【醫療信息化論文】HIS系統與醫保系統的接口實現

2024年2月14日發(作者：貧困申請表)

HIS系統與醫保系統的接口實現

程超

①華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院計算機管理中心

隨著醫院HIS系統的不斷完善和醫療保險范圍的逐步擴大，很大程度上推進了醫院信息系統和醫保信息系統的信息共享。傳統的報銷模式，患者在醫院結算后拿出院清單再到醫保中心進行報銷，新的報銷模式，通過系統接口，患者在出院時實時結算，大大優化了患者在就醫過程中的報銷流程。

1醫保三大目錄對應

醫院信息系統能夠完成醫保病人的正常收費和開藥，都基于醫院信息系統和醫保信息系統完成三大目錄的對應工作。所謂三大目錄就是醫院的藥品信息目錄，診療信息項目目錄和醫用材料目錄三部分，其中醫保又將其細分為甲類項目，乙類項目和丙類項目。甲類項目完全列入醫保統籌范圍可全額報銷，乙類項目根據自負比例部分自費墊付，丙類項目為醫保范圍外項目為全額自費項目。

2醫保疾病診斷目錄的對應

醫保患者就診中需要根據病情錄入相應的疾病診斷，從而要求醫院信息系統與醫保信息的疾病診斷進行對應。對于醫保患者，醫院信息系統中使用的都是醫保疾病庫中的標準疾病診斷。

3醫保目錄基準庫的更新

醫保中心定期更新一次醫保目錄基準庫，醫院信息系統會將醫保目錄基準庫導入HIS數據庫中，臨床科室執行醫囑時的各種信息提示都是基于此基準庫。該基準庫包括3個重要組成部分：門診重癥及慢性病適用范圍，限制性用藥及限病種項目的使用范圍，以及各項收費明細的報銷類別。

4門診辦卡及收費

醫院信息系統將門診醫保病人分為2類，普通職保和門診重癥及慢性病，在辦卡時有所區別。普通職保病人通過讀一卡通錄入患者基本信息，同時將醫院就診卡與醫保卡進行關聯，就診卡的性質為普通職保性質。但門診重癥及慢性病患者在讀完一卡通后，除了錄入基本信息外，還會將醫保中心備案的重癥和慢性疾病寫入就診卡中，其就診卡的性質為門重。

醫保患者門診結算時，普通職保患者是不上傳收費明細項目和門診登記信息的，直接計算患者實際發生的費用。門重患者結算流程略有不同，結算前會向醫保系統上傳門重登記信息，包括患者卡號，病種和就診醫院等信息，醫保系統會核對患者是否享有門診重癥報銷待遇，然后返回給HIS系統，滿足條件的患者可以繼續完成收費流程，否則HIS系統將提示返回信息，結束收費。能正常收費的門重患者，系統會將醫院的收費明細項目上傳至醫保系統，上傳完成后醫保系統會自動計算自費金額，統籌金額并返回給HIS。此時，HIS系統根據返回的數據在收費系統界面中顯示自費金額，統籌金額各是多少。同時HIS系統會根據醫保目錄基準庫，逐一查找患者的收費項目，將自費項目一一列出并顯示在收費界面上，讓①

收費人員可以清楚的知道那些項目需要患者自費，便于告知自費項目的組成，實用性非常高。

5醫保患者門診就診

醫保患者在門診就診時，直接刷醫院就診卡就診。刷卡后通過門診醫生站為患者開處方和治療單。開單時系統會在三大目錄中進行檢索，核對每個收費項目是否已經做過對應，如果是未對應的項目，系統會提示該項目未對應不能使用，請聯系相關部門進行對應。如果是已對應的項目，系統會根據就診卡上的病種在HIS基準庫中進行核對，看該項目是否適用于此病，如果適用同時會顯示出該項目的甲乙丙類別。

6醫保患者住院登記

患者入院登記時直接通過讀患者的醫保卡完成入院信息的錄入工作。目前中心城區和其他遠城區都已實現讀卡辦理入院的功能。醫保系統要求入院時必須上傳入院診斷，目前HIS系統的疾病診斷已經和醫保系統的疾病診斷庫一一對應，醫保患者完全按照醫保的疾病庫標準來錄入診斷，同時提供首要診斷和次要診斷的錄入功能，滿足實際工作的需要。

7醫保患者住院治療

醫保患者的住院治療基本和門診類似，但也存在兩大區別。第一，住院治療時，如治療項目為乙類或丙類，系統會提示醫生，該項目為乙類或丙類，需要患者同意并簽字后方可使用。如果患者在知情同意書上簽字后，該項目方可使用。第二，存在同一個治療項目在不同病種情況下其類別不同的情況。這時系統會顯示出2條記錄供醫生選擇，一條記錄為乙類，適用與該病種，另一條為丙類，不適用與該病種。醫生根據病情選擇合適的類別，系統會自動記錄并上傳相應的類別，此功能對于超范圍治療被扣款有積極的控制和提醒的作用。

8系統自動上傳住院患者費用明細

由于醫保工作的深入開展，我院醫保患者住院人數不斷增加，如果等到患者出院時集中上傳明細數據，不僅上傳速度慢而且影響結算的效率，增加患者排隊等待時間，為此，開發了一個用于自動上傳住院患者明細數據的程序。系統定時上傳包括就診信息，醫生信息，費用信息，科室信息等內容。費用信息中除了上傳單價，劑型，規格外，還包括每次用量，包裝，頻次等。醫生是醫療行為的執行者，為了防止大處方等不合理治療行為的發生，需要在上傳費用信息的同時上傳醫生信息，以便于醫保系統建立一個醫保醫師信息庫。

9醫保患者出院結算

醫保患者出院結算，需要比對HIS系統的總計金額和上傳至醫保系統中的總計金額是否相等，只有在一致的情況下才能完成出院結算。醫保系統會根據HIS登記時返回的就診記錄號預結算本次費用，包括總計費用，個人自付費用，統籌支付費用，大病補助等。然后，HIS系統實際結算，醫保返回實際結算金額并保存在HIS數據庫中，根據返回的結算信息打印出院發票，根據自付金額和預交金額，多退少補。

通過HIS系統和醫保系統的對接，加快了醫保患者的結算速度，簡化了患者的報銷流程，提供了醫院的工作效率也減輕了醫保中心人員的工作量，為醫保事業的長期發展做出不可忽視的貢獻。