，但在消瘦、老人或皮膚白皙者可見靜脈顯露。門脈高壓時：腹壁靜脈曲張是以臍為中心向四周伸展，俗稱"水母頭"；其血流方向是臍部以上靜脈血流方向：由下至上，臍以下靜脈血流方向：由上而下上腔靜脈阻塞時上腹壁和胸壁靜脈血流方向由上向下；第12頁公衛執業醫師實踐技能下腔靜脈阻塞時靜脈血流方向由下向上。④視診胃腸型和蠕動波時，應注意正常人腹部一般看不到胃、腸道的輪廓和波形。若有明顯的表現，主要見于胃腸道梗阻的患者。第二部分——腹部聽診1.腸鳴音聽診通常在臍周或右下腹進行聽診，一般聽診時間不得少于1分鐘；正常情況下腸鳴音為每分鐘4～5次。如腸鳴音明顯異常，應延長聽診時間。注意事項腸鳴音活躍，是指每分鐘10次以上，但音調并不響亮，見于急性胃腸炎，服用瀉劑或胃腸道大出血的患者；腸鳴音亢進：是指次數多，且腸鳴音響亮，高亢甚至呈金屬調，見于機械性腸梗阻的患者；腸鳴音減弱：是指次數明顯減少，數分鐘一次，聲音較弱，見于老年性便秘、腹膜炎、低血鉀；腸鳴音消失：是指持續3～5分鐘未聽到腸鳴音，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻的患者。2.腹部血管雜音的聽診聽診部位主要在臍周和臍部兩側上方，若出現雜音，主要見于主動脈和腎動脈狹窄的患者。常見腹部動脈血管聽診部位腹部動脈血管聽診部位，主要有：①腹主動脈聽診區：位于兩肋弓最低點連線與前正中線的交匯處；若此處聽到噴射性雜音常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄的患者。②腎動脈聽診區：位于兩肋骨最低點連線與兩側腹直肌外緣的交匯處，若此處聞及收縮期雜音，常提示腎動脈狹窄、高血壓患者。③髂動脈聽診區：位于兩髂前上棘連線與兩側腹直肌外緣的交匯處，若此處聞及收縮期雜音，常提示髂動脈狹窄。④若臍周或上腹部聽到連續性潺潺聲，且無收縮期和舒張期性質，為靜脈性血管雜音，常見于門靜脈高壓的患者。第三部分——腹部叩診腹部叩診內容包括：全腹部叩診、肝濁音界、移動性濁音、肋脊角叩擊痛和膀胱叩診等。1.全腹部叩診腹部叩診前，被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側。叩診時先從左下腹開始，沿逆時針方向性全腹叩診，最后于臍正中線結束。注意事項：正常情況下，大部分腹部叩診音為鼓音，只有肝、脾、兩側腹部近腰肌處，以及增大的子宮和膀胱叩診為濁音。鼓音區縮小見于肝、脾極度腫大、腹腔內腫瘤、大量腹水的患者；鼓音區擴大見于胃腸高度脹氣、胃腸穿孔的患者。2.肝臟濁音界叩診叩診前，被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側。肝上界叩診時，沿右鎖骨中線由上向下，逐一肋間進行叩診，當叩診音由清音變為濁音時，即為肝上界，正常情況下位于第5肋間；肝下界叩診時：沿右鎖骨中線，由下向上叩診，當叩診音由鼓音變為濁音時為肝下界。正常情況下位于右肋弓下緣。肝臟上下界叩診后，應用直尺測量上界與下界的距離，正常情況下肝上界至肝下界的垂直距離為9～11cm第13頁公衛執業醫師實踐技能注意事項：肝上界的正常值，肝上界在右鎖骨中線位于第5肋間；右腋中線上位于第7肋間，右肩胛線第10肋間；肝上界至肝下界的間距為9～11cm。3.移動性濁音叩診叩診前，被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側。叩診時，先由臍部開始向左側叩診，當叩診音由鼓音變為濁音時，叩診板指不離開腹壁，囑被檢查者右側臥位，再度叩診，如呈鼓音，表明“濁音移動”；如繼續向右側叩診，發現叩診音由鼓音轉為濁音后，囑患者左側臥位，再次叩診如變為鼓音，即可確定為移動性濁音陽性。注意事項：當腹腔內有較多腹水時，由于重力作用，腹水多聚積在腹腔的低處；當患者平臥時，腹水主要集中在腹部兩側，因此叩診呈濁音，而含有氣體的腸管會漂浮于腹中部，因此叩診時呈鼓音。當患者改為側臥位時，同樣是由于重力作用，腹水流向腹腔低處，導致原先叩診為濁音的區域，會變為鼓音，出現濁音移動的現象。因此移動性濁音陽性，可提示腹腔存在游離液體，且液體量超過1000ml。4.肋脊角叩擊痛檢查腎區（肋脊角）叩擊痛檢查時被檢者采取坐位，醫師站于背后用左手掌平放在肋脊角處，右手握拳由輕到中等的力量叩擊左手背注意事項：正常情況下，肋脊角無叩擊痛。叩擊痛陽性見于腎炎、腎盂腎炎、腎結石、腎結核、腎周圍炎的患者。5.膀胱叩診叩診前，被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側，先視診恥骨聯合上方腹部有無膨隆，以右手自臍部向恥骨聯合上方觸診，判斷下腹部有無飽滿感，然后在腹中線上，自臍部開始，逐漸向恥骨聯合上方叩診，當叩診音由鼓音變為濁音時，即為膀胱上界。最后再以同樣的方法叩診下腹部的左右兩側，若膀胱充盈時該區叩診呈圓形濁音區。第四部分——腹部觸診1.腹部淺部觸診方法腹部觸診前，被檢者應取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側。觸診腹部時，檢查者全手掌放于左下腹部，讓被檢者適應片刻，然后自左下腹沿逆時針方向做淺部觸診，動作要輕柔，使腹壁壓陷約1cm即可，腹部的觸診主要的目的是感受腹壁緊張度，正常人腹壁有一定的張力，但觸之柔軟。注意事項：若觸診中發現腹壁有明顯的緊張感，觸診不易使腹壁下壓，稱為腹壁緊張度增加；見于腸脹氣、氣腹、急性腹膜炎的患者；若觸診中發現腹壁強直硬如板狀，稱為板狀腹，見于急性胃腸穿孔、急性腹膜炎的患者；若觸診腹壁松軟似揉面感，見于結核性腹膜炎、癌性腹膜炎的患者。2.壓痛及反跳痛在做腹部觸診出現壓痛時，用示指和中指按壓于原處稍停片刻，使壓痛感趨于穩定，然后迅速將手抬起，被檢者感覺腹痛驟然加重并伴有痛苦表情，稱為反跳痛陽性注意事項：正常人腹部觸診時沒有疼痛感，壓痛多來自于腹壁或腹腔內病變；反跳痛是腹膜壁層受到炎癥累及的征象，腹膜炎時患者可同時出現壓痛、反跳痛和肌緊張，稱為“腹膜炎三聯征”。3.腹部固定壓痛點介紹①墨菲氏征第14頁公衛執業醫師實踐技能Murphy（墨菲氏征）：檢查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處，讓被檢查者緩慢深吸氣，若發炎的膽囊碰到拇指，會出現劇烈疼痛，被檢查者表現為突然終止呼吸，表情痛苦，稱為Murphy征陽性。注意事項：檢查墨菲氏征時，檢查者的左手拇指放置的位置必須準確，檢查者左手拇指應放置在腹直肌外緣與肋弓的交界處。墨菲氏征陽性，主要見于急性膽囊炎的患者；若觸診中能夠觸及腫大的膽囊，但無明顯壓痛，稱為庫瓦西耶征（Courvoisiersign），常見于胰頭癌的患者。Mc-Burney（麥氏點）壓痛：麥氏點位于臍與右髂前上棘連線中外1／3交界處，對疑似急性闌尾炎的患者，找到麥氏點后，用示指和中指按壓此處，被檢者可感到疼痛加重，表情痛苦，若闌尾炎癥波及腹膜壁層時，亦可出現反跳痛。4.肝臟觸診腹部觸診前，被檢者應取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側。單手觸診肝臟時，右手與肋緣平行，放置在臍水平線上，當檢查者呼氣時手指壓向腹深部，吸氣時手指向上、向前迎接下移的肝緣。如果沒有觸到肝臟則手指上移，重復上述的動作，直到觸到肝臟。前正中線觸摸時也以同樣方法觸診至肋弓下緣。雙手觸診肝臟時，檢查者右手位置同單手法，左手托住被檢查者右側腰部，拇指張開置于季肋部，并向上抬起，使肝下緣緊貼前腹壁，這樣吸氣時下移的肝臟就更易碰到右手指，可提高觸診的效率。注意事項：肝臟觸診前，應注意右手掌放置位置是在臍水平，手指方向與肋弓下緣平行，觸診中是以示指、中指末端外側緣進行觸診。當觸診到肝臟后，應注意其大小、硬度、有無痛感、結節、腫塊及震顫等。勿將腹直肌和腎臟誤認為肝臟；手指上抬速度要慢于吸氣速度。若發現肝臟腫大，應測量各經線數值：1）第一測量：右鎖骨中線上，肝上界（肝相對濁音界）至下緣之間的距離。2）第二測量：右鎖骨中線上，腫大的肝下緣距肋弓的距離。3）第三測量：前正中線上，劍突基底部至肝下緣的距離。正常肝臟：肋下≤lcm，劍突下≤3～5cm，上下徑9～11cm.肝臟彌漫性增大：見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病。局限性增大：見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤。5.脾臟觸診腹部觸診前，被檢者應取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側。單手觸診時，檢查者右手掌平放于臍部，與左肋弓大致成垂直方向，右手示指、中指、環指與肋緣垂直，以指腹的橈側面進行觸診。同時囑被檢查者做深大的腹式呼吸，右手隨呼吸運動進行滑動觸診。雙手觸診時，檢查者左手放在患者左腰部第9～11肋處，稍用力上抬脾臟，檢查者左手從臍部開始，再以同樣的方法，觸診至肋緣下注意事項：若觸及腫大的脾臟，應測量各經線的數值，主要有：1）第一測量：又稱甲乙線。是在左鎖骨中線上測量，肋緣至脾臟下緣之間的距離。2）第二測量：又稱甲丙線。是測量左鎖骨中線與肋緣交點至脾臟最遠點之間的距離。3）第三測量：又稱丁戊線。是測量脾臟右緣距前正中線之間的距離。脾臟向右越過前正中線，測量為正值，反之為負值。正常人脾臟不能觸及。脾明顯腫大時主要記錄第二、三測量線的數值。輕度腫大（肋下＜2cm）見于肝炎、傷寒、急性瘧疾、粟粒結核、敗血癥、亞急性感染性心內膜炎；第15頁公衛執業醫師實踐技能中度腫大（不過臍且肋下＞2cm）：見于肝硬化、瘧疾后遺癥、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病。重度腫大（過臍或正中線）：見于慢性粒細胞白血病、骨髓纖維化、慢性瘧疾、黑熱病等。6.腹部包塊觸診腹部包塊觸診主要是做腹部的深部觸診和雙手觸診觸診前，被檢者應取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側。檢查者右手掌從被檢者左下腹部開始，做深部滑行觸診，力度要使腹壁壓陷2cm以上，然后指端逐漸移向包塊，滑動方向應與包塊長軸垂直。注意事項：若包塊不易觸及時，可作雙手觸診，檢查者將左手置于包塊后部，并將包塊向右手方向推動，再以右手感知包塊性質。容易觸及包塊后，應注意包塊的位置、大小、形態、硬度、移動度、有無觸痛、搏動感等。7.液波震顫液波震顫：檢查者以一手掌面貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側腹壁，貼于腹壁的手掌隨叩擊有被液體波動沖擊的感覺，為防止震動波沿腹壁傳導出現假陽性，可囑助手用手掌尺側緣輕壓在臍部再行檢查。液波震顫見于大量腹水，腹水量常在3000～4000ml以上的患者。8.振水音檢查時被檢查者仰臥，醫生以耳湊近上腹部，同時以沖擊觸診法震動上腹部，可聽到氣、液撞擊的聲音，為振水音。也可用聽診器進行聽診。正常人見于餐后或飲多量液體時。如果清晨空腹或者餐后6～8小時仍有此音提示幽門梗阻或胃擴張。常見的考官提問1.腹部深部觸診時，觸及到哪些臟器易誤認為腹部包塊（或正常人腹部能觸到那些臟器）？答：觸診到腹直肌外緣、第1～4腰椎、骶骨岬、乙狀結腸和右腎下極時，易誤認為腹部包塊。2.腹膜刺激征包括那些體征及臨床意義？答：包括壓痛、反跳痛、腹肌緊張（板狀腹），臨床意義提示局部或彌漫性腹膜炎。3.門靜脈高壓患者腹壁靜脈曲張時，其靜脈血流方向是？答：臍部以上靜脈血流方向：由下至上，臍以下靜脈血流方向：由上而下。呈水母頭樣。4.雙手深部觸診用于檢查腹部哪項內容？答：可觸診檢查腫大的肝臟、脾臟、腹腔內包塊以及腎臟。5.局限在右下腹的壓痛、反跳痛，常見于什么疾病？答：常見于急性闌尾炎伴腹膜炎6.脾臟觸診時應注意哪些內容？答：脾臟觸診時應注意其大小，質地，注意測量各經線數值。醫師實踐技能考試中，神經系統檢查主要考察：神經反射、病理反射以及腦膜刺激征；要求系統掌握檢查的內容和方法，以及各項異常神經體征的臨床意義。第一部分——神經反射包括淺反射和深反射，其中淺反射要求掌握腹壁反射，深反射要求掌握肱二頭肌反射、膝反射以及跟腱反射（踝反射）。1.腹壁反射被檢者仰臥位，下肢稍彎曲，使腹壁完全松弛，用鈍器械由外向內分別輕劃左右腹壁肋緣下、臍水平和腹股溝上的皮膚。觀察相應部位腹肌收縮和臍部有無移位。注意事項檢查腹壁反射時，用鈍器是由外向內輕劃腹壁皮膚。其中肋緣下腹壁反射中樞位于胸髓的第7～8節；臍水平位于胸髓的第9～10節，下腹壁反射中樞位于胸髓的第11～12節。第16頁公衛執業醫師實踐技能2.肱二頭肌反射被檢查者屈肘，前臂稍內旋。檢查者左手托起被檢查者肘部，以左手拇指置于肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢查者拇指。觀察肱二頭肌收縮引起前臂屈曲動作。注意事項：肱二頭肌反射正常情況下是由“肌皮神經”傳入，經頸髓的第5～6節，再由肌皮神經傳出。若肱二頭肌反射異常，提示上述反射弧損害。3.膝反射檢查膝反射時，囑被檢者膝關節自然彎曲，然后用叩診錘叩擊髕骨和脛骨粗隆之間的股四頭肌腱附著點。觀察股四頭肌收縮引起膝關節背伸。注意事項：膝反射的反射中樞位于腰髓的第2～4節，若膝反射減弱或消失最常見于脊髓或周圍神經性病變，是下運動神經元癱的體征之一，多見于肌病，小腦及錐體外系疾病。4.跟腱反射被檢者仰臥，大腿稍外展外旋，檢查者用左手握住足趾使踝部背屈，叩擊跟腱。觀察腓腸肌收縮引起的足背屈。注意事項：跟腱反射的反射中樞位于骶髓的第1～2節，若跟腱反射（踝反射）極度亢進伴踝陣攣時，提示有錐體束病變。若跟腱反射減弱或消失，見于坐骨神經受損、腰間盤脫出、坐骨神經炎的患者。第二部分——病理反射主要包括巴氏征（Babinski征）、奧本海姆征（Oppenheim征）及戈登征（Gordon征）。1.巴氏征（Babinski征）檢查時，用鈍物沿足底外側緣，由后向前劃至小趾根部，然后轉向內側踇趾根部，若拇趾背伸，其余四趾向背部呈扇形張開為陽性。2.奧本海姆征（Oppenheim征）檢查時，檢查者用拇指和示指沿被檢者脛骨前緣，然后用力向下推進至踝部，若出現踇趾背屈，其他各趾呈扇形散開，即為奧本海姆征陽性。3.戈登征（Gordon征）檢查時，檢查者左手稍抬起被檢者膝關節，右手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌，若出現踇趾背屈，其他各趾呈扇形散開，即為戈登征陽性。注意事項若上述三種病理反射出現陽性表現，常提示錐體束受損，如腦血管意外、脊髓橫斷性損傷等，但需要注意1歲半以內的嬰幼兒由于神經系統發育尚未完善，也可出現陽性表現。第三部分——腦膜刺激征主要包括：頸強直、克氏征（Kernig征）以及布氏征（Brudzinski征）1.頸強直被檢查者去枕仰臥，檢查者先左右轉動其頭部，以了解是否有頸部肌肉和椎體病變。然后左手托被檢查者枕部，右手置于胸前左手作屈頸動作，感覺頸部有無抵抗感。陽性表現為被動屈頸時抵抗力增強。2.克氏征（Kernig征）被檢查者仰臥，雙下肢伸直。檢查者先將其一側髖關節屈曲成直角，然后將小腿抬高伸膝。正常人膝關節可伸達135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣為陽性。3.布氏征（Brudzinsk征）被檢查者仰臥，下肢自然伸直，右手請安被檢者胸部，左手托持被檢者枕部做屈頸動作，陽性表現為兩側膝關節和髖關節屈曲。第17頁公衛執業醫師實踐技能注意事項：若上述三種體征呈陽性表現，提示腦膜病變時脊髓膜受到刺激并影響到脊神經根，當牽拉刺激時引起相應肌群反射性痙攣。見于腦膜炎，蛛網膜下腔出血和顱內壓增高等。常見考官提問：1.病理反射除了Babinski征，還有哪些？答：還有Oppenheim征、Gorda征、Chaddock征（大綱不要求）。ki征陽性見于哪些疾病？答：陽性見于上運動神經元損傷，如腦血管意外、脊髓橫斷性損傷等。常常伴有上運動神經元損傷的其他表現，如肌力減弱、肌張力增高、腱反射亢進（硬癱）等，不同于下運動神經元損傷（如脊髓灰質炎）的肌力減弱、肌張力降低、腱反射小時（軟癱）的表現。1歲以內的嬰幼兒因為神經系統發育不成熟，也可呈陽性。3.深反射（包括跟腱、肱二頭肌及膝反射）減弱消失和亢進分別見于哪些疾病？答：深反射減弱消失多系器質性病變，如末梢神經炎、神經根炎、脊髓前角灰質炎等，腦或脊髓的急性損傷，骨關節病和肌營養不良。深反射亢進常為上運動神經元癱瘓的表現。4.腦膜刺激征陽性見于哪些疾病？答：見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血、顱內壓增高等情況。心肺聽診訓練是專門針對醫師實踐技能考試中，各種心、肺病理性雜音所設置的聽力訓練課程，要求考生能根據聽診音的特性，頻率高低、強弱、間隔時間以及時相，來判斷相關臟器的病變性質。第一部分——肺部聽診音包括正常呼吸音、異常呼吸音以及干、濕性啰音。1.正常呼吸音的聽診①支氣管呼吸音正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區越明顯。聽診特點是：是呼吸時氣流在聲門、氣管形成湍流所產生的聲音，類似將舌抬高，經口腔呼氣時所發出的“哈”音。②肺泡呼吸音：在大部分肺野都能聞及，特別是肺泡組織較多，胸壁肌肉較薄的部位，如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最強；其次是腋窩下部。而肺尖部肺泡呼吸音最弱。③支氣管肺泡呼吸音正常人于胸骨兩側第1、2肋間，肩胛間區第3、4胸椎水平以及肺尖部可聽到——聽診特點是：其吸氣音的性質與正常肺泡呼吸音相似，但音調較高且較響亮。呼氣音的性質則與支氣管呼吸音相似，但強度稍弱，音調稍低，管樣性質少、呼氣相短，在吸氣和呼氣之間有極短暫的間隙；2.異常呼吸音主要包括：病理性支氣管呼吸音和病理性支氣管肺泡呼吸音；若在肺泡呼吸音分布區聽到上述兩種雜音，均為病理表現。主要見于：肺實變、大的空洞以及大量積液上方的壓迫性肺不張。3.啰音主要分為干性啰音和濕性啰音。（1）干性啰音：發生機制為氣管支氣管或細支氣管狹窄，包括炎癥、平滑肌痙攣、新生物、黏稠分泌物。其特點為持續時間長，呼氣相明顯，強度及性質易變。主要包括：高調性干啰音和低調性干啰音。1）高調性干啰音，代表雜音為哮鳴音：見于小支氣管或細支氣管病變。雙肺彌漫性分布的哮鳴音常見于哮喘、COPD、心源性哮喘等；局限性哮鳴音常見于氣道局部狹窄，如腫瘤、氣道內異物。哮鳴音的特點是音調高，具有像金屬絲震顫樣音樂性的音響，持續時間久和呼氣時明顯而吸氣時基本消失等特征。2）低調性干啰音，代表雜音為——鼾音：見于氣管或主支氣管病變。第18頁公衛執業醫師實踐技能（2）濕性啰音：發生機制為氣體通過呼吸道內存在的稀薄分泌物時產生水泡并破裂。特點為斷續而短暫，多見于吸氣相。分為粗濕性啰音、中濕性啰音、細濕性啰音（又稱為大、中、小水泡音）、捻發音。粗濕啰音發生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現在吸氣早期。見于支氣管擴張癥、肺水腫、肺結核或肺膿腫空洞。昏迷或瀕死的患者因無力排出呼吸道分泌物，于氣管處可以聽見粗濕啰音，謂之痰鳴。中濕性啰音發生于中等大小的支氣管，多出現于吸氣的中期，見于支氣管炎，支氣管肺炎等。細濕性啰音發生于小支氣管，多在吸氣后期出現。常見于細支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。捻發音多在吸氣終末聽到，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發時所發出的聲音。常見于細支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。第二部分——心臟聽診音包括正常心音、心音變化、心臟雜音以及心包摩擦音。1.正常心音——在正常情況下可聽到第一心音（S1）和第二音（S2）。Sl是二尖瓣和三尖瓣關閉時瓣葉振動所致，是心室收縮開始的標志，心尖部聽診最清晰。S2是血流在主動脈與肺動脈內突然減速，半月瓣突然關閉引起瓣膜振動所致，是心室舒張開始的標志，在心尖搏動后出現，與下一個Sl距離較遠，心底部聽診最清晰。2.心音變化主要包括第一、第二心音變化以及第三心音的產生第一心音變化：1）S1增強見于：①二尖瓣從開放到關閉時間縮短：如二尖瓣狹窄、PR間期縮短（預激綜合征）；②心肌收縮力增強：如交感神經興奮性增加、高動力狀態（貧血、甲亢等）。2）S1減弱見于：①二尖瓣關閉障礙／從開放到關閉的時間延長。見于二尖瓣關閉不全、PR間期延長、二尖瓣狹窄瓣葉活動度差；②心肌收縮力下降；③急性主動脈瓣關閉不全。3）S1強弱不等：見于因心律不齊或心房心室收縮不同步造成每搏心室充盈有明顯差別的情況。如房顫、早搏、Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導阻滯等。第二心音變化1）主動脈瓣區第二心音（A2）增強：見于主動脈壓增高，如高血壓、動脈粥樣硬化。2）肺動脈瓣區第二心音（P2）增強：見于肺動脈壓增高，如二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、左心衰竭等左房壓升高的情況（壓力傳導至肺動脈）、左向右分流的先天性心臟病、肺栓塞、特發性肺動脈高壓等。3）S2分裂正常情況下左右心室舒張期不完全同步，吸氣時右心血液回流較多，右室排空時間長，肺動脈瓣關閉進一步延遲，而左心回流未增加，可使第二心音的主動脈瓣成分與肺動脈瓣成分的距離加大，從而產生第二心音分裂。常見于右束支傳導阻滯、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、室間隔缺損等。第三心音變化主要包括生理性第三心音、奔馬律、開瓣音等。1.生理性第三心音發生在第二心音之后，持續較短（0.04～0.05秒），音調較低。它是在心室舒張早期，隨著房室瓣的開放，心房的血液快速流入心室，引起心室壁和腱索的振動而產生。可在大部分兒童及部分青年人聽到，不一定表示異常。2.病理性第三心音——代表雜音為奔馬律與開瓣音奔馬律心率在100次／分以上，在S2之后出現病理性S3或S4，室性奔馬律提示左室舒張期容量負荷過重，心肌功能嚴重障礙。房性奔馬律提示心室收縮期壓力負荷過重，室壁順應性降低，見于壓力負荷過重引起心肌肥厚的心臟病。開瓣音是舒張早期血流自左心房快速流入左心室，使彈性尚好的二尖瓣迅速開放又突然停止，引起瓣葉振動所產生的拍擊樣雜音。主要見于二尖瓣狹窄，在心尖內側最清晰，高調、拍擊樣，說明二尖瓣彈性和活動尚好。第19頁公衛執業醫師實踐技能第三部分——常見病理性心臟雜音1.二尖瓣狹窄：心尖部舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄最重要的體征。二尖瓣的彈性良好時，還可聞及第一心音（S1）亢進和出現高調的開瓣音。2.二尖瓣關閉不全：二尖瓣關閉不全患者的主要體征是心尖部粗糙的全收縮期吹風樣雜音，并可向腋下或左肩胛下角傳導3.主動脈瓣狹窄：聽診特點是主動脈瓣區收縮期噴射樣雜音，雜音先增強后減弱，向頸部傳導，雜音的響度隨心排出量的大小而異4.主動脈瓣關閉不全：典型的雜音是舒張期吹風樣遞減型雜音，坐位前傾時于胸骨左緣最明顯。雜音的長短取決于反流量，輕度反流僅引起短促的舒張早期雜音，隨反流量的加大，逐漸變為全舒張期雜音。5.房間隔缺損：多數病例于胸骨左緣第2、3肋間可聞及2～3級收縮期雜音，呈噴射性，多較柔和，一般不伴震顫，系右心室排血量增多，引起右心室流出道（肺動脈瓣）相對狹窄所致。6.室間隔缺損：聽診特點是位于胸骨左緣第3、4肋間可聞及3～4級響亮粗糙的全收縮期雜音，傳導廣泛，雜音最響部位可觸及明顯震顫7.動脈導管未閉：聽診特點是在胸骨左緣第2肋間，可聞及粗糙響亮的連續性機器樣雜音，占整個收縮期與舒張期，于收縮期末最響，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導，最響處可捫及震顫8.期前收縮：是指異位起搏點發出的過早沖動引起的心臟搏動，是最常見的心律失常。以不規則或規則地在每一個或每數個正常搏動后發生，形成二聯律或聯律性過早搏動。9.心包摩擦音和胸膜摩擦音心包摩擦音是急性纖維蛋白性心包炎的典型體征。因炎癥而變得粗糙的壁層與臟層心包在心臟活動時相互摩擦產生的，呈抓刮樣粗糙的高頻雜音;往往蓋過心音且有較心音更貼近耳朵的感覺。聽診胸膜摩擦音時，將聽診器體鍵應放置在前下側胸壁，因為在呼吸時該區域呼吸的動度最大，產生的摩擦音最強，故更容易聞及。一般在吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時消失，見于胸膜炎的患者。第20頁

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