手術知情同意書(模板)

2023年12月22日發(作者：游玩的作文)

手術知情同意書(模板)

手術/操作/特殊治療知情同意書

一、病情及所需治療

醫生已向您解釋了您的病情（診斷）和所需的手術/操作/特殊治療。

二、手術/操作/治療風險

上述手術/操作/特殊治療可能存在以下風險/并發癥，嚴重時可能危及生命。在簽署同意書前，請您認真考慮并理解上述情況。

三、相關替代治療方案

醫生已向您充分解釋了相關的替代治療方案及其風險。

四、醫生聲明

我已向您解釋了以下情況：

您目前的病情和治療的必要性

所需治療及其風險

相關替代治療方案及其風險

上述風險發生后的可能后果

我也給了您提問的機會。我相信您已經了解了上述信息，并將依據相關法律規定簽署同意書。

醫生簽名):_______________________________________

簽字日期）:_________年_____月_____日_____時____分

五、患者本人/近親屬/代理人聲明

我聲明已知曉以下內容：

醫生已向我解釋手術/操作/特殊治療相關內容。

我已了解手術/操作/特殊治療相關風險及并發癥，以及這些風險/并發癥帶來的后果。

我同意授權手術/操作/特殊治療相關醫生根據術中情況選擇下一步或其他治療方案。

我了解當手術/操作/特殊治療過程中出現針刺傷時，可能會抽取者血樣進行特殊化驗。

我確認所供之患者信息準確無誤并且無所保留。

我確認本人具備合法資格簽署本同意書。

我已了解術中所取器官或標本將由院方處理。

醫生已解釋替代治療方案及其風險。

醫生已解釋患者預后及不進行該手術/操作/特殊治療所面臨的風險。

我了解醫生無法保證手術/操作/特殊治療可以緩解患者病情。

醫生已向我充分解釋患者病情及該手術/操作/特殊治療的具體方案。我已了解相關風險及后果，包括本患者最易出現的風險。

請您在確認了解并考慮上述信息后簽署同意書。

在手術中，可能會留下影像資料，這些資料可能會被用于教學。需要注意的是，這些影像資料會被處理，因此無法從中識別患者的身份。

在咨詢醫生之后，我已經了解了患者的病情、手術/操作/特殊治療、相關風險以及替代治療方案，并提出了相關問題。醫生已經回答了我的問題，我對醫生的回答感到滿意。

如果我確認選擇第一項中所述的手術/操作/特殊治療，我會在下方簽字確認。

請于線上抄寫：同意第一項中所述手術/操作/特殊治療)

患者本人/近親屬/代理人簽名）

日期：年月日 時分

如果我確認拒絕第一項中所述的手術/操作/特殊治療，我會在下方簽字確認。

請于線上抄寫：拒絕第一項中所述手術/操作/特殊治療)

患者本人/近親屬/代理人簽名)

日期：年月日 時分