證明書樣本

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疾病證明書樣本

篇一：XX醫院疾病診斷證明書模板

XX醫院疾病診斷證明書存根

姓名性別年齡門診或住院號：

地址或單位：電話：病情摘要：

診斷：

醫囑及建議：

醫師簽名：年月日

注：1、未蓋本醫院醫療章無效。2、醫院章蓋在醫生簽名處及騎縫章方有效

3、涂改無效。4、只作當時疾病證明。5、醫師簽名處應有執業醫師審核簽名

XX醫院疾病診斷證明書姓名性別年齡門診或住院號：

地址或單位：電話：病情摘要：

診斷：

醫囑及建議：

醫師簽名：年月日

注：1、未蓋本醫院醫療章無效。2、醫院章蓋在醫生簽名處及蓋騎縫章方有

效3、涂改無效。4、只作當時疾病證明。

篇二：疾病診斷證明書

疾病診斷證明書

姓名

醫保證號

主要病史及治療經過

診斷部門

意見

縣醫保專委會意見

性別

年齡

人員類別

單位名稱

2

醫師簽字：年月日

醫師簽字：年月日

（章）

年月日

縣醫保中心審批意見

審核簽字：年月日

負責人簽字：年月日

注：⒈此表由基本醫療保險特殊疾病診斷機構相應專科副主任以上的醫師填

寫。⒉“主要病史及治療經過”應簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結果

和治療

經過。

⒊“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發癥診斷書。

篇三：疾病證明書樣本

疾病診斷證明書

姓名

醫保證號主要病史及治療經過診斷部門意見縣醫保專委會意見性別年

齡

人員類別單位名稱醫師簽字：年月日醫師簽字：年月日（章）年

月日縣醫保中心審批意見審核簽字：年月日負責人簽字：年月日注：

⒈此表由基本醫療保險特殊疾病診斷機構相應專科副主任以上的醫師填寫。

⒉“主

要病史及治療經過”應簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結果和治療經

過。

⒊“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發癥診斷書。

篇二：xx醫

院疾病診斷證明書模板xx醫院疾病診斷證明書存根姓名性別年齡門診或

住院號：地址或單位：電話：病情摘要：診斷：

醫囑及建議：

醫師簽名：年月日注：1、未蓋本醫院醫療章無效。2、醫院章蓋在醫

3

生簽名處及騎縫章方有效3、涂改無

效。4、只作當時疾病證明。5、醫師簽名處應有執業醫師審核簽名xx醫院

疾病診斷證明書姓名性別年齡門診或住院號：地址或單位：電話：病情

摘要：診斷：

醫囑及建議：

醫師簽名：年月日注：1、未蓋本醫院醫療章無效。2、醫院章蓋在醫

生簽名處及蓋騎縫章方有效3、涂改

無效。4、只作當時疾病證明。篇三：診斷證明書模板住院診斷證明書東

營

合德醫院篇四：疾病證明書20xxxx鎮衛生院xx鎮衛生院疾病診斷證明

書存根疾病診斷證明書

2、涂改無效；23、

只作疾病證明，不得作其它證明使用；34、疾病診斷

證明書存根交由醫院保管備查。4、涂改無效；、只作疾病證明，不得作其它

證明使用；、疾病診斷證明書存根交由醫院保管備查。