臨床路徑管理

臨床路徑管理工作制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費(fèi)用，指導(dǎo)我院

開(kāi)展臨床路徑管理工作，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試

行）》，結(jié)合我院工作實(shí)際，制定本制度。

一、成立我院臨床路徑工作管理委員會(huì)。管理委員會(huì)由醫(yī)院

院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導(dǎo)分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部

門(mén)負(fù)責(zé)人和臨床專(zhuān)家任成員，負(fù)責(zé)臨床路徑的全面管理工作。

二、成立我院臨床路徑工作指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由

分管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人任成員，負(fù)

責(zé)對(duì)臨床路徑的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、評(píng)比、考核并提供技術(shù)指

導(dǎo)。

三、成立科室臨床路徑工作實(shí)施小組。各科室臨床路徑實(shí)施

小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、

護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員，負(fù)責(zé)本科室臨床路徑的具體實(shí)

施及管理工作。

四、各科室臨床路徑工作實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由各科

室具有主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)的醫(yī)師擔(dān)任。

五、臨床路徑工作管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，對(duì)臨床路徑

實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。

六、各科室臨床路徑工作實(shí)施小組每月上旬召開(kāi)本科室臨床

路徑月度總結(jié)評(píng)估會(huì)議。

七、建立多部門(mén)間的協(xié)調(diào)機(jī)制，醫(yī)院相關(guān)科室和行政后勤部

門(mén)要全力保障臨床路徑管理工作的實(shí)施，對(duì)醫(yī)院臨床路徑工作指

導(dǎo)評(píng)價(jià)小組和各臨床科室提出的有關(guān)工作事項(xiàng)應(yīng)優(yōu)先辦理。

八、建立臨床路徑管理信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床路徑管理實(shí)時(shí)

監(jiān)測(cè)。

九、獎(jiǎng)懲

臨床路徑管理制度的落實(shí)情況，納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核體

系，與醫(yī)院績(jī)效考核掛鉤。醫(yī)院每月對(duì)各科室臨床路徑開(kāi)展情況

（包括開(kāi)展例數(shù)、費(fèi)用對(duì)比、數(shù)據(jù)上報(bào)、持續(xù)改進(jìn)措施等方面）

進(jìn)行評(píng)比，對(duì)開(kāi)展臨床路徑工作好的科室或個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，

對(duì)開(kāi)展臨床路徑工作不力的科室或個(gè)人，醫(yī)院將視情況提出批

評(píng)、處罰意見(jiàn)，重點(diǎn)追究有關(guān)科室主任的責(zé)任。

附：臨床路徑實(shí)施方案

二O一五年九月十六日

臨床路徑實(shí)施方案

為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安

全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見(jiàn)病醫(yī)藥費(fèi)用，

減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》

等文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，制訂臨床路徑管理實(shí)施方案。

一、臨床路徑定義與內(nèi)容

臨床路徑的定義：是醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的針對(duì)

某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的整體服務(wù)

計(jì)劃，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，是醫(yī)院實(shí)施實(shí)時(shí)質(zhì)量管理的最簡(jiǎn)

單易行的方式。

臨床路徑的目的：是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延

遲和資源的浪費(fèi)。它主要是針對(duì)ICD碼對(duì)應(yīng)的病種或某種手術(shù)

使用標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的過(guò)程來(lái)調(diào)整醫(yī)療行為，對(duì)病人的診

斷，包括多種檢查、治療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時(shí)間或治

療結(jié)果的流程表順序進(jìn)行，在規(guī)定的時(shí)間、預(yù)算的費(fèi)用內(nèi)達(dá)到預(yù)

定的治療結(jié)果。

臨床路徑的內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評(píng)估、多學(xué)科的服務(wù)措施、

病人與其家人的相關(guān)教育、會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)與檢

查、治療和出院計(jì)劃以及變異的記錄等內(nèi)容。

二、總體目標(biāo)

通過(guò)臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提

高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過(guò)明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使

醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開(kāi)藥、濫檢查等過(guò)度

治療現(xiàn)象，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)

療資源，控制非必要醫(yī)療支出。

三、臨床路徑實(shí)施

（一）成立組織，明確職責(zé)

1、成立臨床路徑管理委員會(huì):(由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別

擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和臨床專(zhuān)家任成員)

主任：

副主任：

成員（按姓氏筆畫(huà)排序）：

2、成立臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組：(分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，

相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人任成員)。

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成員（按姓氏筆畫(huà)排序）：

3、院成立臨床路徑管理辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)科。由醫(yī)務(wù)、護(hù)

理、臨床藥學(xué)、醫(yī)院感染科、臨床檢驗(yàn)科、麻醉科、影像學(xué)科、

財(cái)務(wù)、信息、病案等部門(mén)負(fù)責(zé)人組成辦公室成員。

主任：

副主任：

組員（按姓氏筆畫(huà)排序）：

秘書(shū)：

4、各臨床科室必須成立實(shí)施小組，所有成員對(duì)臨床路徑知

識(shí)及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在各職能部門(mén)的指導(dǎo)下對(duì)科室病

種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，有計(jì)劃地組織科室醫(yī)護(hù)培訓(xùn)、實(shí)施臨

床路徑管理。

5、工作職責(zé)

（1）臨床路徑管理委員會(huì)職責(zé)：

①制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；

②協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；

③確定實(shí)施臨床路徑的病種；

④審核臨床路徑文本；

⑤組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；

⑥審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。

（2）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé)：

①對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；

②明確各有關(guān)部門(mén)的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門(mén)工作；

③督查工作進(jìn)展情況，實(shí)施臨床路徑的效益評(píng)價(jià)；

④定期召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問(wèn)題，改進(jìn)工

作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。

（3）臨床路徑管理辦公室職責(zé)：

①制訂醫(yī)院臨床路徑管理工作實(shí)施方案；

②制訂臨床路徑管理工作的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；

③組織對(duì)臨床路徑管理的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；

④定期總結(jié)臨床路徑管理工作并提出改進(jìn)措施；

⑤審查臨床科室提交的臨床路徑文本、表單；

⑥完成每月督查職責(zé)，每季度提交臨床路徑管理的階段總結(jié)

報(bào)告。

（4）科室臨床路徑實(shí)施小組職責(zé):

①負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

②負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢

驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門(mén)制訂臨床路徑文本；

③結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

④參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床

路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

（5）臨床路徑個(gè)案管理員職責(zé):

①負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；

②牽頭臨床路徑文本的起草工作；

③指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、

處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；

④根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員

對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。

(6)臨床醫(yī)生職責(zé)：

①參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施；

②決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并在臨床路徑記錄本

中注明；

③臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行；

④對(duì)病人的康復(fù)進(jìn)行評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)；

⑤定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。

（7）護(hù)理部職責(zé):

①根據(jù)衛(wèi)計(jì)委臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)原則，結(jié)合我院實(shí)際情況，參照

現(xiàn)有的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定、實(shí)施適合我院的護(hù)理路徑；

②負(fù)責(zé)組織審核、修訂臨床路徑表單中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容；

③負(fù)責(zé)督導(dǎo)臨床路徑中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行情況，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)

量持續(xù)改進(jìn)。

（8）護(hù)士職責(zé):

①依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分；

②監(jiān)測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；

③病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；

④協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目；

⑤評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果；

⑥提供病人與家屬的健康教育；

⑦執(zhí)行出院計(jì)劃；

⑧出現(xiàn)變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生討論并加以

處理；

⑨閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的

項(xiàng)目。

（9）藥劑科的職責(zé):

①合理用藥；

②保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；

③處理與藥物有關(guān)的變異；

④藥品調(diào)整需提前與信息科溝通聯(lián)系，以免對(duì)臨床路徑信息

系統(tǒng)的運(yùn)行造成影響。

（10）麻醉科職責(zé)：

①負(fù)責(zé)制定臨床路徑手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程；

②執(zhí)行臨床路徑表單上本科室應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；

③積極處理與本科室有關(guān)的變異。

（11）信息科的職責(zé):

①負(fù)責(zé)臨床路徑信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)、應(yīng)用及更新；

②負(fù)責(zé)臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護(hù)；

③按月統(tǒng)計(jì)臨床路徑各項(xiàng)指標(biāo)；

④注意安全，加強(qiáng)維護(hù)，定期檢測(cè)病毒，保證臨床路徑系

統(tǒng)的正常運(yùn)行；

⑤及時(shí)協(xié)助處理科室在臨床路徑信息系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)

題。

（12）其他相關(guān)科室（財(cái)務(wù)部、醫(yī)保辦、檢驗(yàn)科、影像科）

職責(zé):

①財(cái)務(wù)部和醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收費(fèi)、住院費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

②檢驗(yàn)科、影像科負(fù)責(zé)臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目；

參加臨床路徑相關(guān)會(huì)議和臨床病例討論會(huì)；加強(qiáng)與臨床科室密

切聯(lián)系，處理與本科室有關(guān)的變異；不斷提高診斷符合率。

（二）臨床路徑的開(kāi)發(fā)與制訂

1、科室臨床路徑開(kāi)發(fā)流程：（流程圖見(jiàn)附表1）

科室開(kāi)發(fā)臨床路徑病種要充分體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的理念，收集整

理病種歷史資料，查閱和了解本病種研究的最新進(jìn)展，吸收最新

技術(shù)，經(jīng)科室討論、認(rèn)證后再設(shè)計(jì)路徑，保證本病種診療措施的

前瞻性、科學(xué)性、系統(tǒng)性。科室開(kāi)發(fā)的路徑文本表單，上報(bào)臨床

路徑管理辦公室審核、通過(guò)后實(shí)施。

2、科室開(kāi)發(fā)的臨床路徑病種首先從常見(jiàn)病、多發(fā)病中進(jìn)行

篩選，把診斷易明確，并發(fā)癥少，治療方案相對(duì)成熟的病種優(yōu)先

納入臨床路徑開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)。同時(shí)結(jié)合我院實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)計(jì)委已

制定臨床路徑推薦參考文本的病種，并加以修訂，以適合我院實(shí)

際情況。（修訂流程圖見(jiàn)附表2）

3、科室在單一病種試行臨床路徑管理基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，

開(kāi)展廣泛研究、討論等工作，逐步將其它常見(jiàn)、多發(fā)疾病納入臨

床路徑管理之中。

4、科室在相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上，依據(jù)《臨床診療指南》、

《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《國(guó)家基本藥物目錄》和《中國(guó)國(guó)家處

方集（化學(xué)藥品與生物制品卷及其兒童版）》等規(guī)范性文件，逐

步細(xì)化各病種臨床路徑表單，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限

定耗材種類(lèi)，確定入、出院標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于同一疾病診療方案差異較

大的，可以根據(jù)疾病的特點(diǎn)，進(jìn)一步制訂并細(xì)化各診療方案的分

路徑，并逐步實(shí)施。

（三）臨床路徑的實(shí)施細(xì)則（具體實(shí)施）

1、選擇實(shí)施臨床路徑病種的原則

(1)常見(jiàn)病、多發(fā)病。

(2)治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，

疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少。

(3)結(jié)合我院實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參

考文本的病種。

2、臨床路徑診療項(xiàng)目

臨床路徑診療項(xiàng)目（包括醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目和非醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目），醫(yī)

囑類(lèi)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專(zhuān)

業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作

規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非

醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。

3、臨床路徑文本

臨床路徑文本包括醫(yī)師版(護(hù)理版)臨床路徑表和患者版臨

床路徑告知單）

(1)醫(yī)師（護(hù)理）版臨床路徑表：見(jiàn)附表3

醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表

單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅

列出來(lái)。

(2)患者版臨床路徑告知單：見(jiàn)附表4

患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療

服務(wù)過(guò)程的表單。

4、培訓(xùn)

醫(yī)務(wù)科在臨床路徑實(shí)施前對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相

關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度。

（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。

5、臨床路徑實(shí)施流程（流程圖見(jiàn)附表5）

（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)

住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。

（2）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診

療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間

為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)

理組。

（3）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住

院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的

內(nèi)容。

（4）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及

病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。

（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）

人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

6、進(jìn)入臨床路徑的患者需滿足條件

診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和

預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。

7、退出路徑指征

（1）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，

需要改變?cè)委煼桨傅模?/p>

（2）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變

治療方式而需退出臨床路徑的；

（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；

（4）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。

8、臨床路徑的變異

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏

離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的

現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

（1）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑

表單中和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。（附表6變

異記錄單）

（2）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分

析變異原因并制訂處理措施。

（3）報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和

處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異

的方法。

（4）討論。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出

變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資

料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特

殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

9、臨床路徑工作過(guò)程的管理

（1）臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的

數(shù)據(jù)(開(kāi)展例數(shù)、費(fèi)用、變異率等)，上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)

價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提

出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量

改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。

（2）臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、

臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫(xiě)、

患者退出臨床路徑的記錄及正負(fù)性變異等。

（3）手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類(lèi)型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)

劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、

住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育

知曉情況、患者滿意度等。

（4）非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)

容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、

住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育

知曉情況、患者滿意度等。

（5）滿意度調(diào)查滿意度調(diào)查由各科護(hù)理單元進(jìn)行，包括對(duì)

醫(yī)護(hù)人員的滿意度調(diào)查和對(duì)病人的滿意度調(diào)查兩個(gè)部分。所有進(jìn)

入臨床路徑的病人都應(yīng)進(jìn)行滿意度調(diào)查，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度調(diào)

查以抽樣的方式進(jìn)行。

附表1

科室臨床路徑開(kāi)發(fā)工作路線示意圖

醫(yī)生制訂

草擬合稿

科主任審閱

本院

CP版本

上報(bào)醫(yī)院臨床

路徑辦公室

科室執(zhí)行

護(hù)士制訂

科室臨床路徑

小組討論論證

再次討論

文本制作

附表2

修改衛(wèi)計(jì)委臨床路徑工作路線示意圖

醫(yī)生修改

草擬合稿

科主任審閱

衛(wèi)生部

CP版本

上報(bào)醫(yī)院

科室執(zhí)行

護(hù)士修改

科室臨床路徑管

理小組討論論證

再次討論

文本制作

附表3：

醫(yī)師（護(hù)理）版臨床路徑表單

××臨床路徑表單

門(mén)診號(hào):

住院號(hào):

姓名:

性別:

年齡:

適用對(duì)象:患者ICD-10:

住院日期:年月日出院日期:年月日

標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):×—×天實(shí)際住院天數(shù):天

住院日數(shù)住院日(第一天)住院日(第二天)

手術(shù)日前1天

(第三天)

臨床診斷與

病情評(píng)估

主要診療

工作

主要

醫(yī)囑

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

臨時(shí)醫(yī)囑：

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

臨時(shí)醫(yī)囑：

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

臨時(shí)醫(yī)囑：

護(hù)理與健

康教育

變異

有無(wú)

原因：

有無(wú)

原因：

有無(wú)

原因：

特殊醫(yī)囑

護(hù)士簽名

白班小夜大

夜

白班小夜大

夜

白班小夜大

夜

醫(yī)生簽名

××臨床路徑表單

住院日

數(shù)

住院日(第四天)住院日(第五天)住院日（第六天)

臨床診

斷與病

情評(píng)估

診療

工作

醫(yī)囑

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

臨時(shí)醫(yī)囑：

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

臨時(shí)醫(yī)囑：

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

臨時(shí)醫(yī)囑：

護(hù)理

與健

康教

育

變異

有無(wú)

原因：

有無(wú)

原因：

有無(wú)

原因：

特殊

醫(yī)囑

護(hù)理

簽名

白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜

醫(yī)生

簽名

附表4

患者版臨床路徑告知單××患者版臨床路徑告知單

住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第x天（手術(shù)日前1天）

醫(yī)生的工作

護(hù)士的工作

患者及家屬

的工作

住院第-x天（手術(shù)日）

術(shù)前術(shù)后

住院第x天

（術(shù)后第1天）

醫(yī)生的工作

護(hù)士的工作

患者及家屬

的工作

住院第x天

（術(shù)后第2天）

住院第x天

（術(shù)后第3天）

住院第x天

（出院日）

醫(yī)生的工作

護(hù)士的工作

患者及家屬

的工作

附表5：臨床路徑實(shí)施流程圖

附表6

變異記錄單

姓名：性別：入院時(shí)間：住院號(hào)：病區(qū)：床位：

護(hù)士長(zhǎng)簽名：主治醫(yī)生簽名：

日期原因*

對(duì)住院日

影響

護(hù)士簽名

住院醫(yī)生

簽名

主治醫(yī)生

簽名

專(zhuān)管員

簽名

*原因：

A.病人／家屬因素

A1病情變化(含并發(fā)癥)

A2入院即合并有其它疾病

A3要求其它治療(或會(huì)診)

A4無(wú)法配合醫(yī)護(hù)指導(dǎo)

A5其它______________

B.醫(yī)生／護(hù)士因素

B1醫(yī)囑延遲

B2執(zhí)行醫(yī)囑延遲

B3會(huì)診延遲

B4主治醫(yī)師決定手術(shù)耗材

B5主治醫(yī)師決定藥物

B6其它______________

C.系統(tǒng)因素

C1設(shè)備故障

C2排定之檢查(驗(yàn))延遲

C3檢查(驗(yàn))報(bào)告延遲

C4手術(shù)室排刀問(wèn)題

C5沒(méi)有合適病床供轉(zhuǎn)出使用

C6部門(mén)休假致延遲

C7其它______________

D.出院計(jì)劃因素

D1病人／家屬拒絕出院安排

D2家屬無(wú)法依預(yù)出時(shí)間接病人出院

D3經(jīng)濟(jì)問(wèn)題不愿接病人出院

D4其它______________