江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司2018年“10·8”一般機械傷害事故調查報

2023年12月27日發(作者：鋼筋冷拉)

江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司

“10·8”一般機械傷害事故調查報告

2018年10月8日16時30分左右，江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司鍍鋅車間發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約210萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）等有關法律法規規定，江陰市人民政府成立了由市安監局為組長單位，市公安局、總工會為成員單位，并邀請市監委派員參加的事故調查組，迅速開展事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了整改措施和對事故相關責任單位、責任人的處理建議。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司，成立日期：2003年2月18日；注冊地址：江陰市華士鎮紅旗路39號；公司

類型：有限責任公司；法定代表人：趙建國；注冊資本：1000萬元；經營范圍：電鍍銅、鎳、鉻、鋅、氣門嘴、五金塑料的制造、加工，金屬材料粉碎氧化等。公司現有員工約120人，2017年開票銷售額約4000萬元人民幣。

（二）鍍鋅生產線情況

鍍鋅自動生產線為南北走向，鍍鋅槽總長約25米、寬約1.5米、深約1米。鍍鋅槽內電級棒上掛有陽極鋅板，每塊長約40厘米、寬約20厘米，重約25公斤。鍍鋅槽兩側安裝有電鍍行車軌道，軌道離鍍鋅槽高約1米，軌道立柱間距約2.5米。懸掛電鍍工件的電鍍行車長約2.5米、寬約1.5米、高約1.8米。

二、事故經過和應急處置情況

（一）事故經過

2018年10月8日下午，江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司操作工王勇、皇甫悅龍在鍍鋅車間生產作業，其中：王勇獨自一人負責鍍鋅生產線作業，皇甫悅龍負責在鍍鋅生產線南側的前道工序酸洗生產線（東西走向）上作業。16時左右，王勇對皇甫悅龍說鍍鋅螺絲出現不良品，需要停機檢查，隨后王勇和皇甫悅龍分別關停了各自負責的生產線。16時30分左右，皇甫悅龍看見王勇啟動了鍍鋅生產線上的2號電鍍行車，就也啟動了酸洗生產線繼續作業。皇甫悅龍走到酸洗生產線最西側位置處向酸洗上料工謝小平交代加料重

量時，看見鍍鋅生產線2號電鍍行車指示燈顯示為紅色正常工作狀態，但該電鍍行車卻停止不動。皇甫悅龍就跑去鍍鋅生產線查看，發現王勇正被擠壓在電鍍行車和軌道立柱之間，人已陷入昏迷。

事故調查組經現場勘察：事發位置的通道上有一塊已更換下的腐蝕鋅板，通道下方地面上有一塊完整的鋅板。

（二）應急處置情況

事故發生后，江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司立即報警并開展自救，現場員工將電鍍行車從自動模式切換手動模式，操作電鍍行車向南倒退后將王勇救出。“120”急救車趕到后將王勇送至張家港市第一人民醫院搶救，經搶救無效其于當日死亡。市安監局接報事故后，立即會同市公安局、總工會、監委等有關部門人員以及華士鎮相關負責人趕赴事故現場，開展應急處置和善后。至10月11日，江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司與死者王勇家屬達成賠償協議。10月12日，王勇遺體火化，死者家屬全部返鄉。全過程未出現聚眾鬧事等過激行為。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成1人死亡

王勇，男，36歲，湖南省桑植縣人。生前系江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司員工。

（二）直接經濟損失

本起事故共造成直接經濟損失約210萬元人民幣。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

王勇違反崗位安全操作規程，在未將電鍍行車設置為手動模式的情況下，下蹲在行車軌道下方的立柱旁檢查更換鍍鋅槽內的鋅板，被運行到該處的電鍍行車擠壓在軌道立柱與電鍍行車之間，其頸部遭擠壓導致受傷死亡，這是本起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司對鍍鋅生產線設備設施安全檢查和維護保養不到位，行車運行聲光報警裝置失效，行車上人體易接觸部位的安全連鎖開關未能有效動作使行車急停，鍍鋅生產裝置與通道之間未設置防護罩或隔板等防護措施，這是本起事故發生的主要原因。

2、江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司未建立安全生產責任制和事故隱患排查治理制度，未開展事故隱患排查治理工作，未及時發現和消除鍍鋅生產線更換工件存在的事故隱患，這是本起事故發生的重要原因。

3、江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司未對員工開展安全生產教育和培訓，導致員工安全意識淡薄，無視安全違章作業，這也是本起事故發生的重要原因。

4、江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司未認真教育和督促員工嚴格執行本單位的崗位安全操作規程，未向員工告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施，這是本起事故發生的又一重要原因。

（三）事故性質

經調查認定，江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司“10.8”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）建議免于追究責任的人員

王勇，江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司鍍鋅生產線操作工。

存在問題及責任認定：違反崗位安全操作規程，在未將電鍍行車設置為手動模式的情況下進行鋅板檢查更換作業，導致被電鍍行車擠壓，應對本起事故的發生負有直接責任。

處理建議：鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）行政處罰建議

1、趙建國，江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司法定代表人，企業安全生產第一責任人。

存在問題及責任認定：未嚴格履行法定安全生產職責，督促檢查安全生產工作不到位，對企業未建立安全生產責任制和事故隱患排查治理制度、未開展事故隱患排查治理工

作、員工安全教育培訓不到位、員工違章作業等問題失察漏管、管控弱化，應對本起事故的發生負有領導責任。

處理建議：由安全生產監督管理部門依法給予其相應的行政處罰。

2、江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司

存在問題及責任認定：企業安全生產管理不到位，未對員工開展安全生產教育和培訓，未認真教育和督促員工嚴格執行本單位的崗位安全操作規程，未向員工告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施，未開展事故隱患排查治理工作，未及時發現和消除鍍鋅生產線更換工件存在的事故隱患，應對本起事故的發生負有責任。

處理建議：由安全生產監督管理部門依法給予其相應的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

針對這起事故暴露出的問題，事故調查組提出如下意見：

（一）江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司應當加強對從業人員的安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識和安全操作技能，教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。

（二）江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司應深刻吸取事故教訓，從根本上強化安全意識，建立健全并嚴格執行各項

安全生產規章制度和安全操作規程，強化隱患排查和治理工作，及時消除事故隱患，防止事故再次發生。

江陰市人民政府江陰市晶亮五金塑料電鍍有限公司

“10.8”一般機械傷害事故調查組