支付申請書

2023年12月10日發(作者：行動計劃)

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支付申請書

支付申請書1

申請人：張__，女，__x公司文員，身份證________x，住××市__路__號，手機__________x，工作單位是__公司。

被申請人：__公司，單位地址__市__區__路__號，單位電話__x-________.

法定代表人：陳__（主要負責人），男，總經理。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資____元。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自________年____月____日起至________年____月____日止共x個月，被申請人累計拖欠申請人工資____元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于________年____月____日前給付，但是經申請人張__多次催要，__公司至今未兌現。為維護申請人的勞動保障合法權益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現拖欠申請人張__的工資。

此致 __市人民法院

申請人：張__（親筆簽名）

________年____月____日

支付申請書2

茲有施工單位 ，在我公司承接 工程，余質保金計人民幣（大寫） （￥ ）未付（詳見雙方認可之財務確認書），現根據工程質量情況及雙方合同約定，同意支付其保質金計人民幣（大寫）

（￥ ）。

特此申請

物業部主任：

項目工程師：

工程部經理：

主管副總經理：

年 月 日

支付申請書3

尊敬的公司領導： 茲有__集團公司員工__x，自20__年2月入職，現已滿一年。根據公司規定，已滿足公司購買職工住房公基金要求。特申請辦理住房公積金，請領導批準為盼！

申請人：__X

20__年2月1日

支付申請書4

申請人：__x，男，漢族，________x出生，身份證號：500__________x00__01X，住重慶市______________7組

法定代理人：__x，男，漢族，____________出生，身份證號：52______________x12，住重慶市________________7組，系原告父親

被申請人：__，男，漢族，________x出生，身份證號：6______________________9，住__________________x072號，系肇事車輛浙B____x號小型轎車駕駛人，聯系方式：________

被申請人：__x，男，漢族，________x生，身份證號：3______________9，住________________71號，系肇事車輛浙B______號小型轎車所有人，聯系方式：15__________

被申請人：中國__財產保險股份有限公司北侖支公司 住所地：______________

代表人：__x，該公司經理，聯系方式：______

申請事項

請求人民法院裁定被申請人向申請人先予賠償醫藥費損失________元。

事實和理由

申請人在________年____月____日18時32分許因被申請人全責引發的本起交通事故受傷，于當日被送往北侖區人民醫院搶救，經診斷為極重型顱腦損傷、多處挫傷、多處骨折、多處血腫，后轉上級醫院中國人民解放軍第一一三醫院繼續治療，至今仍處昏迷中，短短數日已花費醫藥費________元。申請人的法定代理人因經濟緊張、救子為切特向被申請人請求先行支付醫藥費，被申請人不予理會，雙方無法達成一致，申請人就與被申請人機動車道路交通事故責任賠償糾紛一案，已于________年____月____日向貴院提出訴前財產保全申請，貴院于當日作出（）甬侖保字第32號民事裁定書裁定扣押被申請人__x所有的魯QVA__0號轎車一輛（保全金額5萬元），申請人后又于________年____月____日向貴院起訴。目前申請人尚在高壓氧搶救之中，命懸一線、危在旦夕，其法定代理人已無力繳納巨額醫藥費，情況急迫。 申請人特依據相關法律規定，按照申請人的實際情況，請求人民法院先予執行上述請求，以解決申請人的緊急困難。

此致

________區人民法院

申請人：

________年____月____日

支付申請書5

__有限公司：

本人是貴公司倉庫部的調料員__，本人在貴公司工作期間，于________年____月____日3點多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點和事情的經過），本廠員工（姓名）馬上把我送進了順德區和平創傷醫院，因搶救及時，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的身體結果損傷情況，再寫造成的對生話的影響，最后寫對身心的影響。）留下了很大的后遺癥，給我今后的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復正常，左手因傷到神經，手腕骨斷，導致手掌手指麻痹，沒力，每當手腕一用力，會痛。右手情況較嚴重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導致現在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動不方便，右手手指不能夠合攏。每當下雨天或天氣稍微涼的時候，手指會輕微刺痛。

貴公司應給予合理賠償?，F本人提出如下賠償方案。

現金賠償方案：

1、住院治療和出院后門診治療費用共元

2、工傷期間的基本工資元

3、住院期間家屬的陪護費和相應的交通費共元

4、營養費元

5、精神損失費元

請貴公司7天內給我一個合理的'答復。

此致

敬禮！

申請人：

申請時間

支付申請書6 申請人：______，男，漢族，__________________出生，身份證號：500______________________00____01X，住重慶市____________________________7組

法定代理人：______，男，漢族，________________________出生，身份證號：52______________________________12，住重慶市________________________________7組，系原告父親

被申請人：____，男，漢族，__________________出生，身份證號：6____________________________________________9，住______________________________________072號，系肇事車輛浙B__________號小型轎車駕駛人，聯系方式：________________

被申請人：______，男，漢族，__________________生，身份證號：3____________________________9，住________________________________71號，系肇事車輛浙B____________號小型轎車所有人，聯系方式：15____________________

被申請人：中國____財產保險股份有限公司北侖支公司

住所地：____________________________

代表人：______，該公司經理，聯系方式：____________

申請事項 請求人民法院裁定被申請人向申請人先予賠償醫藥費損失________________元。

事實和理由

申請人在20__年07月15日18時32分許因被申請人全責引發的本起交通事故受傷，于當日被送往北侖區人民醫院搶救，經診斷為極重型顱腦損傷、多處挫傷、多處骨折、多處血腫，后轉上級醫院中國人民解放軍第一一三醫院繼續治療，至今仍處昏迷中，短短數日已花費醫藥費________________元。申請人的法定代理人因經濟緊張、救子為切特向被申請人請求先行支付醫藥費，被申請人不予理會，雙方無法達成一致，申請人就與被申請人機動車道路交通事故責任賠償糾紛一案，已于20__年7月29日向貴院提出訴前財產保全申請，貴院于當日作出（20__）甬侖保字第32號民事裁定書裁定扣押被申請人______所有的魯QVA____0號轎車一輛（保全金額5萬元），申請人后又于20__年8月22日向貴院起訴。目前申請人尚在高壓氧搶救之中，命懸一線、危在旦夕，其法定代理人已無力繳納巨額醫藥費，情況急迫。

申請人特依據相關法律規定，按照申請人的實際情況，請求人民法院先予執行上述請求，以解決申請人的緊急困難。

此致 北侖區人民法院

申請人：

年月日

支付申請書7

申請人：住址：

被申請人：住所：法定代表人： 職務：電話: 被申請人：住所：法定代表人 職務：電話：

被申請人：住址：

請求事項：請求貴院向被申請人發布支付令

1、督促被申請人償還欠款 元。

2、督促被申請人支付利息 元。

3、督促被申請人支付違約金 元。

事實和理由：

依據我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規定申請人與被申請人之間的借貸關系合法明確，借款數額及借款期限明確具體，符和關于督促程序申請的規定，請求人民法院依法向被申請人發出支付令，督促其立即支付款項 元（大寫：

元整），望予以批準為謝。 此致

北京市朝陽區人民法院

申請人：

20__年3月 日

支付申請書8

申請人:__X，男，漢族，身份證號________________。

被申請人：__x，中國建設銀行__縣支行職工

請求事項：

請求貴院向被申請人發布支付令，督促被申請人償還申請人欠款450000元(肆拾伍萬元整)。

事實與理由：

申請人通過他人認識被申請人。20__年4月28日，被申請人找到申請人，聲稱自己經營的生意需要資金周轉一下，向申請人借款肆拾伍萬元，說用一個月就還給申請人。申請人基于被申請人系銀行公職人員和以后合作需要，相信了被申請人，遂于當天將450000元現金借給被申請人，被申請人當場親筆書寫了借條一張并載明了借款人姓名、金額和借款日期，可是之后再聯系他時，電話不接，信息不回，單位和家庭找不見被申請人，以至至今未還款。

我國《民法通則》第九十條規定“合法的借貸關系受法律保護”。

《最高人民法院關于人民法院審理借貸案件的若干意見》第三條也明確規定：“對于借貸關系明確，債權人申請支付令的，人民法院應按照民事訴訟法關于督促程序的有關規定審查受理?！?

申請人認為：申請人與被申請人之間的借貸關系合法明確，借款數額及借款日期具體，符和《中華人民共和國民事訴訟法》及相關司法解釋關于督促程序申請的規定。申請人特根據《中華人民共和國民事訴訟法》第191條的規定，請求人民法院依法向被申請人發出支付令，督促其立即支付欠申請人的借款450000元(大寫：肆拾伍萬元整)、望予以批準為謝。

此呈

__縣人民法院

申請人：

年 月 日

支付申請書9 申請人：張__，女，___公司文員，身份證________x，住__市__路__號，手機___________，工作單位是__公司。

被申請人：__公司，單位地址__市__區__路__號，單位電話___-________.

法定代表人：陳__（主要負責人），男，總經理。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資____元。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自x年x月x日起至x年x月x日止共x個月，被申請人累計拖欠申請人工資____元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于x年x月x日前給付，但是經申請人張__多次催要，__公司至今未兌現。為維護申請人的勞動保障合法權益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現拖欠申請人張__的工資。

此致

__市人民法院

申請人：張__（親筆簽名）

x年x月x日

支付申請書10 申請人：______________________

被申請人：____________________

請求事項：_____________________________________________________________________________________

事實與理由：_____________________________________________________________________________________

此致

______人民法院

申請人：

年 月 日

附：

1.債權文書復印件_________件;

2.物證_________(名稱)_________件;

3.書證_________(名稱)_________件;

注：①本申請書供申請支付令時使用，用鋼筆、毛筆或書寫負印刷。 ②“申請人”、“被申請人”欄，如系公民的，應寫明姓名、性別、民族、籍貫、職業、工作單位和職務、住址等;如系法人或其他組織的，應寫明名稱、住所、法定代表人或主要負責人的姓名和職務。

③“申請人”署名欄，如系法人或其他組織的，應寫明全稱，由法定代表人或主要負責人簽名，加蓋單位公章。

支付申請書11

支付令申請書

申請人：(當事人為公民)__，性別，出生年月日，民族，文化，工作職務，居住地址，居民身份證號碼：電話：

（當事人為法人或其他機構）名稱：__公司 組織機構代碼：

法定代表人/主要負責人：姓名 職務： 聯系電話：

被申請人：（當事人為公民）__，性別，民族，出生年月日，工作職務。居住地址，居民身份證號碼： 電話：

（當事人為法人或其他機構）名稱：__公司 組織機構代碼：

法定代表人/主要負責人：姓名 職務： 聯系電話：

請求事項

請求法院向被申請人下達支付令，要求被申請人支付所欠申請人X款__X元。 事實和理由

__X……

此致

__X人民法院

申請人：

年 月 日

附：被申請人親筆書寫的欠條原件備查

支付申請書12

沈陽農商銀行______支行:

根據與貴行簽訂的《借款合同》（合同編號 ）“提款、貸款支付”中對貸款資金支付方式的約定，現申請支付貸款資金，支付金額為人民幣 萬元，支付方式采取以下 種方式：

1、自主支付。自主支付明細詳見所附《貸款自主支付用款計劃表》。

2、受托支付。受托支付材料詳見所附：

□用款計劃；

□交易合同； □貨物單據；

□付款單據；

□

本人委托貴行將款項支付給與所附材料相符的交易對手，交易對手名稱： 賬號: ，開戶行名稱：

,本人（公司）承諾：若交易對手賬戶開戶行退款，導致貴行無法及時按照支付委托將貸款資金支付給交易對手的，貴行不承擔任何責任，在本合同下已產生的還款義務不受影響，對于交易對手開戶行退回的款項，本人（公司）在此授權貴行予以凍結，在此情況下，本人（公司）重新提交支付委托及審核所需的用途證明材料等相關交易資料，經貴行審核同意后，將貸款資金支付給交易對手。

申請人（簽章）：

年 月 日

支付申請書13

申請人： 張××、女、經濟師、身份證1987年10月6日出生（26歲）、住××市清江路680號、手機1499493344、工作單位是××公司。 被申請人： ××公司、單位地址××市清江路518號、單位電話149949。

法定代表人： 陳××（主要負責人）、男、總經理。

請求事項： 請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資6688元。

事實與理由： 申請人是被申請人招聘的職工。自20__年7月1日起至20__年9月30日止共3個月，被申請人累計拖欠申請人工資6688元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于20__年10月16日前給付，但是經申請人張××多次催要，××公司至今未兌現。為維護申請人的勞動保障合法權益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現拖欠申請人張××的工資。

此致

××市人民法院 ↙

申請人： 張××（親筆簽名）

20__年11月25日星期一

附證據：1。工資欠條復印件1張；2。申請人張××身份證復印件1張。 存檔： ×××（申請人留存）

支付申請書14 蘆山縣太平鎮人民政府：

雅安市蘆山縣太平鎮勝利村村級公共服務設施災后重建工程項目由我公司承建，現已完成總工程量50%，本次計價183464.47元。

按照合同約定應支付304330.59x合同規定百分比（80%）-預付款50%（60000）=本月應付進度款（183464.47元） 為確保工程的順利進行，現申請貴單位按合同支付工程進度款，為謝！

特此申請！

附：

戶名：四川榮匯建設工程有限公司

開戶行：中國人民建設銀行雅安分行

帳號：51514582

四川榮匯建設工程有限公司

20__年__月__日

支付申請書15

申請人：__X，男，漢族，19__年__月__日出生，

聯系電話： 被申請人：北京______有限公司。

住 所：北京市____區______。

法定代表人：__X 職 務：經理

聯系電話：139________

申請事項：請求法院向被申請人發出支付令，督促被申請人給付人民幣壹佰伍十萬圓整（￥1,500,000.00）。

事實與理由：

申請人與被申請人于20__年__月__日簽署一份借款協議，該協議約定被申請人向申請人借款人民幣1,500,000.00元整，期限為三個月。協議簽訂后次日，申請人即按約定將該款項交付被申請人，被申請人向申請人出具了收據。但該借款協議到期后，被申請人卻沒有履行約定的還款義務。申請人多次催要，被申請人卻一再以種種借口拖延拒不還錢。

基于上述事實，且申請人與被申請人之間并無其他債權債務關系，依據法律的相關規定，申請人特向法院提起申請，請求法院向被申請人發出支付令，督促被申請人給付人民幣壹佰伍十萬圓整。

此致

北京市____區人民法院 申請人：

20__年__月__日

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