水城礦業股份有限公司老鷹山煤礦3.11較大頂板事故

貴州水城礦業股份有限公司老鷹山煤礦“3·11”

較大頂板事故調查報告

2019年3月11日9時50分，貴州水城礦業股份有限公司老鷹山

煤礦（以下簡稱老鷹山煤礦）1081綜采工作面發生一起較大頂板

事故，造成3人死亡，直接經濟損失約362.06萬元。

事故發生后，貴州省委常委、常務副省長李再勇，副省長陶

長海，六盤水市委書記王忠，市委副書記、市長李剛等領導分別

對事故搶險救援及善后處理等工作作出了指示、批示；貴州煤礦

安全監察局局長李建民，貴州省應急管理廳廳長馮仕文等率有關

部門人員趕赴現場傳達省、市領導的指示、批示精神，指導搶險

救援及善后處理工作。國家煤礦安全監察局也派員趕赴現場指導

搶險救援及善后處理工作。

貴州水城礦業股份有限公司老鷹山煤礦“3·11”較大頂板事故移

交調查的函>的復函》提出了對有關責任人員、責任單位的處理建

議和防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）公司概況

2011年7月，成立貴州水礦控股集團有限責任公司（以下簡

稱水礦控股公司），2012年7月，成立貴州水城礦業股份有限公

司（以下簡稱水礦股份公司），屬國有控股公司。水礦控股公司

持有水礦股份公司62.43%的股份，中國信達資產管理股份有限公

司等10家單位持有其余37.57%的股份。水礦控股公司及水礦股份

公司對下屬煤礦的安全生產管理職責統一由水礦股份公司履行，

對如下煤礦履行安全管理職責：老鷹山煤礦、大河邊煤礦、汪家

寨煤礦、那羅寨煤礦、大灣煤礦、中嶺公司、米籮煤礦、玉舍中

井、文家壩一礦等9處生產礦井；格目底東井煤礦、馬場煤礦等2

處停建礦井；文家壩二礦、大壩田煤礦等2處在建礦井。

水礦股份公司在冊職工16346人。總經理劉碧雁，安全副總經

理田景剛，總工程師徐思曼，生產副總經理陳佐南，機電副總經

理楊建。公司下設安全管理部、生產技術部、機電動力部、計劃

投資部等業務部室對下屬煤礦進行管理。安全管理部部長冉啟平，

生產技術部部長羅大賢。

2018年8月7日，省國資委下發《省國資委關于委托貴州盤

江煤電集團有限責任公司管理貴州水礦控股公司、六枝工礦（集

團）有限責任公司相關工作的通知》（黔國資通改革〔2018〕120

號），委托盤江煤電集團對水礦控股公司進行管理。

（二）礦井概況

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老鷹山煤礦為設計生產能力90萬噸/年證照齊全的合法生產

礦井，屬煤與瓦斯突出礦井。斜井開拓，中央分列抽出式通風，

采煤工藝為綜采，掘進工藝為炮掘，水文地質類型中等。

礦區有14層可采及局部可采煤層，現開采8、11、13號煤層。

其中8號煤層平均厚度為1.2米，平均傾角23°。直接頂板為深

灰色泥質粉砂巖，含FeS小顆粒，節理、裂隙發育，特別是傾向

2

裂隙較為發育，致使頂板破碎，易呈塊狀垮落，厚2.5—3.0米，

平均2.8米。老頂：底部為0.4—0.8米的灰色隱晶質泥灰巖，之

上為灰色泥質粗粉砂巖。直接底：巖性為灰褐色砂質粘土巖，遇

水易膨脹泥化；厚0.2—0.3米，平均0.25米。

事故發生時，煤礦井下布置有：1081綜采、1111綜采兩個工

作面，1110回風巷、1110切眼、1110運輸巷、13運輸石門、12

軌道石門五個掘進工作面。

全礦在冊職工1660人，“三八制”組織勞動作業。礦長查

興林，總工程師瞿光金，生產副礦長王健，安全副礦長關廣文，

機電副礦長顧懷紅，生產副總工程師王洪德，地測副總工程師梁

濤，通防副總工程師張翔，機電副總工程師宗貴。煤礦設置生產

技術科、安全管理科、機電運轉工區（科）、生產工區、調度室

等部門。

職責分工及持證情況：

黨委書記：胡兆國，主持黨委工作，按照黨政同責要求，是

礦安全生產管理的第一責任者。

礦長：查興林,主持礦行政工作，礦安全生產管理的第一責任

者。負責全礦安全、生產、經營、環保管理工作；分管黨政辦、

人力資源科、財務科。

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副礦長：王健，協助礦長查興林工作，負責全礦采煤、

掘進、開拓、巷修、生產系統構建、礦井安全標準化、文明生產

及礦井生產準備、礦井原煤煤質管理、材料管理、對標管理、生

產礦井工程施工及與崗位相關的技術服務方面的合同等工作，協

副總師：張翔，負責協助瞿光金抓好“一通三防”技術

管理和瓦斯地質等工作。

副總師:梁濤，協助瞿光金抓好地質測量、雨季三防、防

治水、地質災害治理等工作；協助關廣文工作抓好矸石山治理工

作。

生產技術科科長：樊坤，配合生產副礦長、總工程師及分管

發生事故的1081綜采工作面布置在8號煤層。工作面設計走

向長589.8米，傾向長185米，事故發生時剩余走向長550.5米。

工作面選用MG400/890-WD型雙滾筒采煤機（截深0.8米），

SGZ-800/800型可彎曲刮板輸送機，使用綜采支架支護頂板，工作

面平均采高1.5米。支架型號為：ZY3000/10/23型掩護式液壓支

架，普通支架無前探梁，端頭支架有前探梁；采面1—3號，117

—119號為端頭支架，采面增長后安裝了120—123號支架，均為

普通支架，無前探梁。

該工作面推進過程中工作面傾斜長度增加，在119號支架往

上增加了4架普通支架(120—123號)。工作面推進過程中由于采

面刮板輸送機和支架下滑，導致123號支架距回風巷2.3米范圍

無液壓支架，而采用2.5米規格單體液壓支柱配合2.6米長鋼梁

（一梁三柱）共“四組八梁”進行支護，此區域采用打眼放炮方

式落煤。采面與回風巷有0.9米臺階，120號架往回風巷方向4

米段，支架頂梁至煤壁間頂板垮落，垮落寬度1.5米，最大垮落

高度0.5米，現場浮煤（矸）堆積，最大矸石尺寸約1.5米x0.6

米x0.4米；采煤機位于59—50號液壓支架處，距回風巷約98米。

（詳見事故現場示意圖）

煤礦編制的《1081綜采工作面采煤作業規程》明確：如遇頂

板破碎或片幫嚴重地點，必須提前打好臨時支護；采煤機割煤后，

要及時移架支護，防止長時間空頂。

經調查，120—123號端面距超過規定，由于未使用端頭支架，

致使支架端面至煤壁存在0.7米空頂，需進行臨時支護，由于采

煤機在機尾段裝煤效果差，需人工清理浮煤后才能推溜，人員需

進入煤壁側清理浮煤（矸）。事故點出現支架端面至煤壁1.5米

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的空頂是3月11日凌晨4時左右零點班割煤后產生的。

二、兩級公司及地方監管部門安全生產工作開展情況

（一）盤江煤電集團公司

2018年10月份以來，共對老鷹山煤礦開展安全督察5次，出

具安全督察意見書7份，查出隱患和問題45條。其中2019年1

月30日，對老鷹山煤礦應急管理、自然災害防治大排查大整治行

動工作情況開展專項督察，對春節期間安全工作情況開展專項督

察，共查出問題7條。

（二）水礦股份公司

2018年1月至2019年3月事故發生前，水礦股份公司對老鷹

山煤礦共進行6次安全大檢查、26次專項業務檢查。其中2019

年2月份對老鷹山煤礦的3次檢查均無相關檢查書面記錄。2019

年3月6日，水礦股份公司第2檢查組對老鷹山煤礦開展“兩會”

及第一季度安全生產大檢查，共查出34條問題和隱患，沒有提出

120—123號架處在頂板管理方面存在的隱患，檢查組只在煤礦檢

查現場填寫了《安全生產檢查存在隱患及問題整改落實表》，未

下達“安全檢查存在的問題整改意見書”。

（三）地方安全監管情況

按照屬地監管職責，六盤水市、水城縣安全生產監督管理部

門履行了相應的安全監管職責。

2018年度，按照六盤水市政府批復的煤礦安全監管執法計劃，

六盤水市安全生產監督管理局（現六盤水市能源局）對老鷹山煤

礦的計劃檢查1礦次，實際對老鷹山煤礦檢查3礦次，共查出隱

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患66條，停止掘進工作面6個，采煤工作面1個，實施經濟處罰

6萬元。2019年度，按照《六盤水市能源局2019年能源安全生產

監管執法計劃》，計劃對老鷹山煤礦執法檢查共2次，5月份計劃

檢查1次，9月份計劃檢查1次。

2019年度，按照水城縣能源局國有煤礦安全檢查執法計劃，

水城縣安全生產監督管理局（現水城縣能源局）對老鷹山煤礦1

月份計劃檢查1礦次，實際對老鷹山煤礦檢查3礦次，共查出隱

患45條；2月份計劃檢查1礦次，實際對老鷹山煤礦檢查1礦次，

共查出隱患24條；3月份無對老鷹山煤礦監管檢查計劃。

三、事故發生經過及搶險救援情況

（一）事故發生經過

2019年3月11日5時，老鷹山煤礦綜采工區采煤二隊隊長李

壽國組織召開早班班前會，當班出勤19人。班前會后，當班人員

陸續入井，跟班隊長汪炳林（1081綜采工作面跟班領導）于7時

10分左右到達1081綜采工作面上出口，與夜班驗收員陶澤金進行

現場交接班，陶澤金交待采面存在溜子“漂鏈”及120—122號支

架端頭距離煤壁空頂需要支護的問題，于是汪炳林安排班組長王

嘉友帶領工人楊華忠、蔣永宣、謝志奎在機尾段維護頂板，清理

浮煤（矸），其余人員處理溜子“漂鏈”，做割煤前的準備工作。

王嘉友帶領3名工人用1根長4米的圓木及多根半圓木打設順山

托棚支護頂板，長圓木下方打設3顆單體柱。約9時，頂板支護

完畢，4人開始清理浮煤（矸）。9時30分左右，王嘉友到采面

回風巷拿工具，其余3人繼續清理浮煤（矸）。9時50分左右，

工作面機尾120—122號架端頭至煤壁之間的頂板突然垮落，將在

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煤壁側清理浮煤（矸）的楊華忠、蔣永宣、謝志奎三人壓住。

（二）事故搶險救援、上報及善后情況

9時50分事故發生，礦立即組織人員救援。10時27分,3人

被救出，后送到老鷹山礦區醫院進行搶救。15時05分，3名傷者

經醫院搶救無效死亡。15時20分，煤礦向公司安全指揮中心、水

城縣應急管理局、水城縣安全指揮中心、老鷹山街道辦事處進行

了匯報。政府及有關部門按規定逐級上報。

四、事故原因及性質

（一）直接原因

事故地點頂板破碎，端面距超過規定，空頂區臨時支柱不窂

靠，工人清理浮煤(矸)導致支柱失穩而引起冒頂事故。

（二）間接原因

1、老鷹山煤礦

（1）隱患排查治理工作不認真。該礦2019年3月1日、3

月6日進行了“兩會”期間綜合性安全大檢查，未及時查處：1081

綜采工作面上出口頂板破碎，未加強支護；1081綜采工作面上出

口未按規定使用端頭支架，致使120—123號端面距超過規定；1081

綜采工作面與回風巷存在0.9米的底板臺階，未及時采取針對性

的安全措施，保證采面正常推溜移架；1081綜采工作面上出口往

外約100米回風巷的巷道高度不足1.8米等安全隱患。

（2）現場安全管理工作混亂。一是未按照《1081綜采工作面

作業規程》要求割煤后及時推溜移架，及時支護頂板，致使頂板

懸頂時間過長；二是處理120—122號架空頂區域時，打設支護不

牢靠；三是在處理120—122號架頂板支護問題時，現場無跟班領

導指揮、無安全員監督；四是工人違章進入支護不牢靠的頂板下

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作業，現場無人觀察頂板情況；五是采面回風巷未按要求配足相

應的備用支護材料。

（3）技術管理工作薄弱。技術管理部門及相關人員對1081

綜采工作面頂板支護措施現場落實情況的督促指導不到位。

（4）安全培訓教育不到位，現場職工安全意識淡薄。一是煤

礦未根據崗位變化情況及時組織學習相關操作規程；二是現場作

業人員不能有效辨識出在煤壁側作業存在的危險因素并做到有效

防范，也不能認識到違章作業的危害性，安全意識不強，自保、

互保意識差。

2、貴州水城礦業股份有限公司

（1）未及時完善安全生產責任制。公司在下屬部室進行重組

期間，未及時對重新組建的生產技術部、安全管理部的安全生產

管理職責進行明確。

（2）未嚴格執行公司安全生產管理制度。2月份對老鷹山煤

礦的3次檢查均無相關檢查書面記錄。3月6日，“兩會”期間安

全檢查組只在煤礦檢查現場填寫了《安全生產檢查存在隱患及問

資通改革〔2018〕120號）精神有差距。

（三）事故性質

經調查組認定，老鷹山煤礦“3·11”較大頂板事故是一起責

任事故。

五、對事故責任人和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡，不再追究責任的人員

1.楊華忠、蔣永宣、謝志奎，3人均為事故當班采煤工。安全

意識淡薄，架設支護不牢靠，違章在支護不牢靠的頂板下作業，

清理浮煤（矸）導致支柱失穩引起冒頂事故。對事故的發生負有

直接責任。鑒于已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）有關人員處理建議

2.王嘉友，老鷹山煤礦生產工區采煤二隊03班當班班長。負

責當班所轄范圍內安全生產工作。未認真履行現場安全管理職責，

未做好1081綜采工作面上出口安全隱患巡查和處理，未嚴格現場

觀察頂板支護作業施工，對1081綜采工作面上出口單體柱支護不

牢靠的問題失察，對事故的發生負主要責任。建議依據《安全生

產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規定，對其處伍

仟元（￥5000.00）人民幣的罰款。

3.嚴達全，中共黨員，老鷹山煤礦安檢員。負責施工作業現

場的各類安全隱患排查和監督安全隱患治理。未認真履行現場安

全監督管理職責，未現場督促施工人員嚴格按照作業規程（措施）

施工，對1081綜采工作面上出口單體柱支護不牢靠的問題失察，

4.汪炳林，老鷹山煤礦生產工區采煤二隊03班當班跟班隊長。

負責當班所轄范圍內安全生產工作。未認真履行現場安全管理職

責，未做好1081綜采工作面上出口安全隱患巡查和處理，未嚴格

現場觀察頂板支護作業施工，對1081綜采工作面上出口單體柱支

護不牢靠的問題失察，對事故的發生負主要責任。建議依據《安

全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規定，對其

處玖仟元（￥9000.00）人民幣的罰款。

5.李壽國，中共黨員，老鷹山煤礦生產工區采煤二隊隊長。

負責本隊安全生產工作。未認真履行現場安全隱患巡查職責，未

抓好1081綜采工作面作業規程及有關措施的現場落實兌現，對

1081綜采工作面上出口單體柱支護不牢靠的問題失察，對事故的

發生負有重要責任。建議根據《中國共產黨紀律處分條例》第二

十八條、第三十七條之規定，由老鷹山煤礦黨委給予其黨內嚴重

警告處分；建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十

五條第一款之規定，對其處玖仟元（￥9000.00）人民幣的罰款。

6.饒再貴，老鷹山煤礦生產工區副區長。對生產工區安全工

作負技術管理責任。對1081綜采工作面上出口頂板支護措施現場

落實情況的督促檢查不力，對事故發生負有重要責任。建議由老

鷹山煤礦黨委對其進行誡勉談話；建議依據《安全生產違法行為

行政處罰辦法》第四十五條第一款之規定，對其處伍仟元

（￥5000.00）人民幣的罰款。

7.王良勇，中共黨員，老鷹山煤礦生產工區副區長。負責對

班組作業規程（措施）的執行情況進行督促檢查，經常巡回檢查

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作業地點的安全情況。安全隱患排查治理不認真，緊盯現場作業

施工不力，對1081綜采工作面上出口單體柱支護不牢靠的問題失

察，對事故的發生負有重要責任。建議根據《中國共產黨紀律處

分條例》第二十八條、第三十七條和《安全生產領域違法違紀行

為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，由老鷹山煤礦黨

委給予其黨內嚴重警告處分，由老鷹山煤礦給予其記大過處分。

8.楊代坤，中共黨員，老鷹山煤礦生產工區區長。對生產工

區的安全生產工作負全面責任。未認真履行安全教育培訓職責，

安全隱患排查治理不認真，對1081綜采工作面上出口單體柱支護

不牢靠的問題失察，對事故的發生負有重要責任。建議根據《中

國共產黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條和《安全生產

領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，

由老鷹山煤礦黨委給予其黨內嚴重警告處分，由老鷹山煤礦給予

其記大過處分。

9.樊坤，中共黨員，老鷹山煤礦生產技術科科長。負責組織

制定有關安全技術措施，并監督貫徹落實。對1081綜采工作面上

出口頂板支護措施現場落實情況的督促檢查不力，對事故的發生

負有重要責任。建議由老鷹山煤礦黨委對其進行誡勉談話；建議

依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規

定，對其處伍仟元（￥5000.00）人民幣的罰款。

的問題失察，對事故的發生負有重要責任。建議根據《中國共產

黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條和《安全生產領域違

法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規定，由老鷹

山煤礦黨委給予其黨內警告處分，由老鷹山煤礦給予其記過處分。

11.關廣文，中共黨員，老鷹山煤礦副礦長、駐礦安全監察處

處長。負責本礦安全綜合管理及監督。安全隱患排查治理不認真，

1081綜采工作面存在端面距超過規定的隱患未得到有效治理，對

作負技術管理責任。對作業規程執行情況的督促檢查不力，對分

管部門履職情況的督促檢查不力。對事故發生負有重要領導責任。

建議責成瞿光金向水礦股份公司作出深刻書面檢查；建議依據《安

全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規定，對其

處玖仟元（￥9000.00）人民幣的罰款。

14.查興林，中共黨員，礦長，當班帶班礦領導，老鷹山煤礦

安全生產第一責任人。檢查督促職能部門安全生產責任制落實不

力，安全隱患排查治理不認真，1081綜采工作面存在端面距超過

規定的隱患未得到有效治理，對1081綜采工作面上出口單體柱支

護不牢靠的問題失察，對事故發生負有重要領導責任。建議根據

《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條和《安全

生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項之規

定，由水礦股份公司黨委給予其黨內警告處分，由水礦股份公司

給予其記過處分；建議依據《生產安全事故報告和調查處理條例》

年收入40%的罰款，即處叁萬陸仟元（￥36000.00）人民幣的罰款。

16.黃必江，中共黨員，水礦股份公司生產技術部職員。未認

真開展“兩會”期間安全大檢查工作，對老鷹山煤礦1081綜采工作

面存在端面距超過規定的隱患失察，對事故發生負有重要責任。

建議根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條

之規定，由水礦股份公司黨委給予其黨內警告處分。

17.冉啟平，中共黨員，水礦股份公司安全管理部部長。負責

組織公司下屬煤礦進行安全大檢查及安全隱患排查治理的督促整

改。未認真履行安全大檢查及安全隱患排查治理職責，2019年3

月6日對老鷹山煤礦開展安全大檢查工作安排不細致，未發現老

鷹山煤礦1081綜采工作面頂板管理方面存在的問題。對事故發生

負有重要領導責任。建議根據《中國共產黨紀律處分條例》第二

十八條、第三十七條之規定，由水礦股份公司黨委給予其黨內警

告處分。

18.羅大賢，中共黨員，水礦股份公司生產技術部部長。負責

指導、督促公司下屬生產礦井搞好礦壓觀測、頂板管理、支護管

理等方面的安全管理工作。對老鷹山煤礦1081綜采工作面頂板管

理工作疏于指導，對事故發生負有重要領導責任。建議責成羅大

賢向水礦股份公司作出深刻書面檢查；建議依據《安全生產違法

行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規定，對其處伍仟元

（￥5000.00）人民幣的罰款。

19.陳佐南，中共黨員，貴州水城礦業股份有限公司副總經理。

對分管范圍的安全生產負領導管理責任。對安全大檢查效果的督

促指導不力，對包保的老鷹山煤礦在頂板管理工作疏于指導，對

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事故發生負有重要領導責任。由盤江煤電集團黨委對陳佐南進行

通報批評。

20.田景剛，中共黨員，貴州水城礦業股份有限公司副總經理。

負責公司安全生產綜合管理。對安全大檢查效果的督促指導不力，

對下屬部門工作履職情況的督促檢查不力。對事故發生負有重要

領導責任。建議責成田景剛向盤江煤電集團作出深刻書面檢查。

(三)對事故責任單位處理建議

1．老鷹山煤礦：作為事故發生單位，對事故的發生負有責任，

建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）

項之規定，對其處陸拾萬元人民幣（￥600000.00）的罰款。

2．水礦股份公司：作為老鷹山煤礦上級管理公司，對事故的

發生負有責任，建議責成水礦股份公司向盤江煤電集團作出深刻

書面檢查。

（二）老鷹山煤礦要切實加強技術管理。在采面人員進入煤

壁側清理浮煤、采面端面距超過規定，需加強頂板支護時，必須

嚴格按規定編制專項安全技術措施并及時向職工貫徹；煤礦技術

部門督促施工隊組按技術措施的要求落實到位。

（三）老鷹山煤礦要加強安全風險管控和隱患排查治理工作。

要重新進行煤礦安全風險辨識，對安全風險進行分級，制定有針

對性的管控措施；要重新梳理煤礦隱患排查治理制度，采取有效

措施確保隱患排查治理制度的落實，及時消除各類事故隱患。

（集團）有限責任公司相關工作的通知》（黔國資通改革〔2018〕

120號）要求，切實履行安全托管職責。

(七）各煤礦企業、安全生產監督管理部門要嚴格按照《生產

安全事故信息報告和處置辦法》報告和處置的生產安全事故信息。

生產經營單位發生生產安全事故或者較大涉險事故，其單位

負責人接到事故信息報告后應當于1小時內報告事故發生地縣級

安全生產監督管理部門、煤礦安全監察分局。安全生產監督管理

部門、煤礦安全監察機構接到事故發生單位的事故信息報告后，

應當逐級上報，每一級上報時間不得超過2小時。

（八）地方各煤礦企業的監管主體部門要認真履行安全監管

職責，加強對煤礦企業的安全監管，促進煤礦企業全面落實安全

生產主體責任。

（九）省國資委按照國有資產出資人的職責，加強國有煤礦

安全生產工作的監督和考核，加強對國有煤礦企業安全生產工作

的指導。

老鷹山煤礦“3·11”較大頂板事故調查組