國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 (第三版)(老年人健康管理)

2023年12月29日發(fā)(作者：禁止吸煙)

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （第三版）

（老年人健康管理）

1.健康管理的目的與特點(diǎn)是什么？在老年人群中如何實(shí)施？

答：健康管理是指對(duì)個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行檢測(cè)、分析、評(píng)估和干預(yù)的全面過(guò)程。基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的老年人健康管理的對(duì)象是指65歲及以上年齡的老年人。健康管理的目的在于發(fā)現(xiàn)并干預(yù)健康風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高生命質(zhì)量。重點(diǎn)在于提高被管理個(gè)體和人群的健康水平。

健康管理有以下三個(gè)特點(diǎn)：

一是健康管理是以控制健康危險(xiǎn)因素為核心，包括可變危險(xiǎn)因素和不可變危險(xiǎn)因素。前者為通過(guò)自我行為改變的可控因素，如不合理飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙酗酒等不良生活方式，及高血壓、高血糖、高血脂等異常指標(biāo)因素。后者為不受個(gè)人控制的因素，如年齡、性別、家族史等因素。

二是健康管理應(yīng)體現(xiàn)一、二、三級(jí)預(yù)防并舉。一級(jí)預(yù)防，即無(wú)病防病。二級(jí)預(yù)防，即疾病早發(fā)現(xiàn)早治療。三級(jí)預(yù)防，即治病防殘。三級(jí)預(yù)防可以防止疾病導(dǎo)致的傷殘和促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，降低病死率。

三是健康管理的服務(wù)過(guò)程是一個(gè)環(huán)形運(yùn)轉(zhuǎn)循環(huán)。健康管理的

實(shí)施 環(huán)節(jié)為通過(guò)健康體檢和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)健康狀態(tài)變化、進(jìn)行健康評(píng)估和實(shí)施健康干預(yù)。整個(gè)服務(wù)過(guò)程，通過(guò)這三個(gè)環(huán)節(jié)不斷循環(huán)運(yùn)行，以減少或降低健康危險(xiǎn)因素和程度，維護(hù)健康水平。

2．老年人的健康管理值得做嗎？

答：隨著年齡增加，人的身體和心理狀態(tài)會(huì)發(fā)生變化。一般而言， 老年人的體力、精力比成年人要差些，年齡增加可使軀體功能減退、患病增加，甚至失去一定的生產(chǎn)生活能力。正因?yàn)槔夏耆私】禒顩r容 易出問(wèn)題，才更需要有效的健康管理來(lái)降低健康風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防疾病的發(fā)生。不能因?yàn)槔夏耆私】禒顩r易出問(wèn)題就放棄不管，任其發(fā)展；甚至 認(rèn)為老年就意味著生病和失能。這是亟待扭轉(zhuǎn)的關(guān)于老年健康認(rèn)識(shí)的

誤區(qū)。

每個(gè)人老年時(shí)期的健康狀態(tài)是和他一生的生活方式、習(xí)慣以及他所生活社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展有著密切關(guān)系，前者是可以掌控調(diào)節(jié)的。也就 是說(shuō)老年并不等于疾病；老年并不等于依賴。現(xiàn)在越來(lái)越多的老年人 可以通過(guò)健康管理保持良好的健康狀態(tài)；通過(guò)科學(xué)技術(shù)的支持享有好 的生活質(zhì)量，很好地享受壽命延長(zhǎng)帶來(lái)的幸福晚年生活。我們每一個(gè)人都會(huì)變老，糾正我們頭腦里關(guān)于老年健康的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，做好老年人健康管理，也要從現(xiàn)在起做好自我健康管理，我們每一個(gè)人都會(huì)

有健 康幸福的晚年。

3．老年人健康管理做什么？

答：《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》） 中，明確要求老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容為：為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人每年提供一次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀態(tài)評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。老年人健康管理的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容服務(wù)要求、服務(wù)流程和工作指標(biāo)構(gòu)成了老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 培訓(xùn)內(nèi)容，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)所有相關(guān)內(nèi)容都應(yīng)通過(guò)培訓(xùn)達(dá)到應(yīng)知應(yīng) 會(huì)。通過(guò)基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)實(shí)踐，促進(jìn)提高老年人的健康水平。

4．完整健康體檢的標(biāo)志是什么？

答：健康體檢由問(wèn)診、體檢和輔助檢查三部分工作組成。主要目的是采集老年人當(dāng)前的健康數(shù)據(jù)，為健康狀態(tài)評(píng)估和指導(dǎo)奠定基礎(chǔ)。問(wèn)診可以獲得老年人生活方式和某些功能狀態(tài)的信息；體格檢查可以 獲得老年人軀體健康狀態(tài)數(shù)據(jù)；輔助檢查可進(jìn)一步提供問(wèn)診與體檢所 不能掌握的血生化、器官形態(tài)功能的變化情況。每一步都是不可或缺的，是一整套系統(tǒng)的健康數(shù)據(jù)采集過(guò)程。

健康體檢要每年實(shí)施一次，形成綜合動(dòng)態(tài)的健康數(shù)據(jù)鏈。為老年人健康管理工作奠定基礎(chǔ)。完整體檢的標(biāo)志，一是按照問(wèn)診、體檢和輔助檢查三部分工作要求進(jìn)行，不遺漏應(yīng)采集的項(xiàng)目數(shù)據(jù)，并有完整的記錄。二是堅(jiān)持每年實(shí)施一次，為每位老年人記錄下動(dòng)態(tài)的健康狀 態(tài)變化記錄。也就是一要完整，二要隨訪跟蹤。只有達(dá)到這兩條要求，才是完整的健康體檢。

5．老年人健康狀態(tài)評(píng)估中應(yīng)注意什么問(wèn)題？

答：健康狀態(tài)評(píng)估是對(duì)健康體檢、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)所采集的健康狀態(tài)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，評(píng)價(jià)的過(guò)程。按照《規(guī)范》要求，老年人健 康狀態(tài)評(píng)估需關(guān)注六個(gè)方面：

（1）老年人健康自評(píng)情況，從滿意到不滿意 5 種程度的選擇；

（2）生活方式是否健康的評(píng)估？包括常見(jiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)，如運(yùn)動(dòng)、飲食、體重以及老年人特別需要注意的跌倒等方面的風(fēng)險(xiǎn)；

（3)有無(wú)常見(jiàn)慢病癥狀（24個(gè)癥狀+其他）？

（4）既往病史（6個(gè)常見(jiàn)疾病及系統(tǒng)疾病+其他）？

（5）目前用藥情況（近一年內(nèi)用的主要藥物）？

（6）生活自理能力評(píng)估。評(píng)估大都是采用詢問(wèn)的方式進(jìn)行。

老年人日常生活有沒(méi)有影響是決定老年人健康狀態(tài)問(wèn)題嚴(yán)重程度的主要標(biāo)準(zhǔn)；也是在其后健康指導(dǎo)中所占比重的依據(jù)。如果對(duì)老年人日常生活和健康狀態(tài)沒(méi)有太大的 影響，可以告訴老年人和家屬要注意的事項(xiàng)，不要讓危險(xiǎn)因素繼續(xù)發(fā) 展；如果已經(jīng)造成影響，一定要提出干預(yù)解決的措施，通過(guò)健康指導(dǎo)來(lái)完成。

通過(guò)健康狀態(tài)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)，判定風(fēng)險(xiǎn)程度與后果，決定相應(yīng)的干預(yù)與管理措施。健康狀態(tài)評(píng)估是健康管理的中心環(huán)節(jié)，既是總結(jié)分析提取健康狀態(tài)相關(guān)信息，也是決定干預(yù)管理措施的依據(jù)。

6．健康指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)注意的目標(biāo)人群及相應(yīng)的指導(dǎo)方法有哪些？

答：健康指導(dǎo)是將健康狀態(tài)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的健康風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)的程度和可能發(fā)生的后果以及應(yīng)對(duì)措施告知老年人及其家屬，并指導(dǎo)實(shí)施的過(guò) 程。

按照《規(guī)范》要求，（1）對(duì)患病或發(fā)現(xiàn)異常檢查結(jié)果的老年人健康指導(dǎo)包括：對(duì)發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者應(yīng)納入慢病管理；對(duì)發(fā)現(xiàn)的其他疾病患者應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診；不論是體

檢還是輔助檢查所發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果，需定期復(fù)查或建議轉(zhuǎn)診。（2）對(duì)危險(xiǎn)因素控制方面的健康指導(dǎo)，包括對(duì)一般健康生活方式的指導(dǎo)，如適度運(yùn)動(dòng)、合理膳食、戒煙減酒、控制體重等。也包括針對(duì)老年人特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，特別是70歲以上老年人在防跌倒、防骨質(zhì)疏松、意外傷害和自救以 及認(rèn)知情感指導(dǎo)方面要特別強(qiáng)調(diào)。（3）健康指導(dǎo)的對(duì)象不僅要對(duì)老年人本人講，也要讓老年人的親屬、鄰里了解，這樣才能保證效果。（4） 對(duì)體檢的所有老年人告知/預(yù)約下次體檢時(shí)間。

7．老年人健康管理的工作要求有哪些？

答：《規(guī)范》對(duì)于老年人健康管理工作提出了四點(diǎn)要求：

（1）基本硬件設(shè)施保障:要具備老年人健康管理工作所需要的基 本設(shè)備與條件；如檢測(cè)設(shè)備和房屋條件。

(2)加強(qiáng)聯(lián)系與宣傳，擴(kuò)大管理覆蓋率：將老年人健康管理這項(xiàng)惠民工程的意義和作用宣傳好，積極與基層地方組織聯(lián)系，動(dòng)員安排好轄區(qū)內(nèi)老年人體檢與健康管理。使政府惠民舉措惠及更多的老人。

（3）按照健康管理具體內(nèi)容，做好每次健康數(shù)據(jù)采集的記錄，相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)記錄在居民健康檔案內(nèi)。

（4）注意應(yīng)用中醫(yī)藥方法進(jìn)行健康指導(dǎo)等，落實(shí)《規(guī)范》提出的相關(guān)工作要求，保證老年人健康管理工作質(zhì)量與效果不斷提升。

8.如何定義老年人健康管理工作指標(biāo)？

答：《規(guī)范》對(duì)于老年人健康管理工作衡量的指標(biāo)是健康管理率。按照《規(guī)范》，老年人健康管理率的計(jì)算公式為：

老年人健康管理率==年內(nèi)接受健康管理老年人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100%

“接受健康管理”的含義，即需滿足以下4方面條件:

（1）已經(jīng)在轄區(qū)內(nèi)建立健康檔案；

（2）接受了體格檢查；

（3）接受了健康指導(dǎo)；

（4）體檢表填寫完整。

只有全部滿足這 4 個(gè)條件者，可以認(rèn)定為接受了老年人健康管理。如只在其他醫(yī)院做了體檢，并沒(méi)有完整的健康信息數(shù)據(jù)采集，或是沒(méi)有獲得應(yīng)有的健康指導(dǎo)，則不屬于接受健康管理。

9．老年人不愿意參加體檢或是體檢不愿意抽血，怎么辦？

答：絕大多數(shù)老年人是關(guān)心自身健康的。因此，有益于自

身健 康的活動(dòng)從根本上是受到老年人擁護(hù)和支持的。在遇到老年人不愿體檢或是不愿抽血做檢查時(shí)，首先要了解情況，搞清楚原因。一般情況 下，老年人不愿體檢或抽血的原因有：

（1）自己有條件體檢，不愿重復(fù)檢查或抽血；

（2）年年體檢沒(méi)有見(jiàn)到效果；

（3）顧慮抽血對(duì)健康不利；

（4）行動(dòng)不便，不愿麻煩家人陪同體檢；

（5）顧慮體檢或抽血發(fā)生費(fèi)用。以上原因都有可能影響到老年人健康管理的依從性，也反映出老年人健康管理的宣傳與服務(wù)工作以及管理效果不到位等現(xiàn)實(shí)情況。對(duì)于以上原因，進(jìn)行有針對(duì)性地解釋，配合具體的措施（復(fù)印體檢檢測(cè)結(jié)果，幫助行動(dòng)不便老人出行等），一般可以收到效果。真正提高健康管理工作質(zhì)量，讓老年人和親屬看 到健康管理的效果，是提高管理依從性最根本的途徑。

10.如何判斷老年人體檢的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)值升高的意義？

答：某項(xiàng)檢查或檢測(cè)指標(biāo)達(dá)到正常值上限時(shí)如何解讀，是老年人健康管理中常遇到的問(wèn)題。目前我國(guó)尚無(wú)分年齡階段的正常生理值標(biāo) 準(zhǔn)，老年人一般采用的是成人生理值標(biāo)準(zhǔn)。但實(shí)際情況下，人體生理指標(biāo)會(huì)隨著年齡增加有所改變。因

此，在解讀老年人的檢測(cè)指標(biāo)變化 時(shí)應(yīng)遵循兩個(gè)原則：

（1）動(dòng)態(tài)比較原則：老年人個(gè)體每年進(jìn)行健康體檢，可對(duì)所檢查檢測(cè)的指標(biāo)進(jìn)行縱向動(dòng)態(tài)比較。如果近2-3年內(nèi)，同一指標(biāo)檢測(cè)值 只是波動(dòng)，并無(wú)明確升高或是降低的趨勢(shì)，該檢測(cè)指標(biāo)即使在正常上限附近也沒(méi)有太大意義。

（2）綜合比較原則：觀察與有所質(zhì)疑的指標(biāo)相關(guān)的檢測(cè)指標(biāo)，如血糖偏高就注意血脂、尿酸等其他代謝指標(biāo)，如整體代謝相關(guān)指標(biāo) 均處在上限要比單一指標(biāo)處在上限更提示存在風(fēng)險(xiǎn)。

在不能立刻確定檢測(cè)指標(biāo)升高是否有風(fēng)險(xiǎn)的情況下，可以采用3-6個(gè)月內(nèi)建議復(fù)查的方法進(jìn)一步確定指標(biāo)升高的意義。這也是健康管理工作的職責(zé)。