腹部詳細體格檢查

腹部檢查

一、腹部體表標志與分區

腹部的上方以膈肌為頂；下面以骨盆為底；前面上起肋弓下緣和劍突基底，下至恥骨聯合

處及腹股溝；后面以肋骨、脊柱、骨盆壁及骶骨為支架；左右兩側面上為第肋或第叻下

1011

緣；下為髂嵴。

() ①

一體表標志為了準確地表示腹部體征的部位，常用下列體表標志：肋弓

下緣：肋弓系由第肋軟骨構成，其下緣為體表腹部上界；髂前上棘：髂嵴

8-10②

前方突出點；腹直肌外緣：相當于鎖骨中線的延續；腹上角：為兩側肋弓的交角，劍突

③④

根部；臍：為腹部中心，位于腰椎之間；腹股溝韌帶：兩側腹股溝韌帶與恥骨聯合

⑤3-4⑥

上緣共同構成腹部體表的下界圖。

(8—1)

()

二腹部分區

1 (

．九區法由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個區。上水平線為肋弓下緣連線橫

貫于兩側第肋骨下緣的連線，下水平線為兩側髂前上棘連線。兩條垂直線是通過左右髂

10)

前上棘至腹正中線的水平線的中點所作的垂線。這樣將腹部分為九區。各區的命名及各區的

臟器位置分布如下圖，圖。

(8-28i3)

(1)

右上腹部：肝左葉，膽囊，結腸肝曲，右腎，右腎上腺，部分十二指腸。

(2)

右側腹部：升結腸，空腸，右腎下部。

(3)

右下腹部：盲腸，闌尾，回腸下端，淋巴結，女性右側卵巢及輸卵管，男性右側精

索。

(4)

上腹部：肝左葉，胃幽門端，十二指腸，大網膜，橫結腸，胰頭和胰體，腹主動脈。

(5)

中腹部：大網膜，橫結腸，十二指腸下部，空腸和回腸，輸尿管，腹主動脈，腸系

瞠及其淋巴結。

(6)

下腹部：回腸，輸尿管，乙狀結腸，脹大的膀胱，增大的子宮。

(7)(

左上腹部：脾，胃，結腸脾曲，胰尾，左腎，左腎上腺。上腹部右季肋部）

(8)

左側腹部：降結腸，空腸或回腸，左腎下部。

男性左側精索及淋巴結。左下腹部：乙狀結腸，女性左側卵巢及輸尿管，

(9)·

2

．四分法臨床較少用。以臍為交點，劃一水平線與垂直線，將腹部分為四區，即右

上腹，右下腹，左上腹和左下腹圖。

(8-1)

二、視診

.

病人應取仰臥位，充分暴露全腹，光線要充足而柔和，最好是自然光線。進行腹部視診時，

側面光有助于觀察搏動、蠕動波、包塊及臟器輪廓等。

呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波，以及腹部的皮疹、視診的主要內容有腹部外形、

疝和腹紋等。

()

一腹部外形健康正力型成年人平臥時，前腹壁與自胸骨下端到恥骨聯合的連線大致

相平，稱為腹部平坦圖。腹部圓凸或稍高出此連線者稱為腹部飽滿，如肥胖及小

(8-4)

兒。前腹壁稍內凹并低于此連線者，稱為腹部低平，多見于消瘦者。以上屬于正常范圍。腹

部明顯膨隆或凹陷者具有病理意義。

1

．腹部膨隆平臥時前腹壁明顯高于胸骨恥骨連線稱為腹部膨隆。生理性見于妊娠、

肥胖等；病理性的腹部膨隆又分為全腹膨隆和局部膨隆。

(1)①()

全腹膨隆：腹腔積液腹水：當腹腔內有大量積液時，由于水的重力作用，仰臥時

腹水下沉于腹腔兩側，腹部顯得扁而寬，呈蛙狀腹。側臥時腹部向臥側下部顯著膨出，坐位

時則下腹明顯隆起。常見于肝硬化、右心功能不全、縮窄性心包炎、腹膜轉移癌、腎病綜合

征和結核性腹膜炎等。大量腹水需與肥胖相鑒別，可觀察臍部，臍膨出者為大量腹水，臍凹

陷者為肥胖。大量積氣可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，兩側腰部膨出不明顯，腹內積氣：

②

移動體位時臍形狀無明顯改變。積氣在胃腸內者，見于各種原因引起的腸梗阻或腸麻痹。積

氣在胃腸道外者稱為氣腹，見于胃腸穿孔或治療性人工氣腹。胃腸穿孔常伴有腹膜

炎。腹內巨大卵巢囊腫：腹部膨隆呈球形，但以囊腫部較明顯。當全腹膨隆時，為觀其程

③

度和變化，應定期測量腹圍。可讓病人排尿后平臥，用一軟尺經臍繞腹一周，測得的周長即

為腹圍，以計。

cm

(2)

局部膨隆：腹部的局限性膨隆常因為臟器腫大，腹內腫瘤或炎性包塊，胃或腸內脹

氣，以及腹壁上的腫物和疝等所致。視診時應注意嘭隆的部位，外形，有無搏動及體位改變

和呼吸運動的關系。右上腹膨隆常見于肝腫大腫瘤、膿腫、淤血等，膽囊腫大及結腸肝曲

()

腫瘤。上腹部膨隆見于肝右葉腫大、胃癌、胃擴張如幽門梗阻，胃扭轉、胰腺腫瘤或囊腫。

()

左上腹膨隆常見于脾腫大、結腸脾曲腫大或巨結腸。腰部膨隆見于多囊腎、巨大腎上腺腫瘤、

巨大腎盂積水或積膿。臍部膨隆見于臍疝、腹部炎性包塊如結核性腹膜炎致腸粘連。右下

()

腹膨隆見于回盲部結核或腫瘤、克羅恩病及闌尾周圍膿腫等。

(CrohMia)

下腹部膨隆常見于子宮增大妊娠、肌瘤等、卵巢囊腫和尿潴留導尿后膨隆可完全

()(

消失。左下腹膨隆見于降結腸腫瘤、干結糞塊灌腸后消失。

)()

其方法是讓病人雙手托頭，從仰臥位作起坐動鑒別局部腫塊是在腹腔內還是在腹壁上，

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2

.

作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更為明顯，說明在腹壁上，被緊張的腹肌托起而明顯；如腫塊

變得不清楚或消失，說明被緊張的腹肌所遮蓋，證明腫塊可能在腹腔內。局部膨隆近圓形

者，多為囊腫，腫瘤或炎性腫塊；呈長形者，多為腸道病變，如腸桓阻、腸套疊、巨結腸癥

等。膨隆伴搏動見于動脈瘤或壓在大動脈上的腫物。膨隆隨體位改變而移位明顯者，可能為

游走腫大的脾、胃、帶蒂的腫塊、大網膜或腸系膜上的腫塊。腹壁或腹膜后臟器腫塊，一般

不隨體位改變而移位。隨呼吸移動的局部膨隆，多為膈下臟器或腫塊。增加腹壓時，在手術

疤痕、臍、腹股溝處出現局部膨隆，臥位或低腹壓后消失者，見于該部位的疝。

2

．腹部凹陷仰臥時前腹壁明顯低于胸骨恥骨連線稱為腹部凹陷。

(1)

全腹凹陷多見于顯著消瘦、嚴重脫水及惡病質等，如慢性消耗性疾病：結核病、

惡性腫瘤、神經性厭食、糖尿病、垂體前葉功能減退及甲狀腺功能亢進等病人。嚴重者前腹

壁凹陷幾乎貼近于脊柱，而肋弓、髂嵴和恥骨聯合異常顯露，全腹呈舟狀，稱為舟狀腹。吸

氣時出現全腹凹陷見于膈麻痹和上呼吸道梗阻。

(2)

局部凹陷較少見，多由腹壁瘢痕收縮所致。

()

二呼吸運動正常人在呼吸時見到的腹壁上下起伏，即為呼吸運動。男性及小孩以腹

式呼吸為主，而成年女性則以胸式呼吸為主，腹壁起伏不明顯。腹式呼吸減弱見于腹膜炎癥、

腹水、急性腹痛、腹腔內巨大腫塊或妊娠。腹式呼吸消失見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈

麻痹等。肺部或胸膜疾病，由于胸式呼吸受限而致腹式呼吸增強。

()

三腹壁

腹壁靜脈正常人腹壁靜脈一般看不清楚。皮膚較薄的老年人偶見靜脈暴露于皮膚，．

1

但為較直條紋，并不迂曲，仍屬正常。在門靜脈高壓致循環障礙或上、下腔靜脈回流受阻而

側支循環形成時，導致腹壁靜脈呈現迂曲、擴張狀態，稱腹壁靜脈曲張。測定腹壁靜脈血流

方向，有助于鑒別靜脈阻塞的部位。．

選擇一段沒有分支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓檢查靜脈血流方向的方法：

在該段靜脈上，然后將一手指沿著靜脈緊壓并向外移動，將靜脈中的血液擠出，到一定距離

后放松該手指，另一手指仍緊壓靜脈，如果擠空的靜脈很快充盈，則血流方向是從放松的手

指端流向緊壓的手指一端圖。

(8-5)

甲：醫生用中、食指合并緊壓曲張的靜脈，中指向上移動擠出血液；放松中指，靜脈不

充盈，說明血流方向是由下向上，反之如靜脈充盈，說明血流方向是由上而下；

丙：如重復甲檢查法，放松食指，靜脈充盈快，說明血流是從下向上的方向流動。向也

轉向上圖。上腔靜脈阻塞時，上腹壁或胸壁的淺靜脈曲張，血流均轉向下方。

(8-6g_,)

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3

.

(1)

皮疹：不同種類的皮疹提示不同的疾病，充血性或出血性皮外疹常出現于發疹性高

熱疾病或某些傳染病。如傷寒的玫瑰疹，最早而且常僅出現于腹部皮膚。一側腹部或腰部的

沿脊神經走行分布的皰疹，提示帶狀皰疹。

(2)

腹紋：多分布于下腹部。白紋為腹壁真皮裂開呈銀白色條紋，見于大量腹水，過度

肥胖和妊娠婦女又稱妊娠紋。紫紋是皮質醇增多癥的常見征象，出現部位除下腹部和臀部

()

外，還可見于股外側和肩背部。由于皮質激素引起蛋白分解增強和被迅速沉積的皮下脂肪膨

脹，以至此處的真皮萎縮變薄，上面僅覆蓋一層薄薄的表皮，加之此處皮下毛細血管網豐富，

紅細胞偏多，故條紋呈紫色。

3

．臍的狀態正常時臍與腹壁相平或稍凹陷。臍深陷見于腹壁肥胖者；臍稍凸出見于

少年或腹壁菲薄者；大量腹水時臍明顯突出，當劇咳或腹內壓顯著增加并伴有臍部組織薄弱

時，臍可膨出而發生臍疝，當有粘連性結核腹膜炎時臍內陷。臍的皮膚變藍色，見于腹壁或

腹腔內出血。臍凹陷分泌物呈漿液或膿性，有嗅味，多為炎癥所致。分泌物呈水樣，有尿臊

味，為臍尿管未閉征象。臍潰爛，可能為化膿性或結核性感染所致；臍部潰瘍如果堅硬、固

定而凸出，多為癌性。

4

．疝任何臟器或組織離開了原來的部位，通過人體正常或不正常的薄弱點或缺損、

孔隙進人另一部位即為疝。腹部疝分為腹內疝和腹外疝兩大類，以腹外疝多見。腹外疝是腹

內臟器或組織經腹壁或盆壁的薄弱點或缺損向體表突出而成。臍疝多見于大量腹水患者、嬰

幼兒或經產婦；先天性兩側腹直肌閉合不良可有白線疝；手術瘢痕愈合不良者可有切口疝；

股疝位于腹股溝韌帶中部，多見于女性；腹股溝斜疝則偏于內側，男性斜疝可下降至陰囊。

因疝在咳嗽或直立時明顯，平臥位時可縮小或消失，所以必要時可變換體位或囑病人咳嗽時

進行檢查。疝嵌頓可引起急性腹痛。

5

．蠕動波正常人腹部一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動波。當胃腸道發生梗阻時，梗

阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型。如果胃腸蠕動呈現出

波浪式運動稱為蠕動波。幽門梗阻時，由于胃的蠕動增強，可以看到自左肋下向右緩慢推進

的蠕動波，有時還可見到自右向左的逆蠕動波。隨蠕動波進行觀察，可以大致看到胃的輪廓，

稱為胃型。小腸梗阻所致的蠕動波見于臍部；結腸遠端梗阻，其寬大的腸型出現于腹壁周邊，

同時盲腸多脹大成球型。

6

．上腹部搏動上腹部搏動大多由腹主動脈搏動傳導而來，可見于正常較瘦者。腹主

動脈瘤和肝血管瘤時，上腹部搏動明顯。右心室增大時上腹部也可見明顯搏動。鑒別方法可

用示指及中指指腹貼于劍突下部，于吸氣時指尖部感到搏動為右心室增大，如于呼氣時指腹

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4

.

感到搏動明顯，則為腹主動脈搏動。

三、觸診

腹部檢查以觸診最重要，它不僅可以進一步確定視診所見，還可為叩診、聽診提示重點。

頭墊低枕，兩手自然平放于軀干兩側，一觸診方法及注意事項檢查時病人須仰臥位，

()

兩腿屈起并稍分開，以便腹肌松弛，張口緩慢作腹式呼吸。醫師位于被檢查者右側，面對病

人，前臂應與其腹部表面在同一水平。檢查時手要溫暖，動作應輕柔，由淺人深，從健康部

位開始，逐漸移向病變區；對腹部各區仔細進行觸診，邊檢查邊觀察病人的反映與表情，以

進行比較。對神情緊張者，可邊觸診邊與患者交談，轉移其注意力而減少腹肌緊張。

()

二觸診內容

1

．腹肌緊張度正常人腹壁有一定張力但觸之柔軟，較易壓陷，稱腹壁柔軟。某些病

理情況可使全腹或局部緊張度增加或減弱。

(1)①

腹壁緊張度增加：全腹壁緊張度增加可分為幾種情況：由于腹內容物增加如腸脹

氣，腹腔內大量腹水者，觸診腹部張力較大，但無肌痙攣，亦不具有壓痛；急性胃腸穿孔

②

或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，因腹膜刺激引起腹肌反射性痙攣，腹壁常有明顯緊張，

甚至強直硬如木板，稱為板狀強直；炎癥發展緩慢，對腹膜的刺激不強，結核性腹膜炎時，

③

且伴有腹膜增厚，腸管和腸系膜粘連，故全腹緊張，觸之猶如揉面團一樣，稱為面團感，此

征也可見于癌性腹膜炎。局限性腹壁緊張見于該處臟器的炎癥侵及腹膜所致，如急性

闌尾炎出現右下腹緊張，但還可見于胃腸穿孔，穿孔時胃腸內容物順腸系膜右側流至右下腹

引起該部的肌緊張和壓痛；急性膽囊炎可發生右上腹緊張；急性胰腺炎可有上腹或左上腹肌

緊張。

(2)

腹肌緊張度降低：由腹肌張力減低或消失所致，觸之松軟無力，失去彈性，腹壁緊

張度降低。全腹緊張度減低見于慢性消耗性疾病、體弱的老年人、經產婦及放出大量腹水后

的病人。脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力可使腹壁緊張度消失。局部緊張度減低較少見，

可見于局部的腹肌癱瘓或缺陷。．

2

．壓痛與反跳痛正常腹部無壓痛和反跳痛。觸診時，由淺人深進行按壓，而發生疼

痛者，稱為壓痛。在檢查到壓痛后，手指在原處稍停片刻，使壓痛感稍趨于穩定，然后突然

移去手指．如病人腹痛驟然加劇，稱為反跳痛。反跳痛的出現，提示炎癥已波及到腹膜壁層，

當突然松手時腹膜被牽拉而引起疼痛。腹壁緊張，同時伴有壓痛和反跳痛，是急性腹膜炎的

重要體征，稱為腹膜刺激征。壓痛多來自腹壁或腹腔內的病變，如果抓捏腹壁或仰臥曲頸抬

肩時腹痛明顯，可視為腹壁病變，否則多為腹腔內病變。腹部壓痛常因炎癥、結核、結石、

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5

.

腫瘤等病變所引起。其壓痛部位及其臨床意義應結合局部組織及疼痛性質來考慮。臨床

常見的壓痛點有：闌尾點又稱麥氏點，位于右髂前上棘與臍連線的外／與中

(McBuney)131

／交界處，闌尾炎時此處有壓痛；膽囊點，位于右側腹直肌外緣與肋弓交界處。膽囊有病

3

變時，此處有明顯的壓痛圖。

(8-7)

3

．腹部腫塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結等所形成，

應予鑒別，故須注意以下幾點。

一般情況下，腹部某區的包塊多來源于該區臟器的病變。部位：

(1)·

(2)

大小：應準確量其縱徑、橫徑及粗略估計前后徑以厘米表示，以便進行動態觀察。

如腫塊大小變異不定，甚至消失，可能是痙攣充氣的腸曲引起。

(3)

形態：應注意腫塊的形態、輪廓是否清楚，表面是否光滑，邊緣是否規則，有無切

跡。腫大的脾臟有明顯的切跡。右上腹捫及一個邊緣光滑的卵圓形腫塊，應考慮腫大的膽囊。

尾炎小腸疾病膀胱及子宮見于囊腫、膿腫等。

(6) (7)

病變回盲部炎癥、結核乙壓痛：炎性腫塊壓痛明顯。腫瘤反而壓痛輕微狀

(8) (9) (5)

結腸炎癥或腫瘤脾或結腸脾曲或不明顯。

(10)

（）肝或結腸肝曲病變搏動：在腹部觸及搏動性腫塊，應考慮腹主動

11 (12) (6)

脈或其支動脈瘤的可能。而腹主動脈附近的腫塊，可因傳導而觸及搏動感，應予鑒別。

(7)

活動度：隨呼吸而上、下移動的腫塊，多系肝、脾、膽囊、胃、腎及其腫物。如果

腫塊能用手推動者，可能為胃、腸或腸系膜。移動范圍大的腫塊，應考慮帶蒂的腫塊、游走

腎、游走脾。腹腔后的腫瘤及局部炎癥性腫塊，一般移動性不大。

(8)

與鄰近器官的關系：腹壁腫塊在病人從仰臥位起坐時，觸診仍清楚，反之為腹腔內

腫塊。腹膜上腫塊一般較易觸及，并可推動。腹膜內腫塊，一般不易觸及，也不易推動。若

明顯腫大者可觸及。如能將腫塊與皮膚一起單獨捏起來，則表示該腫塊與腹內臟器組織無關。

如該處皮膚不能捏起或反而出現牽縮性的凹陷，表示該腫塊與腹壁之間有粘連。如果腫塊與

鄰近組織粘連、壓痛明顯、不易推動，以炎癥性最為可能。如果腫塊邊界清楚、表面光滑、

質地不堅、壓痛不明顯、活動度較大，可能是良性腫塊；如果腫塊邊界模糊、表面不

平、質地堅硬、移動度差，則惡性腫瘤的可能性大。

·

4

．液波震顫又稱波動感。病人乎臥，醫師用一手的掌面輕貼于腹壁一側，以另一手

的手指迅速扣擊腹壁另一側，如腹腔內有大量游離腹水存在時，貼于腹壁的手掌就有波動沖

擊的感覺，稱為液波震顫圖。為防止腹壁震動造成的錯覺，可讓另一人將手掌尺側輕壓

(8-8)

于被檢查者之腹部正中線上，即可阻止腹壁震動的傳導。

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6

.

5

，肝臟觸診病人取仰臥位，兩腿稍屈曲，使腹壁松弛，常用雙手觸診法進行。醫生

位于病人右側，用左手托住病人右后腰，左大拇指固定于右肋下緣；右手掌子放于病人右側

腹壁上，腕關節自然伸直，手指并攏，以示指與中指指端或示指橈側對著肋緣，自髂前上棘

連線水平，右側腹直肌外側開始，自上而下，逐漸向右季肋緣移動，讓病人作慢而深的腹式

呼吸運動。觸診的手應與呼吸運動密切配合；吸氣時，右手在繼續施壓中隨腹壁抬高，但上

抬速度落后于腹壁的抬起，并向季肋緣方向觸探；同時左手一面向前推，

使肝下緣緊貼前腹壁下移，一面抵住右下胸圖液波震顫檢查法

8-8

限制其擴張，以增加膈肌下移的幅度。如此，隨吸氣下移的肝下緣就可碰到迎觸它的右手手

指。呼氣時，腹壁松弛并下降，右手及時向深部加壓，如有肝臟腫大，則可觸到肝下緣白手

下滑過圖。腹壁軟、薄或肝緣較淺表時可用右手單手觸診。用同一方法還要由臍平面到

(8-9)

劍突這一區域肝左葉進行觸診。于腹部某處觸到肝下緣后，還應向兩側延伸觸診，以了解

()·

全部肝下緣和整個肝臟情況。如遇腹水患者，深觸診法不能觸及肝時，還可應用浮沉觸肝

臟觸診主要了解肝下緣的位置、肝質地、表面、邊緣及搏動等。

lem3em

健康人的肝臟一般觸不到，但腹壁松弛較瘦人可觸及，多在肋下，劍突下

以內，質地柔軟，邊緣較薄，表面光滑，無壓痛和叩擊痛。兩歲以下的小兒肝臟相對較

大，較易觸及。觸到肝臟后，應詳細描述下列內容。

(1)

大小：記錄肝臟大小，一般測量平靜呼吸時，右鎖骨中線上肋下緣至肝下緣垂直距

離以計；并注明肝上界的位置以叩診法叩出。同時應測量前正中線上劍突下至肝下

(cm)()

緣的距離。肺氣腫、右側胸腔積液所致的膈肌下降以及腹壁松弛、內臟下垂時，可使肝臟下

移而觸及肝下緣，但此時肝上界也應相應降低且肝上下徑正常。病理性肝腫大可分為彌漫性

和局限性。彌漫性肝腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等；；

局限性肝腫大常可看到或觸到局部膨隆，見于肝膿腫、囊腫包括肝包囊蟲病及腫瘤等。肝

()

縮小見于急性和亞急性肝壞死、晚期肝硬化。

!

質軟、質韌中等硬度和質硬。正常肝臟質地柔軟．如質地一般將肝質地分為三級：

() (2)

觸口唇；急性肝炎及脂肪肝時質地稍韌，慢性肝炎及肝淤血質韌如觸鼻尖；肝硬化質硬，肝

癌質地最硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時呈囊性感，大而淺表者可能觸到波動感。

(3)

表面形態及邊緣：觸及肝臟時應注意肝臟表面是否光滑，有無結節，邊緣是否整齊。

肝淤血、肝炎、脂肪肝表面光滑，邊緣圓鈍；肝硬化表面有小結節，邊緣不整齊且較薄；肝

癌、多囊肝表面呈粗大不均勻的結節狀，邊緣厚薄也不一致；肝表面呈大塊狀隆起者，見于

巨大型肝癌、肝膿腫和肝包蟲病。

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7

.

(4)

壓痛：正常肝臟和肝硬化無壓痛。當肝包膜有炎性反應或被繃緊，則肝有壓痛。急

性肝炎、肝淤血時，常有輕度彌漫性壓痛；較表淺的肝膿腫有劇烈而局限性壓痛。

(5)

搏動：正常肝臟觸不到搏動，由炎癥、腫瘤等原因引起的肝腫大本身并不伴有搏動。

當肝臟腫大壓到腹主動脈或右心室增大到向下推壓肝臟時，可出現肝臟搏動。如果觸到肝搏

動，應區別是肝臟本身的擴張性搏動或是傳導性搏動。見于三尖辦關閉不全，擴張性搏動：

①

因收縮期右心室血液返流到右心房，右心室搏動通過右心房、下腔靜脈而傳導到肝臟，使其

呈擴張性搏動。檢查時將右手放在肝前面、左手放在肝后面或右外表面，讓病人暫停呼吸，

()

即可感覺到肝臟呈開合樣搏動。此外，三尖辦關閉不全的患者同時還伴有頸靜脈搏動。傳

②

導性搏動：如右手被推向前，左手無感覺，則為傳導性搏動，見于腫大的肝臟壓在腹主動脈

上向前搏動和右心室增大向下搏動。

()()

用手壓迫肝可使頸靜脈怒張更明顯，稱肝頸靜脈回流征陽當右心衰引起肝淤血腫大時，

性。由于肝臟病變的性質不同，物理性狀也各異，故觸診時需逐項仔細檢查，綜合判斷其意

義。如急性肝炎時，肝臟可輕度腫大，質稍韌，表面光滑，邊緣鈍，有壓痛；慢性肝炎時肝

腫大較明顯，質韌或稍硬，壓痛較輕；肝淤血時肝可明顯腫大，表面光滑，質韌，邊緣圓

鈍，有壓痛，肝頸回流征陽性為其特征；脂肪肝所致肝腫大，質軟或稍韌，表面光滑，但無

壓痛；肝硬化早期肝常腫大，晚期則縮小，質較硬，表面可觸及小結節，邊緣銳利，無壓

痛；肝癌病人肝逐漸腫大，質地堅硬如石，表面高低不平，有大小不等的結節或巨塊，邊緣

不整，壓痛明顯。

6

．膽囊觸診其觸診方法與肝臟觸診相同。正常膽囊不能觸及。膽囊腫大時，在右肋

下腹直肌外緣可觸及一卵圓形或梨形、張力較高的腫塊，隨呼吸而上下移動，其質地和壓痛

視病變性質而定。引起膽囊腫大的原因有：膽總管阻塞，膽汁大量淤積在膽囊內，見于膽

①

總管癌、膽總管結石及胰頭癌等；急性膽囊炎時膽囊滲出物潴留；膽囊內有大量結石或

②③

癌腫。如急性膽囊炎所致的膽囊腫大，呈囊性感，有明顯壓痛；壺腹周圍癌所致膽囊腫大，

呈囊性感而無壓痛；膽囊結石或膽囊癌其腫大的膽囊有實體感。

(Murphy)

墨菲征：醫生將左手掌放于病人右前下胸部，左手拇指按壓在右腹直肌外緣

與右肋交界處膽囊點，讓病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止即屏

()(

氣，為墨菲征陽性，又稱膽囊觸痛征，見于急性膽囊炎。為發炎的膽囊隨吸氣下移時，碰

)

到正在加壓的拇指引起疼痛所致。此檢查法適用于膽囊尚未明顯突出于季肋緣下的膽囊炎

(8-10)

圖

(Courvoisier)

庫瓦西耶征：在胰頭癌壓迫膽總管導致阻塞時，發生明顯黃疽且逐漸加

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8

.

深，膽囊顯著腫大但無壓痛，稱為征陽性。在膽總管結石梗阻所致的黃疽病人

Courvoisier

中，由于膽囊也常有慢性炎癥，囊壁因纖維化而萎縮，且與周圍組織粘連而失去移動性，因

而有黃疽但膽囊不腫大。圖脾臟觸診法，右緣到前正中線的距離，如脾向右腫大，

8-11

超

過正中線，測量脾右緣到正中線間的最大距

7

．脾臟觸診脾明顯腫大而位置又較表淺時，用淺部觸診法就可以查到。如果脾臟腫

大而位置較深應用雙手觸診法

進行檢查。患者仰臥，兩腿稍屈曲，醫生左手繞過患者腹前方，手掌置于病人左腰部第

7-10

肋處，將脾從后向前托

起。右手掌平放于上腹部，與肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手指末端輕壓向腹部深處，待

患者吸氣時向肋弓方向迎觸

脾，直至觸到脾緣或左肋緣圖。脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時，可囑病人改用右

(8-11)

側臥位檢查，病人右下肢

伸直，左下肢屈髖、屈膝進行檢查，則較易觸及。

至脾臟下緣間的距離為甲乙線又名線。當脾臟輕度腫大時可僅用此線，但如腫

(“1”)

大明顯，則應加測甲丙線線和丁戊線線。甲丙線為左鎖骨中線與左肋弓

(“2”)(“3”)

交點到最遠脾尖之間的距離。．丁戊線表示脾離，以表示；未達正中線則測量脾右緣至

“+”

中線間最短距離，以表示。臨床上，常將腫大的脾臟分為三度：深吸氣時脾在肋下不超

“—”

過

3em3em

者為輕度腫大；自至臍水平線，稱為中度腫大；超過臍水平線則為高度腫大，又稱

巨脾。

中度、高度脾腫大時其右緣常可觸到切跡。

正常脾臟不能觸及。內臟下垂、左側胸腔積液、積氣時，膈肌下降可使脾向下移，除此

之外

能觸到脾臟則提示脾臟腫大。觸到脾臟后應注意大小、形態、質地、表面光滑、有無壓痛及

摩擦

感等。

脾輕度腫大見于慢性肝炎、傷寒、粟粒性結核、急性瘧疾、感染性心內膜炎、敗血癥和

系統

圖脾腫大的測量法

8-12

醫藥交流

9

.

性紅斑狼瘡等，一般質地柔軟。中度脾腫大常見于肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細胞性白

血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、系統性紅斑狼瘡等，質地一般較硬。高度脾腫大，脾表面

光滑者見于慢性粒細胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等。表面不平而有結節

者見于淋巴肉瘤和惡性組織細胞病。脾表面有囊性腫物者，見于脾囊腫。脾壓痛見于脾膿

腫、脾周圍炎和脾梗塞。脾周圍炎或脾梗塞時，由于脾包膜有纖維素性滲出，并累及壁層腹

膜，故脾觸診時可有摩擦感。

8

．腎臟觸診觸診腎臟常采用雙手觸診法。病人平臥，兩腿屈曲，醫師站在病人右側，

左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位觸左腎時，左手自病人前方繞過，右手平

()

放于被檢側季肋部，手指微彎，指端位于肋弓下方，當病人呼氣時，右手逐漸壓向深部，直

到與在后腰部向前推的左手接近。如未觸到腎臟則讓病人深吸氣，這時隨吸氣下移的腎臟有

可能滑人兩手之間而被觸知。若病人腹壁較厚或配合不當，可采用反擊觸診法，即當病人吸

氣時，左手向前沖擊后腰部，這時如腎下移至兩手之間，則右手有被頂舉之感覺。若平臥位

未觸到腎臟，可讓病人取坐位或立位，腹肌放松，然后進行檢查，但檢查左腎時，醫生可位

于病人左側進行，此時左右手的位置正好和檢查右腎時相反圖。腎下垂或游走腎，

(8-13)

采用立位較易觸到。

觸及腎臟時應注意大小、形態、質地、表面狀態、敏感性和移動度等。正常

人的腎臟一般觸不到，身材瘦長的人有時可觸到右腎下極。腎臟代償性增大、腎下

垂及游走腎常可被觸及。正常腎臟呈蠶豆形，內側緣中部有凹陷，表面光滑而鈍

圓，質地結實而有彈性，有浮沉感，觸及時病人有一種類似惡心的不適感。如在深

吸氣時能觸到／以上的腎臟即為腎下垂。如腎下垂明顯并能在腹腔內向各個方向移

12

動時稱為游走腎。有時右腎下垂易誤認為

8-13 )oI

圖腎臟手觸診；意圖肝腫大，左腎下垂易誤認為脾腫大，應仔

細鑒別。腎腫大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。腎盂積水或積膿時，腎的質地柔

軟而富有彈性，有時有波動感。腎腫瘤則表面不平，質地堅硬。當腎和尿路有炎癥或其他疾

病時，可在一些部位出現壓痛點圖：季肋點：在第肋骨前端；上輸尿管點：

(8-14)①10②

在臍水平線上腹直肌外緣；中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管進入

③

骨盆腔之處第二狹窄處；肋脊點：在脊柱與第肋所成的夾角頂點，又稱肋脊角；

()④12⑤

肋腰點：在第肋與腰肌外緣的夾角頂點，又稱肋腰角。

12

肋脊點和肋腰點是腎臟炎癥性疾病如腎盂腎炎、腎結核或腎囊腫等常出現壓痛的部位。

如炎癥深隱于腎實質內，可無壓痛而僅有叩擊痛。季肋點壓痛亦提示腎病變。輸尿管有結

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.

左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位觸左腎時，左手自病人前方繞過，右手乎

()

放于被檢側季肋部，手指微彎，指端位于肋弓下方，當病人呼氣時，右手逐漸壓向深部，直

到與在后腰部向前推的左手接近。如未觸到腎臟則讓病人深吸氣，這時隨吸氣下移的腎臟有

可能滑人兩手之間而被觸知。若病人腹壁較厚或配合不當，可采用反擊觸診法，即當病人吸

氣時，左手向前沖擊后腰部，這時如腎下移至兩手之間，則右手有被頂舉之感覺。若平臥位

未觸到腎臟，可讓病人取坐位或立位，腹肌放松，然后進行檢查，但檢查左腎時，醫生可位

于病人左側進行，此時左右手的位置正好和檢查右腎時相反圖。腎下垂或游走腎，

(8-13)

采用立位較易觸到。

觸及腎臟時應注意大小、形態、質地、表面狀態、敏感性和移動度等。正常

人的腎臟一般觸不到，身材瘦長的人有時可觸到右腎下極。腎臟代償性增大、腎下

垂及游走腎常可被觸及。正常腎臟呈蠶豆形，內側緣中部有凹陷，表面光滑而鈍

圓，質地結實而有彈性，有浮沉感，觸及時病人有一種類似惡心的不適感。如在深

吸氣時能觸到／以上的腎臟即為腎下垂。如腎下垂明顯并能在腹腔內向各個方向移

12

8-13

圖腎臟雙手觸診示意圖

細鑒別。腎腫大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。腎盂積水或積膿時，腎的質地柔

軟而富有彈性，有時有波動感。腎腫瘤則表面不平，質地堅硬。當腎和尿路有炎癥或其他疾

病時，可在一些部位出現壓痛點圖：季肋點：在第肋骨前端；上輸尿管點：

(8-14)①10②

在臍水平線上腹直肌外緣；中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管進人

③

骨盆腔之處第二狹窄處；肋脊點：在脊柱與第肋所成的夾角頂點，又稱肋脊角；

()④12⑤

肋腰點：在第肋與腰肌外緣的夾角頂點，又稱肋腰角。

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肋脊點和肋腰點是腎臟炎癥性疾病如腎盂腎炎、腎結核或腎囊腫等常出現壓痛的部位。

如炎癥深隱于腎實質內，可無壓痛而僅有叩擊痛。季肋點壓痛亦提示腎病變。輸尿管有結

石、結核或化膿性炎癥時，可于上或中輸尿管點出現壓痛。

9．膀胱觸診 正常膀胱空虛時隱于盆腔內不易觸到。只有到膀胱充盈脹大時，才能在

恥骨聯合上區可觸到一圓形具有壓痛的彈性腫物。一般采用單手滑行觸診法檢查。在仰臥屆

膝情況下醫師位于病人左側以右手自臍開始向恥骨方向觸摸，觸及包塊后應詳察其性質，以

便鑒別其為膀胱、子宮或其他腫物。脹大的膀胱多由積尿所致，呈扁圓形或圓形，觸之囊性

感，不能用手推移，按之有尿意。排尿或導尿后縮小或消失，藉此可與妊娠子宮、卵巢囊腫

及直腸腫物等鑒別。

·膀胱脹大最多見于尿道阻塞、脊髓病所致的尿潴留，也見于昏迷病人、腰椎或骶椎麻

痹、手術后局部疼痛病人。

10．胰腺觸診 胰腺位于上腹部的腹膜后，橫跨1、2腰椎。正常胰腺由于部位深、質

地軟故不能觸及。胰頭及胰頸約于中線偏右，胰體尾在中線左側。當胰腺有病變時，則可在

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.

上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同時有

左腰部皮下淤血而發藍，則提示出血性胰腺炎；如觸到質硬而無移動性腫物時，又為橫行索

條狀，應考慮慢性胰腺炎；如有堅硬塊狀、表面不光滑似有結節，則可能為胰腺癌。胰頭癌

時，可出現C0urvoisier征。在上腹部肝緣下或左季肋部觸到囊性腫物，如果位置固定、表

面

光滑，無壓痛，應考慮假性囊腫。

11．正常腹部可觸到的臟器 正常時除可觸及瘦弱者和經產婦的右腎下緣及兒童的肝下

緣外，尚可觸及以下臟器。

(1)腹主動脈：腹壁薄、。緊張度低者，在臍或偏左的深處，可觸及搏動的腹主動脈，按

壓時可有微痛。

(2)腰椎椎體：腹壁薄軟者，在臍附近中線位常可觸到第3-5腰椎椎體，輪廓清楚，

呈骨質硬度，自腹后壁向前突出，有時可觸到其上有搏動。初學者易將其誤為后腹壁腫瘤。

(3)乙狀結腸：除腹壁過厚者外，正常人的乙狀結腸用滑行觸診法常可觸到，位置在左

下腹近腹股溝韌帶處，呈平滑、稍硬的圓筒狀，粗細如臘腸，無壓痛，可向左、右兩側移動

3～5cm，很少有蠕動感。當有干結糞塊貯留于內時，可觸到類圓形包塊或較粗索條，可有

輕

壓痛，易誤為腫瘤。為鑒別可于腫塊部位皮膚上做標志，隔日復查，如排便或洗腸后包塊移

位或消失，即可明確。

(4)盲腸；除腹壁過厚者外，大多數人在右下腹肌McBunleY點稍上內部位可觸到盲腸。

正常時觸之如圓柱狀，其下部為梨狀擴大的盲端，稍能移動。表面光滑，無壓痛。

(5)橫結腸：正常時在上腹部可以觸及，為一個活動的稍向下彎曲的橫條狀物，如臘腸

樣粗細。觸診時應注意其硬度、體積、移動性和壓痛。有顯著內臟下垂時，橫結腸呈“U”

字形明顯向下彎曲。

四、叩診

腹部叩診可采用直接和間接叩診法，但一般采用較為可靠的間接叩診法。其作用在于借

以了解某些臟器的大小、部位和叩痛，胃與膀胱的擴大程度，胃腸道充氣情況，腹腔內有無

積氣、積液和包塊等。

(一)腹部叩診音 正常腹部除肝、脾所在部位叩診呈濁音或實音外，其余部位叩診均

為鼓音。明顯的鼓音可見于胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔等。肝脾或其他實質性臟器

極度腫大、腹腔內腫瘤和大量腹水時，鼓音范圍縮小，病變部位可出現濁音或實音。

(二)肝及膽囊叩診 叩診肝臟上、下界一般是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線由

肺區往下叩向腹部，當由清音轉為濁音時即為肝上界，此處相當于肝頂部，由于被肺遮蓋稱

肝相對濁音界；再往下輕叩，由濁音轉為實音時，此處不被肺遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕

對濁音界；繼續往下叩，由實音轉為鼓音處即為肝下界。因肝下界與胃、結腸等重疊，很難

叩準，故多用觸診或叩聽診確定。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣約高2-3cm。正常肝

上界在右鎖骨中線上第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之距離約為9-1lcm；在右腋中

線上，其上界為第7肋間，下界相當于第10肋骨水平；在右肩胛線上，上界為第10肋間，

下界不易叩出。體型對肝臟位置有一定影響，矮胖型肝上、下界均可高一個肋間，瘦長型則

可低于一個肋間。

病理情況下，肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下

移見于肺氣腫、右側張力性氣胸、內臟下垂等。肝濁音界擴大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝

淤血、多囊肝等；膈下膿腫時，由于肝臟下移和膈肌升高，肝濁音區也擴大，但肝臟本身并

未增大；肝濁音界縮小見于急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等。肝濁音界消失代之以鼓音

者，多因肝表面覆蓋有氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個重要征象，亦可見于腹部大手術后

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數日內、人工氣腹后、間位結腸(結腸位于肝與膈之間)、全內臟轉位等。

肝區叩擊痛對診斷肝炎、肝膿腫有一定意義。

膽囊位于深處，且被肝遮蓋，叩診不能檢查膽囊的大小，膽囊區扣擊痛是膽囊炎的重要

體征。 ·

(三)胃泡鼓音區(Trouble) 位于左前胸下部肋緣以上，呈半圓形，為胃底含氣而形

成。其上界為膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣。正常時此區大小與胃

內含氣量的多少有關，也受鄰近器官和組織的影響。胃擴張、幽門梗阻等時可見明顯擴大；

心包積液、左側胸腔積液、肝左葉腫大、脾腫大等可見明顯縮小；當胃內充滿液體或食物的

鼓音區消失而轉為濁音，見于進食過多所致急性胃擴張或溺水病人。

(四)脾臟叩診 脾濁音區的叩診宜采用輕叩法，在左腋中線上進行。正常時在該線上

第9～11肋間，寬約4-7cm，前方不超過腋前線。脾腫大時，脾濁音區擴大；左側氣胸、

胃擴張、鼓腸等脾濁音區縮小或消失。

(五)腎臟叩診 主要檢查腎臟有無叩擊痛。病人取坐位或仰臥位，醫師用左手掌平放

在病人的腎區(肋脊角處)，右手握拳用輕到中等強度的力量向左手背進行叩擊。正常人天

叩擊痛。腎炎、腎盂腎炎、腎結石、腎結核及腎周圍炎病人，腎區可有不同程度的叩擊痛。

(六)膀胱叩診 在恥骨聯合上方進行。膀胱空虛時，因腸管的遮蓋，叩診呈鼓音，叩

不出膀胱的輪廓。膀胱充盈時，恥骨上方可叩出圓形濁音區。在妊娠子宮、卵巢囊腫、子宮

肌瘤等，該區叩診也呈濁音，應予鑒別。排尿或導尿后復查，如濁音區消失，即為尿潴留所

致膀胱腫大。腹水時，恥骨上方叩診也呈濁音區，但此區的弧形上緣凹向臍部，而膀胱脹大

時濁音區的弧形上緣凸向臍部。

(七)腹水的叩診 當腹腔內有中等量以上(超過1000m1)腹水時，如病人取仰臥位，

因重力作用，腹水多潴積于腹腔的低處，含氣的腸管漂浮其上，故叩診時腹部兩側呈濁音，

腹中部呈鼓音；當病人側臥時，下側腹部呈濁音，上側腹部呈鼓音，這種因體位不同而出現

濁音區變動的現象，稱為移動性濁音。它是發現腹腔內有無積液的重要體征。如果腹水少，

用上述方法不能查出時可讓患者取肘膝位，使臍部位于最低位，由側腹部向臍部叩診，如由

鼓音轉為濁音，則提示有腹水的可能。也可讓患者站立，自恥骨聯合上緣向臍部叩診，如在

恥骨上方出現濁音區，則表明有腹水。腹水見于右心功能不全、縮窄性心包炎、腎炎、肝硬

化、腹膜炎、腹膜轉移癌等。

巨大卵巢囊腫病人腹部叩診也呈濁音，但與腹水相反，仰臥位時，濁音區在腹中部，鼓

音區在兩側腹部(因腸管被擠壓至兩側)，且卵巢囊腫之濁音不呈移動性，借此可與腹水鑒五、

聽診

(一)腸蠕動音 腸蠕動時，腸管內氣體和液體隨之而流動，產生一種斷斷續續的“咕嚕”

音，

稱為腸蠕動音或腸鳴音。在臍部聽得最清楚，大約4-5次／min。超過10次／min為腸蠕動

音頻繁，見

于急性腸炎、胃腸道大出血或服瀉藥后。如次數多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮鐺聲或金

屬音，稱

為腸鳴音亢進，見于機械性腸梗阻，系因腸腔梗阻，積氣增多，腸壁被脹大變薄而極度緊張，

亢進

的腸鳴音在其中產生共鳴所致。腸鳴音明顯低于正常或3—5min才聽到1次者，稱腸蠕動

音減弱或稀

(二)震水音 病人仰臥，將聽診器體件置于病人上腹，或用一耳湊近此處，然后用彎

曲的手指連續迅速沖擊病人上腹部，如聽到胃內氣體與液體相撞擊而發出的聲音，稱為震水

音。也可用兩手左右搖晃病人上腹部來聽震水音。正常人在餐后或飲多量液體后可有上腹震

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水音，但若在清晨或餐后6-8小時以上仍有此音，則提示幽門梗阻或胃擴張。

(三)血管雜音 正常人腹部無血管雜音。腹部血管雜音有動脈性和靜脈性。動脈性雜

音常在中腹部或腹部一側。中腹部的收縮期血管雜音常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。前

者可于該處觸到搏動的包塊；后者則搏動減弱，下肢血壓低于上肢，嚴重者觸不到足背動脈

搏動。如收縮期血管雜音在左右上腹出現，常提示腎動脈狹窄，可見于年輕的高血壓患者。

如該雜音在下腹兩側，應考慮髂動脈狹窄。當左葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時，亦可在包

塊部聽到吹風樣血管雜音。靜脈性雜音為連續的嗡鳴音，無收縮期與舒張期性質。如出現在

臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴重時，此音提示門靜脈高壓有側支循環形成。

(四)摩擦音 在脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹壁等情況下，可于

深呼吸時，在各相應部位聽到摩擦音。

六、腹部常見疾病體征

(一)急性腹膜炎 腹部受到細菌感染或化學物質(如消化液)的刺激(常見于胃、十

二指腸急性穿孔)時，即可發生急性腹膜炎。急性彌漫性腹膜炎病人呈急性危重癥病危面

容，冷汗，表情痛苦，皮膚及舌面干燥。呼吸表淺而加快，脈搏頻數而無力。腹式呼甲明顯.

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