寫在課前的話
在糖尿病的康復(fù)中，運動與飲食、藥物必須密切配合使用，才能達(dá)到良好效果。運動對糖尿病的作用是：運動能使肌肉在血漿胰島素濃度降低的情況下，加強對葡萄糖和游離脂肪酸的攝取和利用。運動促進(jìn)脂肪的利用，減輕肥胖，提高肌細(xì)胞對胰島素的敏感性，便于糖的利用，糾正胰島素相對不足帶來的糖代謝紊亂。
一、運動對于糖尿病的作用
法國思想家伏爾泰說過：“生命在于運動。”可見運動對生命的重要性。運動只有在科學(xué)的指導(dǎo)下，才能夠達(dá)到防病健身的作用。
運動對糖尿病患者的作用包括：第一，運動可以減輕體重，有利于防治糖尿病的并發(fā)癥。第二，可以使肌肉和組織對糖的利用率增加，從而降低血糖，降低藥或胰島素的用量。第三，運動可以增加心肺功能，提高運動耐力，防止骨質(zhì)疏松。第四，運動可以提高生活質(zhì)量。
二、體內(nèi)的糖代謝
體內(nèi)的葡萄糖在有氧氧化的作用下，排放出二氧化碳和水，釋放能量。一部分糖可以合成肌糖元、肝糖元，多余的葡萄糖轉(zhuǎn)變成脂肪和某些氨基酸儲存起來。但是我們要注意到肌細(xì)胞中沒有葡萄糖6-磷酸酶。因此，肌糖元不能分解成葡萄糖，只能通過糖酵解的途徑來提供能量。如下圖。
三、運動處方
運動處方最早是美國生理學(xué)家卡波維奇在20世紀(jì)50年代提出的。1969年世界衛(wèi)生組織開始在國際正式使用運動處方的術(shù)語。
運動處方的完整定義是，康復(fù)醫(yī)師或體療師，對從事體育鍛煉者或者病人，根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查
的資料（包括運動試驗和體力測驗），按其健康、體力以及心血管功能狀態(tài)，用處方的形式規(guī)定了運動的形式、強度、時間、頻率及注意事項。運動處方是指導(dǎo)人們有目的、有計劃和科學(xué)鍛煉的一種方法。
從這個概念中可以看出，運動處方包括運動的方式、強度、時間、頻率及注意事項這幾方面的內(nèi)容。
四、運動處方的組成
（一）運動方式
運動方式包括兩種，一種是有氧運動，一種是無氧運動。
有氧運動是指運動過程中主要以有氧氧化系統(tǒng)供給能量的運動。如步行、慢跑、自行車、游泳、拳操等。無氧運動是指運動過程中主要以無氧代謝（磷酸原系統(tǒng)和乳酸能系統(tǒng)）供給能量的運動，如短跑和舉重。
人體內(nèi)一共有三個功能系統(tǒng)，第一是磷酸鹽系統(tǒng)，第二是酵解能系統(tǒng)，第三是氧化能系統(tǒng)。
由于他們作用的底物和可提供的運動時間不同，因此在日常生活中必須了解人體的三個能源系統(tǒng)，才能指導(dǎo)我們?nèi)绾稳プ鲞\動。如酵解能系統(tǒng)，酵解的是肌糖元，可提供的運動時間是2～3分鐘，代謝產(chǎn)物是乳酸。因此，做運動后，尤其是大量運動后，感覺到肌肉酸痛，主要是乳酸堆積造成的。詳見表1。
表1 人體的三個能源系統(tǒng)
根據(jù)上面的表格，我們可以看出，運動的開始階段主要是由磷酸鹽和肌糖元的酵解系統(tǒng)來提供能量。15分鐘后，人體開始利用肝糖元以及糖異生形成的糖。30分鐘后，脂肪酸成為
主要能源系統(tǒng)。磷酸鹽系統(tǒng)可供運動的時間小于10秒。
（二）運動強度
運動強度是運動療法的核心，決定著運動的效果。運動強度過低只能起到安慰作用，過大，無氧代謝的程度會增加，治療作用也降低。
在臨床當(dāng)中常用的指標(biāo)是代謝當(dāng)量、最大攝氧量、主觀勞累計分和氣短指數(shù)以及心率。前兩個指標(biāo)必須通過設(shè)備來檢測，但是后三個指標(biāo)都是主觀的指標(biāo)，在臨床上也比較常用。如主觀勞累計分，就是把不同的勞累感覺賦予不同的分值，最后把主觀的感受變成量化的數(shù)值，這樣就比較容易比較。比如中等用力時，我們感覺到稍微累一點，賦予的分值是12～13分（詳見下表）。氣短指數(shù)，主要用來評價一些有合并癥的患者，比如心肺功能障礙的患者，用氣短指數(shù)來作為運動強度的指標(biāo)是比較合適的。最常用的一個指標(biāo)是心率。
表2 運動強度評價表
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| 運動強度是運動療法的核心，決定著運動的效果。那么在臨床上如何從心率來判斷運動強度？ | | |
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研究表明，運動強度的大小與心率的快慢是呈正比的。這里面涉及到幾個概念：
1.最高心率。最高心率是運動當(dāng)中允許達(dá)到的最高心率。可以通過運動平板試驗來獲得。
2.靶心率，是指能獲得較好運動效果，并能確保安全的運動心率。一般把最高心率的60%～80%作為靶心率。因此，我們又把靶心率叫做最適宜運動心率。沒有條件作運動試驗的，我們可以通過下列公式獲得，比如最高心率=220-年齡。靶心率主要有四個算法。第一是最高心率的60%～80%。比如一個50歲的人，靶心率的范圍是102～136次/分鐘。第二種算法是用170或180-年齡。病人在50歲以上，如果有一些合并癥，就用170-年齡；如果沒有什么合并癥就用180-年齡。第三是靶心率＝RPE×10，也就是用勞累計分×10。比如勞累計分是12～13分，那么×10以后就是120～130次。第四種算法就是最高心率減去安靜心率，乘上0.6或0.8，加上安靜心率。這是靶心率的四種算法。在臨床當(dāng)中最常用的是最高
心率的60%～80%。
（三）運動的時間
可以從10分鐘開始，逐步延長至30～40分鐘，其中達(dá)到靶心率的運動訓(xùn)練時間必須是30分鐘以上，一般不超過60分鐘。這時要身體力行，如果體力好，可以多運動一些時間，體力不好就少運動一些時間。但是達(dá)到靶心率的運動時間，必須是在30分鐘以上。
（四）運動頻率
研究發(fā)現(xiàn)，運動間歇超過3～4天，運動鍛煉的效果和蓄積作用就將減少而難以產(chǎn)生療效。因此說，提倡運動不應(yīng)該間斷。一般認(rèn)為每周運動鍛煉5次是最為適宜的，如果身體條件比較好，可以堅持每天運動。
（ ）是運動療法的核心，決定著運動的效果
窗體頂端
A. 運動的目的
B. 運動的方式
C. 運動的強度
D. 運動的頻率
窗體底端
A. 運動的目的 | | |
B. 運動的方式 | | |
C. 運動的強度 | | |
D. 運動的頻率 | | |
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正確答案：C
解析：運動強度是運動療法的核心，決定著運動的效果。運動強度過低只能起到安慰作用，過大，無氧代謝的程度會增加，治療作用也降低。
（五）運動的注意事項
運動的注意事項，對老年的糖尿病患者來說尤其重要。
1.運動前的準(zhǔn)備
比如吃的不要過飽，原來在四肢上注射胰島素，現(xiàn)在要改為皮下注射，不舒服時應(yīng)該暫停，夏天要多帶一些水，冬天要保暖。尤其注意的是，對一些老年人特別注意的是，要佩戴名簽，標(biāo)明自己的性別、年齡、住址、親人的電話，甚至講明如“我意識不清楚”，“我有糖尿病”，“幫我飲糖水”或者“把我送到醫(yī)院”等，這些都是非常重要的。
2.選擇好運動的時機
一般認(rèn)為三餐后1～2小時是最好的運動時機，也可集中在晚餐1～2小時一次性進(jìn)行。每次
消耗1～2份熱量（80千卡）為宜。禁止在空腹和餐后立即行動，這樣容易發(fā)生低血糖反應(yīng)。
3.在嚴(yán)格控制飲食的基礎(chǔ)上進(jìn)行勞動，這時可以獲得最佳的運動療效。
4.運動實施前后必須做準(zhǔn)備活動，主要是為了避免心腦血管意外或肌肉骨關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生。
5.循序漸進(jìn)，養(yǎng)成終身運動的習(xí)慣，不能三天打魚兩天曬網(wǎng)。
6.要按需運動。根據(jù)患者的不同疾病設(shè)計不同的運動處方。比如糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者，應(yīng)該避免做接觸性的運動，如打籃球、踢足球、屏氣、抬重物等。糖尿病合并外周神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)退行性病變者以及足部有潰瘍者，避免引起足部外傷的運動，如跑步等。
（六）運動訓(xùn)練的實施
1.準(zhǔn)備活動
無論做什么運動，都要做一些準(zhǔn)備活動。準(zhǔn)備活動一般是5～10min四肢和全身的舒緩運動，
主要以低強度運動為主。比如散步、打太極拳。主要的作用是使心血管逐漸適應(yīng)運動，并可提高、改善關(guān)節(jié)和肌肉的活動效應(yīng)。
2.運動訓(xùn)練
真正的運動訓(xùn)練必須保持在30～60min，是用來達(dá)到治療目的的核心部分，為達(dá)到靶心率的中等強度或略低于中等強度的有氧運動。運動訓(xùn)練主要采取有氧運動的方式。
3.放松活動
做完運動以后要做放松活動。大概5～10mins，如慢走、自我按摩。主要作用是促進(jìn)血液回流，防止突然停止運動，造成肢體的瘀血，回心血量的下降，引起昏厥或心律失常等。
以上是我們運動實施過程應(yīng)當(dāng)注意的內(nèi)容，如果違反了，就可能導(dǎo)致一些運動外傷，如跟腱撕裂、肌肉拉傷、心衰等。
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| 適度的運動對身體是有益的，過度的運動反而會對身體造成傷害。那么在臨床上我們?nèi)绾闻袛噙\動量是否合適？ | | |
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五、判斷合適的運動量
（一）運動量合適
如果運動以后，感覺到略感氣喘，但并不影響對話，心率在運動后5～10min恢復(fù)到運動前的水平，運動后感覺到輕松愉快，次日體力充沛，還有運動的欲望，就說明運動量是合適的。
（二）運動量過大
運動后大汗、頭暈眼花、心悸、氣短、胸悶、非常疲勞，而且脈率在運動15min后，尚沒有恢復(fù)到運動前的水平。次日周身乏力，沒有運動欲望。這就表明我們運動量過大了。
（三）運動量不足
運動后沒有任何感覺，不發(fā)熱也不發(fā)汗、脈搏沒有明顯的變化，在2分鐘內(nèi)恢復(fù)到運動前的水平。這就說明我們的運動量還不足，需要加大運動。
六、運動損傷（疾病）的預(yù)防和處理
運動損傷的處理原則包括以下四個方面：
（一）休息
醫(yī)學(xué)術(shù)語叫制動，就是不讓動，減少淤血的發(fā)生。
（二）冰敷
一般在受傷的48～72小時內(nèi)，屬于炎癥滲出水腫期。因此不能用熱敷，一定要用冷敷。每隔2～3小時冰敷15～20分鐘。不能超過20分鐘，如果超過20分鐘后，血管會繼發(fā)擴張，加重水腫。由冷變疼痛變麻木，當(dāng)變成麻木時就可以移開冰敷袋。
（三）壓迫
對受傷的部位進(jìn)行繃帶包扎，或做氣壓療法減輕滲出。
（四）抬高患肢
一般在傷后24小時之內(nèi)，傷處要高于心臟的部位。
這幾個原則加在一起稱為RICE原則。
七、病例舉例
A男士，50歲，身高1米75，體重90公斤。職業(yè)是干部。糖尿病病史10年，一直采用注射胰島素加飲食控制進(jìn)行治療。空腹血糖維持在7.0～8.0mmol/L，平時除了家務(wù)以外很少進(jìn)行戶外活動。
（一）制定運動處方的步驟
1.計算患者的理想體重
理想體重等于身高-105。該患者是1米75，他的標(biāo)準(zhǔn)體重是70公斤。
2.判斷患者的體型
（90-70）÷70=28.6％，表示超重28.6%。由表3可以看出，≥20%屬于肥胖。
表3 體重評價表
3.判斷體力勞動的程度
根據(jù)患者職業(yè)工作分配時間的不同，以及工作內(nèi)容的不同，把患者分成輕體力勞動、中體力勞動和重體力勞動。教師主要是講課，在一些辦公室進(jìn)行工作，因此教書屬于輕體力勞動。詳見表4。
表4 體力勞動程度的判斷
4.計算每日所需的總熱量
不同的體力活動，每天供給的能量是不一樣的。
表5 不同體力活動所需能量表
A男士屬于肥胖體型，輕體力勞動者，他每日需要的熱量是20～25kcal/kg。經(jīng)過換算后，該患者全天所需要的總熱量等于70×（20～25）＝1400～1750千卡，平均1600kcal。
（五）制定平衡膳食
根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和嗜好查簡表，選擇交換食物，將食物安排至各餐當(dāng)中。
食物交換份是1份食物會放出90kcal或80kcal的熱量。有2種算法，一個是日本的算法，1份
食物放出80kcal的熱量；而歐美人的體重比較大，個頭比較高，因此1份食物交換份可以放出90kcal的熱量。
表6是日常生活中所吃的食物，比如谷薯、菜果、肉蛋、油脂，每1份食物交換份的重量和每份食物放出的熱卡。這些重量都是生重。大家要記住小口決，在日常生活中制定飲食時，非常有用。比如，1斤菜4兩果1兩蛋肉，3兩奶1匙油半兩谷豆，1兩肉相當(dāng)于2兩雞、3兩魚，半兩豆相當(dāng)于2塊豆腐，或者是4兩豆?jié){。
