中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司珙縣支公司、劉明偉機動車交通事故責任

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司珙縣支公司、劉明偉機動車

交通事故責任糾紛二審民事判決書

【案由】民事 侵權(quán)責任糾紛 侵權(quán)責任糾紛 機動車交通事故責任糾紛

【審理法院】四川省宜賓市中級人民法院

【審理法院】四川省宜賓市中級人民法院

【審結(jié)日期】2020.02.25

【案件字號】(2020)川15民終279號

【審理程序】二審

【審理法官】李荷陳曦張力驍

【審理法官】李荷陳曦張力驍

【文書類型】判決書

【當事人】中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司珙縣支公司;劉明偉;王興文;珙縣辰通運輸有限公

司

【當事人】中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司珙縣支公司劉明偉王興文珙縣辰通運輸有限公司

【當事人-個人】劉明偉王興文

【當事人-公司】中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司珙縣支公司珙縣辰通運輸有限公司

【法院級別】中級人民法院

【字號名稱】民終字

【原告】中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司珙縣支公司

【被告】劉明偉;王興文;珙縣辰通運輸有限公司

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【本院觀點】綜合各方訴辯主張，歸納本案爭議焦點為：案涉醫(yī)療費中是否應當扣除非醫(yī)保

費用。

【權(quán)責關鍵詞】無效撤銷合同侵權(quán)合同約定鑒定意見證據(jù)不足新證據(jù)重新鑒定證明責任（舉

證責任）訴訟請求維持原判

【指導案例標記】0

【指導案例排序】0

【本院查明】二審中，當事人未提交新證據(jù)。本院經(jīng)審理查明的事實與一審判決認定的事實

一致，本院予以確認。

【本院認為】本院認為，綜合各方訴辯主張，歸納本案爭議焦點為：案涉醫(yī)療費中是否應當

扣除非醫(yī)保費用。 保險公司賠償?shù)尼t(yī)療費可以根據(jù)保險合同之約定扣除非醫(yī)保費用部分，

該約定亦稱為醫(yī)保標準條款。保險合同中的醫(yī)保標準條款雖非無效條款，但符合免責條款的

特征。對于免責條款的認定，應從實質(zhì)上進行把握，免責條款并不僅限于在保險條款中以

“責任免除"或“免責條款"名義出現(xiàn)的條款，還包括散落于各章節(jié)的部分或全部免除保險責

任的條款。只要是保險合同中載明的保險人不負責賠償或者給付保險金責任的條款，本質(zhì)上

均系免責條款。因此，醫(yī)保標準條款雖設置于保險合同的“理賠處理"章節(jié)，并沒有放置于

“除外或免責條款"章節(jié)中，但從其文義及作用來看，對保險公司在賠償限額內(nèi)的責任進行了

限定，即保險公司對國家基本醫(yī)療保險標準以外的醫(yī)療費用不予賠付，該條款應當屬于限制

十條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應

當提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據(jù)或者證

據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果"之規(guī)定，中國人

保珙縣支公司應當承擔舉證不能的不利后果，該醫(yī)保標準條款不具有法律效力，本院對其扣

除非醫(yī)保費用的上訴主張，不予支持。 綜上所述，中國人保珙縣支公司的上訴請求不能成

立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國

民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：

【裁判結(jié)果】駁回上訴，維持原判。 二審案件受理費50元，由中國人民財產(chǎn)保險股份有

限公司珙縣支公司負擔。 本判決為終審判決。

【更新時間】2022-09-23 18:22:33

【一審法院查明】一審法院認定雙方無爭議事實：劉明偉于1958年2月11日出生，農(nóng)村戶

口。事故發(fā)生經(jīng)過及責任分擔，王興文負此次事故的全部責任，劉明偉、張國蓉不負事故責

任。事故發(fā)生后，劉明偉先后住院治療41天，產(chǎn)生醫(yī)療費13686.12元，中國人保珙縣支公

司墊付了8000元，其余由珙縣辰通運輸有限公司墊付并向劉明偉支付了現(xiàn)金200元。2019

年6月13日，經(jīng)四川臨港司法鑒定所鑒定，劉明偉為十級傷殘，需后續(xù)醫(yī)療費4500元，鑒

定費1800元已由劉明偉墊付。在先行調(diào)解階段，中國人保珙縣支公司申請重新鑒定，經(jīng)四川

中證法醫(yī)學司法鑒定所鑒定，劉明偉的傷殘等級為十級，鑒定費已由中國人保珙縣支公司支

付。川Ｑ××號重型貨車系珙縣辰通運輸有限公司所有，王興文公司聘請的駕駛員，該車在

中國人保珙縣支公司投保了交強險和商業(yè)三者險（100萬元），并附加不計免賠。 雙方爭議

的事實：劉明偉的殘疾賠償金適用標準問題。

【一審法院認為】一審法院認為，王興文駕駛的機動車與劉明偉騎行的電動車發(fā)生交通事故

致劉明偉傷殘，王興文負全部責任，故珙縣辰通運輸有限公司應對劉明偉的損失承擔全部賠

償責任，王興文系履行職務行為，不承擔賠償責任。中國人保珙縣支公司不認可劉明偉的傷

殘等級，但四川中證法醫(yī)學司法鑒定所系法院組織雙方協(xié)商，鑒定機構(gòu)及鑒定人員均具備相

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關資質(zhì)，故采信四川中證法醫(yī)學司法鑒定所的鑒定意見。劉明偉雖系農(nóng)村戶口，但在城鎮(zhèn)居

住、生活已一年以上，故其殘疾賠償金應按城鎮(zhèn)標準計算。劉明偉主張的精神損害撫慰金、

住院伙食補助費、護理費符合法律規(guī)定，予以確認。交通費確定為300元。劉明偉已逾61周

歲，已達法定退休年齡，也未提供誤工證據(jù)，故誤工費不予支持。中國人保珙縣支公司認為

后續(xù)醫(yī)療費應不予支持，但又未申請重新鑒定，故采信四川臨港司法鑒定所的評定意見，后

續(xù)醫(yī)療費為4500元。中國人保珙縣支公司辯稱醫(yī)療費應扣除15%的非基本醫(yī)療保險用藥，但

又未提供證據(jù)證明，故其辯解理由不成立。鑒定費是為查清保險標的必然產(chǎn)生的費用，應由

保險人承擔。本案的損失有：殘疾賠償金63110.4元（19年×33216元/年×10％）、精神損

害撫慰金5000元、護理費4920元（41天×120元/天）、住院伙食補助費1230元（30元/

天×41天）、鑒定費1800元、后續(xù)醫(yī)療費4500元、交通費300元、醫(yī)療費13686.12元，

共計94546.52元。由于珙縣辰通運輸有限公司墊付費用5886.12元，中國人保珙縣支公司墊

付醫(yī)療費8000元，故劉明偉實際應得80660.4元賠償。綜上，依照《中華人民共和國民法通

則》第一百一十九條，《中華人民共和國保險法》第六十五條，《中華人民共和國道路交通

安全法》第七十六條，《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第四十八條，《最高人民法院關于審

理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十一

條、第二十二條、第二十三條、第二十五條之規(guī)定，判決：一、由中國人保珙縣支公司于判

決生效之日起十日內(nèi)賠償劉明偉94546.52元，由于已墊付醫(yī)療費8000元，珙縣辰通運輸有

限公司墊付費用5886.12元，故中國人保珙縣支公司直接賠償劉明偉80660.4元，向珙縣辰

通運輸有限公司支付墊付款5886.12元；二、駁回劉明偉的其他訴訟請求。如果未按判決指

定的期間履行給付義務，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，應當

加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費975元，由珙縣辰通運輸有限公司承

擔。

【二審上訴人訴稱】中國人保珙縣支公司上訴請求：1.撤銷四川省珙縣人民法院（2019）川

1526民初1258號民事判決；改判賠償劉明偉80660.4元，支付珙縣辰通運輸有限公司

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3833.2元；2.案件受理費由劉明偉、王興文、珙縣辰通運輸有限公司負擔。事實與理由：一

審判決未對被上訴人的醫(yī)療費按保險合同約定進行非醫(yī)保費用扣除，違反了法律法規(guī)的規(guī)定

和保險合同約定，損害了保險公司利益，其法律依據(jù)是交強險條款第十九條、機動車綜合商

業(yè)保險條款第三十六條及《四川省高級人民法院機動車交通事故責任糾紛案件審理指南》第

四十二條規(guī)定，對傷者醫(yī)療費中的非醫(yī)保部分進行扣除，并非由傷者負擔，而是根據(jù)保險合

同的約定由被保險人承擔。本案醫(yī)療費13868.12元，應扣除2052.92元，由珙縣辰通運輸有

限公司承擔。 綜上所述，中國人保珙縣支公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審

判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百

七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司珙縣支公司、劉明偉機動車交通事故責任糾紛二審民事

判決書

四川省宜賓市中級人民法院

民事判決書

(2020)川15民終279號

當事人 上訴人（原審被告）：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司珙縣支公司。住所

地：四川省珙縣巡場鎮(zhèn)河西。

負責人：羅世彬，經(jīng)理。

委托訴訟代理人：伍永國。

被上訴人（原審原告）：劉明偉。

被上訴人（原審被告）：王興文。

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被上訴人（原審被告）：珙縣辰通運輸有限公司。住所地：四川省珙縣巡場鎮(zhèn)中

壩村七社9號。

法定代表人：汪井勇，總經(jīng)理。

委托訴訟代理人：黎德貴。

審理經(jīng)過 上訴人中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司珙縣支公司（以下簡稱中國人保

珙縣支公司）因與被上訴人劉明偉、王興文、珙縣辰通運輸有限公司機動車交通事故責

任糾紛一案，不服四川省珙縣人民法院（2019）川1526民初1258號民事判決，向本院

提起上訴。本院于2020年2月17日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理，現(xiàn)已

審理終結(jié)。

二審上訴人訴稱 中國人保珙縣支公司上訴請求：1.撤銷四川省珙縣人民法院

（2019）川1526民初1258號民事判決；改判賠償劉明偉80660.4元，支付珙縣辰通運

輸有限公司3833.2元；2.案件受理費由劉明偉、王興文、珙縣辰通運輸有限公司負擔。

事實與理由：一審判決未對被上訴人的醫(yī)療費按保險合同約定進行非醫(yī)保費用扣除，違

反了法律法規(guī)的規(guī)定和保險合同約定，損害了保險公司利益，其法律依據(jù)是交強險條款

第十九條、機動車綜合商業(yè)保險條款第三十六條及《四川省高級人民法院機動車交通事

故責任糾紛案件審理指南》第四十二條規(guī)定，對傷者醫(yī)療費中的非醫(yī)保部分進行扣除，

并非由傷者負擔，而是根據(jù)保險合同的約定由被保險人承擔。本案醫(yī)療費13868.12元，

應扣除2052.92元，由珙縣辰通運輸有限公司承擔。

二審被上訴人辯稱 劉明偉辯稱，保險公司沒有提供確切證據(jù)證明使用了自費藥，

即使使用也是醫(yī)生根據(jù)我的病情用藥；案涉車輛在中國人保珙縣支公司投保交強險和商

業(yè)險，扣除自費藥應當是投保人和保險公司的合同糾紛。一審判決認定事實清楚，適用

法律正確，請求駁回上訴，維持原判。

珙縣辰通運輸有限公司辯稱，自費藥購買了保險，也是在案涉交通事故中產(chǎn)生，

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應當由中國人保珙縣支公司承擔。

王興文未作答辯。

原告訴稱 劉明偉向一審法院起訴請求：1.要求中國人保珙縣支公司、王興文、珙

縣辰通運輸有限公司賠償85980.4元，具體賠償項目為殘疾賠償金63110.4元、精神損

害撫慰金5000元、誤工費4920元、護理費4920元、住院伙食補助費1230元、鑒定費

1800元、后續(xù)醫(yī)療費4500元、交通費500元；2.訴訟費由中國人保珙縣支公司、王興

文、珙縣辰通運輸有限公司承擔。

一審法院查明 一審法院認定雙方無爭議事實：劉明偉于1958年2月11日出生，

農(nóng)村戶口。事故發(fā)生經(jīng)過及責任分擔，王興文負此次事故的全部責任，劉明偉、張國蓉

不負事故責任。事故發(fā)生后，劉明偉先后住院治療41天，產(chǎn)生醫(yī)療費13686.12元，中

國人保珙縣支公司墊付了8000元，其余由珙縣辰通運輸有限公司墊付并向劉明偉支付了

現(xiàn)金200元。2019年6月13日，經(jīng)四川臨港司法鑒定所鑒定，劉明偉為十級傷殘，需后

續(xù)醫(yī)療費4500元，鑒定費1800元已由劉明偉墊付。在先行調(diào)解階段，中國人保珙縣支

公司申請重新鑒定，經(jīng)四川中證法醫(yī)學司法鑒定所鑒定，劉明偉的傷殘等級為十級，鑒

定費已由中國人保珙縣支公司支付。川Ｑ××號重型貨車系珙縣辰通運輸有限公司所

有，王興文公司聘請的駕駛員，該車在中國人保珙縣支公司投保了交強險和商業(yè)三者險

（100萬元），并附加不計免賠。

雙方爭議的事實：劉明偉的殘疾賠償金適用標準問題。

一審法院認為 一審法院認為，王興文駕駛的機動車與劉明偉騎行的電動車發(fā)生交

通事故致劉明偉傷殘，王興文負全部責任，故珙縣辰通運輸有限公司應對劉明偉的損失

承擔全部賠償責任，王興文系履行職務行為，不承擔賠償責任。中國人保珙縣支公司不

認可劉明偉的傷殘等級，但四川中證法醫(yī)學司法鑒定所系法院組織雙方協(xié)商，鑒定機構(gòu)

及鑒定人員均具備相關資質(zhì)，故采信四川中證法醫(yī)學司法鑒定所的鑒定意見。劉明偉雖

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系農(nóng)村戶口，但在城鎮(zhèn)居住、生活已一年以上，故其殘疾賠償金應按城鎮(zhèn)標準計算。劉

明偉主張的精神損害撫慰金、住院伙食補助費、護理費符合法律規(guī)定，予以確認。交通

費確定為300元。劉明偉已逾61周歲，已達法定退休年齡，也未提供誤工證據(jù)，故誤工

費不予支持。中國人保珙縣支公司認為后續(xù)醫(yī)療費應不予支持，但又未申請重新鑒定，

故采信四川臨港司法鑒定所的評定意見，后續(xù)醫(yī)療費為4500元。中國人保珙縣支公司辯

稱醫(yī)療費應扣除15%的非基本醫(yī)療保險用藥，但又未提供證據(jù)證明，故其辯解理由不成

立。鑒定費是為查清保險標的必然產(chǎn)生的費用，應由保險人承擔。本案的損失有：殘疾

賠償金63110.4元（19年×33216元/年×10％）、精神損害撫慰金5000元、護理費

4920元（41天×120元/天）、住院伙食補助費1230元（30元/天×41天）、鑒定費

1800元、后續(xù)醫(yī)療費4500元、交通費300元、醫(yī)療費13686.12元，共計94546.52元。

由于珙縣辰通運輸有限公司墊付費用5886.12元，中國人保珙縣支公司墊付醫(yī)療費8000

元，故劉明偉實際應得80660.4元賠償。綜上，依照《中華人民共和國民法通則》第一

百一十九條，《中華人民共和國保險法》第六十五條，《中華人民共和國道路交通安全

法》第七十六條，《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第四十八條，《最高人民法院關于審

理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二

十一條、第二十二條、第二十三條、第二十五條之規(guī)定，判決：一、由中國人保珙縣支

公司于判決生效之日起十日內(nèi)賠償劉明偉94546.52元，由于已墊付醫(yī)療費8000元，珙

縣辰通運輸有限公司墊付費用5886.12元，故中國人保珙縣支公司直接賠償劉明偉

80660.4元，向珙縣辰通運輸有限公司支付墊付款5886.12元；二、駁回劉明偉的其他訴

訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付義務，依照《中華人民共和國民事訴訟法》

第二百五十三條之規(guī)定，應當加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費975

元，由珙縣辰通運輸有限公司承擔。

本院查明 二審中，當事人未提交新證據(jù)。本院經(jīng)審理查明的事實與一審判決認定

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的事實一致，本院予以確認。

本院認為 本院認為，綜合各方訴辯主張，歸納本案爭議焦點為：案涉醫(yī)療費中是

否應當扣除非醫(yī)保費用。

保險公司賠償?shù)尼t(yī)療費可以根據(jù)保險合同之約定扣除非醫(yī)保費用部分，該約定亦

稱為醫(yī)保標準條款。保險合同中的醫(yī)保標準條款雖非無效條款，但符合免責條款的特

征。對于免責條款的認定，應從實質(zhì)上進行把握，免責條款并不僅限于在保險條款中以

“責任免除"或“免責條款"名義出現(xiàn)的條款，還包括散落于各章節(jié)的部分或全部免除保

險責任的條款。只要是保險合同中載明的保險人不負責賠償或者給付保險金責任的條

款，本質(zhì)上均系免責條款。因此，醫(yī)保標準條款雖設置于保險合同的“理賠處理"章節(jié)，

并沒有放置于“除外或免責條款"章節(jié)中，但從其文義及作用來看，對保險公司在賠償限

額內(nèi)的責任進行了限定，即保險公司對國家基本醫(yī)療保險標準以外的醫(yī)療費用不予賠

付，該條款應當屬于限制保險公司賠償責任的責任免除條款。既然屬于責任免除條款，

則根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款關于“對保險合同中免除保險人責任

的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起

投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未

作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力"的規(guī)定，保險人未對醫(yī)保標準條款履行提示

或者明確說明義務的，該條款不產(chǎn)生法律效力。就本案而言，中國人保珙縣支公司未能

提供證據(jù)證明對案涉保險合同中不予賠付非醫(yī)保費用的條款已向投保人履行提示和明確

說明義務，根據(jù)《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條“當事人對自己提出的訴訟

的上訴主張，不予支持。

綜上所述，中國人保珙縣支公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定

事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十

條第一款第一項規(guī)定，判決如下：

裁判結(jié)果 駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費50元，由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司珙縣支公司負擔。

本判決為終審判決。

落款

審 判 長 李 荷

審 判 員 陳 曦

審 判 員 張力驍

二〇二〇年二月二十五日

法官助理 李利常

書 記 員 李 雪

北大法寶1985年創(chuàng)始于北京大學法學院，為法律人提供法律法規(guī)、司法案例、學術期刊

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