術后病程記錄
（一）手術后記錄另頁書寫，至少連記3天，以后再根據病情變化情況增減次數。對病情危重、不穩多變（如心肺復蘇尚未脫險的患者域可能發生不測者，隨時記錄。
（二）首次手術后記錄中必須寫清患者到達病區的確切時間、麻醉蘇醒程度、生命體征、術中有關事項，如麻醉或手術意外、失血量、補血補液量、臟器誤傷程度及處理方式、各種導管和引流管的放置，手術探查的主要發現，取出物或吸出物的名稱、性質和數量，標本送檢情況及放置引流材料的名稱、數目及部位。
（三）手術后記錄的內容
1．各專科的重點內容（如腦外科的神經定位體征、心臟手術后的循環功能、肺手術后的呼吸功能、消化道手術后的水和電解質平衡及消化道功能、骨科的肢體血循環等的觀察和處理）,其中包括與術后康復有關的異常檢查結果的分析和處理。
2．與術后康復有關的疾病（如糖尿病、冠心病、尿毒癥、慢性阻塞性肺氣腫、肝功能不全、血液病等）的診治情況。
3．手術后并發癥（早期和晚期）的發現、診治過程及其轉歸。
4．手術后常規處理事現包括切口、縫線、各種導管和引流管的處理、飲食和康復過程等）)
5．手術療效的內容應具體確切，避免采用“一般情況尚可”情況無特殊”效果尚滿意”之類不明確的詞句；盡量采用科學數據表達，并與入院時的主訴癥狀相對照，從而襯托手術療效的水準。
（四）術后病程記錄示范
2002一3一5,11:10術后病程記錄
病人于今上午在硬膜外麻醉下行膀膚腫瘤切除術。術中見腫瘤位于左側輸尿管口上方距管口2cm處有直徑2.5cm球形菜花樣腫塊，蒂長0.5cm。距瘤蒂根部1.5cm切除腫瘤。手術順利，麻醉滿意，出血約80m1。切除之腫瘤組織已送病理科。病人于10點30分返回炳房，測血壓1 lO/75mmHg。病人一般情況好，膀骯造痊管引流通暢，引流液淡紅。今日禁食，補液預定2500m1。術后注意事項：矛主意觀察血壓、脈搏變化，防止術后繼發性出血。②注意負壓吸引球內液體量及色澤變化。③確保造痊管通暢，防止阻塞。④若無特殊情況，在48一72小時內拔除負壓吸引管。
醫師：徐某某