醫保制度

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為了做好本院醫保工作，為參保人員提供醫療服務，保證我院醫

療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，

結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

1、參保病人來院就診應持醫保卡和身份證及病歷本到窗口掛號，

各窗口工作人員應主動問詢是否為參保人員，校對醫保卡與證歷本是

否相符。

2、就診醫生應按照醫保有關規定，對就診人員進行身份驗證，

杜絕冒名就診。

3、檢查、治療、用藥要按規定認真書寫門診病歷；屬“特殊病

種患者”應主動出示專用證歷本，醫師亦應主動問詢；符合規定病種

的檢查、治療及用藥應記在規定病種病歷中。

1、參保人員住院時病區醫師或者護士首次問詢病史一定要問清

參加醫保類別，并進行身份驗證，杜絕冒名住院；外傷病人醫師一

定要詳細問詢外傷的原因、地點，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架

斗毆、職工工傷列入醫保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上

須有單位或者街道、村委證明蓋章。

2、收費項目必須與醫囑相符，有費用發生的檢查項目，要把檢

查結果附在住院病歷中，保持病案的完整。

3、期間需審批的藥品、治療及診療項目，使用前(除急診外)

均需審批；屬自理、自費的項目，醫師在使用前向病人或者家屬講明(

或者填寫知情允許書)，請病人或者家屬簽名后生效。

4、費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治

療費、材料費等)；自費項目不得用其他項目名稱替代收費。

5、出院帶藥根據病情，普通不得超過15天量(按住院用量計算)。

規定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結核、出院帶藥不超

過一月量。出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥、都不得記入病

人住院費用中。

6、出院時護理部均應出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一

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律不能結帳。

1、醫用衛生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導

審批允許(已經批準的除外)。

2、審批流程：

(1)由臨床醫生填寫“新增衛生材料采購申請表”，計算機開題報告 表中材料名

稱、規格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等

項目需填寫完整，科主任簽署意見。

(2)財務科根據《貴州省醫療服務價格標準》中的相關規定，

由物價員審核并簽署意見。

(3)醫保辦根據《貴州省基本醫療保險醫療服務項目目錄》中

的相關規定，由醫保經辦人員審核并簽署意見。

(4)分管負責人審核并簽署是否采購意見。

(5)分管領導審批允許購置并簽署意見。

3、已經審批的衛生材料再次使用時無需審批。

4、未經醫保審核、分管領導審批允許的衛生材料在臨床使用后

所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責

任人。

因病情需要轉往上一級醫院、省外醫院或者非定點醫院診治的病

人，請醫生在證歷本上寫明轉院原因和轉往醫院名稱，并填寫轉院審

批單，請上一級醫生簽字(屬科主任者應本人簽名)，醫保部門審批

允許后轉院。

1、嚴格執行基本醫療保險藥品目錄規定，醫療保險診療項目管

理規定，醫療保險服務設施管理。

2、屬自理、自費項目的按相關管理規定嚴格執行。

3、當發現下列行為的應追究相關人員責任，并根據情節輕重予

以相應的經濟處罰。

(1)診治、記帳不校驗證歷本(卡)或者弄虛作假，將非參保

人員的醫療費和不應由醫療保險基金支付的費用列入基本醫療保險

基金支付范圍的，違反基本醫療保險用藥和診療項目、醫療服務設

施有關規定的。

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(2)病歷記載不清晰，不完整，與發生費用不符的。

(3)擅自提高收費標準，擴大和分解收費項目的。

(4)采用病人掛名住院或者讓病人住進超標準病房并將超標

準費用列入基本醫療保險基金支付范圍的。

1、參保人員就醫用藥范圍，按貴州省勞動和社會保障廳小兒肺寧顆粒 頒發的

《貴州省基本醫療保險藥微信怎么發定位給好友 品目錄(2022版)》執行。參保人員使用《貴

州省基本醫療保險藥品目錄》中的藥品所發生的費用屬乙類目錄的，

應先由參保人員自理5%(個別藥品需自理10%~30%)，再按基本醫療

保險有關規定支付。

使用中藥飲片所發生的費用，除省內規定的基本醫療保險基金不

予支付的藥品(包括單味和復方)外，均按基本醫療保險的規定支付。

根據病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15

天量；納入規定病種的疾吶喊的吶組詞 病及月季的花語 高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、癌

癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，醫保不超過一個月量。

2、對控制使用的藥品，按《貴州省基本醫療保險藥品目錄》的

有關規定執行。診治醫師簽署意見，醫保辦審批蓋章后方可進入醫保

支付范圍使用。

3、根據病情需要使用醫保規定以外的藥品應告知病人或者家屬，

經病人或者家屬允許并簽字后，按自費處理，未經允許而超范圍費用

由開單醫師負責。

參保人員就醫過程中檢查、治療、住院床位費等，均按照貴州省

勞動和社會保障廳發布的《貴州省基本醫療保險診療項目和醫療服務

設施目錄》的有關規定執行，如需超范圍使用醫保不支付的項目，應

首先征得參保人員或者家屬的允許(病人或者家屬簽署自費醫療項目

知情允許書)，未經允許的而超過基本醫療保險支付范圍的由開單醫

師負責。

1、醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其

符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

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2、妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得浮現人為原因導致

數據篡改、丟失或者設備損壞。醫保系統浮現故障時應及時向醫保中

心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

3、每天檢查圈存轉發和上傳下載的程序是否正常，如死機要進

行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設置太長(普通為20分鐘)，

更不angle天使 能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人

員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

4、每月對賬產生不符時，數據修改要根據發票如實修改，數據

修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數據。

九、處罰規定

1、醫保辦定期和不定期開展現場督查，發現醫師未經校驗患者

身份，發現醫保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節扣責任人50-200

元；默許或者縱容患者冒名就診并以醫保名義記賬的，發現一次扣責

任人500~1000元(最多可為該費的十倍及以上)。

2、醫保病歷不記載或者記載不清晰、不完整的，扣責任人50

元并要求整改到位.。

3、發現有醫保病人掛床住院的，扣經管醫生100元。

4、定期抽查住院病歷，有下列情industrious 況之一的在目標責任考核中扣

0.2分。

(1)發現超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥

賦予記賬，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥

等；

(2)檢查、治療、用藥等與病情不符；

(3)對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料,不按限制范圍使用；

(4)將可以記賬的醫保范圍內項目由參保患者自費，或者將不

可以記賬的醫保范圍內項目記賬等；

(5)使用醫保目錄范圍外項目之前，未向患者或者家屬征詢意

見并經患者或者其親屬允許確認；

(6)電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相

符的，或者因醫院電腦系統不完善、操作不規范等引起的錄入數據與

實際費用不相符。

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5、各級各類醫保審核中剔除的違規費用，按實際扣款額度作以

下責任考核：藥品費用扣到醫生個人；檢查、治療、護理、材料等扣

到科室，沖減科室收入。每月扣款明細在院內網發布。

6、有下列違規行為之一者，除對直接責任人或者科室處罰外，

可視情節輕重賦予當事人行政處分、賦予科室負責人經濟處罰和行

政處分：

(1)賦予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院

醫療待遇，造成社會保險基金損失(由社保部門檢查發現的住院冒卡

就醫，除將記賬改為自費外，直接責任人或者科室承擔社保部門下達

的全部經濟處罰)；

(2)做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，

使病歷內容與真實情況不相符；

(3)疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假；

(4)利用電腦系統盜取社保統籌基金或者盜用社會保險信息，

將醫療費用記入他人名下；

(5)虛開、買賣、轉讓門診和住院票據。

本制度于年6月1日起施行。

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