中石油七起事故案例統計

2023年12月13日發(作者：打架檢討書)

-

中石油七起事故案例統計

一、中原工程“2.1”物體打擊事故

2018年2月1日20:53,中原石油工程公司塔里木分公司70811鉆井隊承鉆的中古15-7X井在處理卡鉆故障過程中,發生一起物體打擊事故,造成一名員工死亡。

（一）事故經過：

2月1日，70811鉆井隊按照中原塔里木分公司制定的處理卡鉆技術方案要求，在1400KN-2100KN之間活動鉆具并起出了一個單根。20:53，當活動起出第二個單根約5米時，鉆具自325.96米發生斷裂，懸重由2022.4KN降至87.7KN,懸吊系統發生劇烈擺動，水龍帶擺動中撞擊右側氣動絞車鋼絲繩；鋼絲繩突然受力而擺動上行，吊鉤端上部U型繩卡掛住站在死繩固定器旁的鐘X右下頜，將其掀翻并摔至轉盤右側距井口1.4米處，在送往醫院途中經搶救無效死亡。

（二）原因分析：

1.直接原因：井內鉆具在上部突然斷裂后引發的一系列破壞作用是該事故發生的直接原因。

2.間接原因：

（1）風險識別和管控不到位。鉆井隊對卡鉆故障處理過程中的“斷鉆具”風險后果嚴重性認識不足，防范措施明顯不到位。事發時，鉆臺上作業人員多達8人，說明當班人員風險及自我保護意識淡薄，有3人身處危險區域渾然不覺；當班干部及骨干沒有采取警告并強制撤離措施，是造成此次事故的主要管理原因。

（2）專業安全管理不到位。處理卡鉆故障方案安全措施不具體，監督執行不嚴格。

（3）“三基”工作存在薄弱環節。日常培訓不到位，基層員工的安全意識、崗位風險識別能力、操作技能、制度執行力亟待加強。

3.下步措施：

（1）狠抓“三基”工作。強化日常培訓，切實提高廣大干部員工的風險和自我保護意識；狠反“三違”和“低、老、壞”現象，切實提高規章制度的執行力。

（2）狠抓風險管控。嚴格工作安全分析，嚴格作業許可制度執行。

（3）狠抓專業安全管理。嚴格鉆具和工具管理，防止不合格鉆具和工具入井；嚴格工藝參數，避免滿負荷作業，杜絕超載作業；嚴格安全措施，任何工程技術措施實施必須充分考慮人身安全。

二、長慶油田公司“2.3”地表塌陷墜落事件初步情況

2018年2月3日下午18時30分左右，長慶油田公司第三采油廠郝坨梁作業區柳108井區柳36-50井組1名員工和1名業務外包公司人員意外跌落到增壓站內暗洞中，經搶救無效死亡。

一、事故原因初步分析

員工史瑞琴吃過晚飯后，從站內餐廳至值班室途中路過注水井時旁時，意外踏破地表，跌入暗洞內，站長李紀在觀察或救助過程中，暗洞邊緣再次坍塌，掉入暗洞內，二人經搶救無效死亡。

二、暗洞成因初步分析

經初步勘查現場發現，暗洞位于井場中部，處于井場內地勢較低部位，距注水井約2米左右，地表表層塌陷，塌陷洞口長約80cm，寬約60cm，呈不規則橢圓型，暗洞為長約5米，寬約4米，深約3米，呈不規則斜坡狀，洞內無明顯油污、積水等。塌陷前地表無明顯痕跡。

暗洞內有注水管線1條，集油管線2條；注水管線事故后經試壓無泄漏，只發現一條集油管線刺漏，在地表形成直徑約2cm斜圓孔，孔口向上，一側有少量條狀污油帶。

調查初步分析認為，井場生產設施及坑洞內設施無明顯缺陷，暗洞形成可能與連續降雪（1月2日連續降雪8天，降雪量150mm，1月23日連續降雪4天，降雪量120mm）融化、下滲有關，融化的雪水沿注水井套管水泥環外壁下滲，導致一側土質逐步塌陷，形成暗洞；因地下存在管線高溫（介質溫度約30-40度），致使地表凍土層逐步融化、減薄，也會造成暗洞塌陷程度擴大。暗洞成因待進一步調查論證。

三、善后處置有關情況

截止目前，家屬情緒穩定、輿情可控。

四、下步建議

1、待靖邊縣安監局解除現場封閉指令后，進入暗洞詳細勘查洞內情況及管線狀況。

2、長慶油田公司補充相關生產運行參數、檢測數據、圖片和影像等相關資料，以便進行深入調查分析。

3、長慶油田公司應從井場設計、布局等方面進行研究論證，優化場站布局和管線走向，制定井場清雪措施，從源頭上防止暗洞形成。

4、邀請土力學專家對暗洞形成機理進行深入分析，為制定防范措施提供科學依據。

三、漢石油工程公司“2.26”P120平臺井架倒塌事故

2018年2月26日16：55分，江漢石油工程公司鉆井二公司40623JH鉆井隊在坪北工區P120平臺起井架過程中，發生井架倒塌事故，造成四節井架報廢，無人員傷害。（事故現場視頻）

（一）事故經過：

2月26日下午，鉆井隊進行設備安裝、調試、檢查、確認和起井架作業。16：55左右井架起升至垂直狀態，液壓緩沖缸復位，剎把操作者工長龍XX摘離合器，當井架貼近人字架時發生較大晃動，為穩定井架龍XX再次掛離合器以帶緊起升大繩。此時，井架大腿與人字架已完全接觸，起升大繩和快繩拉力共同作用，造成井架第二節下端后側30CM處發生扭曲破壞，致使井架結構失穩，瞬間倒向側后方。

這是一起因關鍵崗位操作失誤引起的生產責任事故。

（二）原因分析

1.直接原因：剎把操作人員的誤判誤操作是導致此次事故的直接原因。

2.間接原因：

（1）作業現場應急處置存在重大疏漏。起井架過程中，手動控制防碰閥無人值守，機房沒有做好切斷動力源準備，當出現險情時，無任何應急反應。

（2）培訓不到位。日常培訓流于形式，適崗培訓缺失，現場關鍵骨干操作人員技能生疏。

（3）隊伍及項目管理不到位。江漢鉆井二公司節后多個項目同時啟動，人機能力不足、適配性差，基層隊獨立作戰能力不足，公司的培訓、管理跟不上，項目監管力量薄弱。

（4）現場管理不規范，監管缺失。起井架過程中現場存在燃放鞭炮、非施工車輛在井場隨意停放、個別人員不戴安全帽、井場10數名人員與井架安全距離不夠、鉆臺上多達4人、視頻監控和指重表卡片未裝等“低、老、壞”現象，井隊干部及安全監督對此熟視無睹、習以為常，工作安全分析流于形式，作業許可票變成了“低、老、壞”的通行證，盡管以上這些不是井架倒塌的直接原因，卻直接印證了事故的發生是長期“低、老、壞”現象的積累。

（三）下步措施

1.加強對基層隊干部員工的崗位技能培訓、考核和鑒定，加大實操培訓力度，全面提高崗位員工操作技能。對關鍵操作工序要從能力、經歷、心理素質等方面嚴格篩選操作人員，確保萬無一失。

2.強化應急管理，切實完善基層現場應急處置措施，認真演練，提高快速反應能力。

3.加強隊伍和項目管理。對新啟動的工區、偏遠井要提級管理，對關鍵工序應派專業人員進行督導，抓實現場技術指導和安全監管；對“三新”（新工區、新組建、新復工）隊伍全面評估，不達標該停的堅決停，發生惡性事故該撤的堅決撤；各單位在人機能力不足時決不為搶上項目組建新隊伍。

4.全面開展井架起升系統設施檢驗檢測，發現問題立即整改，問題達不到徹底解決不得投入使用。

5. 開展起井架防頂控制設施研制，成熟后推廣應用，提高關鍵作業本質安全水平。

四、中原石油工程公司拐6井溢流著火事件

2018年2月26日23:10，中原石油工程公司鉆井三公司70865隊承鉆的拐6井在泄立壓過程中，泄壓管線與排污管線金屬頭摩擦打火，引燃泥漿池內污油，造成著火事件，無人員傷害。

（一）事件經過：2月26日，井隊在節流壓井和平推壓井后，環空基本壓穩，立壓仍高達20MPa，決定泄掉鉆具內壓。遂將一根高壓軟管（額定工作壓力34.5MPa）一端安裝在2號泵泄壓回水管線上，另一端伸向排污池，并用鋼絲捆綁在排屑鋼管上，進行泄壓作業4次無異常。當晚23:10，第5次泄壓至4.41MPa時，高壓軟管抖動加劇，其鋼制接頭連續碰擊排屑鋼管產生火花，突然引發油氣閃爆，并引燃排污池內污油。由于風向原因，造成循環罐保溫棚、罐上電氣線路和部分設備燒毀。經現場值班消防車及井隊員工的全力撲救，險情于27日1:10解除。 （二）原因分析

1.直接原因：誤用高壓軟管作為泄壓管線是造成事故的直接原因。

2.間接原因：

（1）作業風險評估不足。鉆井隊接到甲方加深通知后，未進行風險評估，制定相應的井控及應急措施。鉆井隊沒有充分考慮鉆具內侵入的油氣總量，在進行泄壓作業前，也未進行相應的風險評估和作業安全分析，未認識到泄壓過程的潛在風險。

（2）鉆井隊應急供電設備缺乏管理，通信不暢是事件上報不連續、不完整的原因。鉆井隊沒有專門人員負責生活營地發電機的應急供電作業，缺乏相關的管理制度，在井場斷電、通信不暢的情況下，也沒有組織人員啟動應急發電機，維持通信正常。

（三）下步措施

1.嚴格落實安全風險識別與管控措施。在處理溢流等高安全風險作業過程中，認真開展井下風險分析，制定相應措施，對措施與安全施工進行交底，認真落實作業許可制度，逐項檢查和確認安全施工條件，確保各項防控措施落實到位，保障施工安全。

2.專業管理部門要制定內通道泄壓流程和相關制度，對泄壓裝備的配備、安裝及使用制定詳細規范。

3.各野外施工隊伍要對急供電設備的維護使用制定管理規定，保障應急供電和應急通信的正常；進一步提高作業隊伍的現代化通信手段，加強邊遠施工隊伍的通信能力，確保各支隊伍通信正常、聯系暢通。

五、新疆油田公司“3·11”機械傷害事故

2018年3月11日14時02分，新疆油田公司承包商克拉瑪依市建業有限責任公司，在陸梁油田作業區進行修井后掛抽操作時，發生抽油機機械傷害事故，造成一人死亡。

（一）事故經過：3月3日，建業公司小修17隊對陸9井區LU7186井進行檢泵作業。3月6日，完井啟抽生產后計量不出。3月11日12:30，建業公司小修17隊班長馮某、班員那某、張某3人完成整改后準備啟動抽油機進行掛抽作業。掛抽過程中，馮某發現抽油機皮帶打滑，那某爬上抽油機三角支架，準備用蹬踩皮帶增加皮帶張緊力的方式，強行帶動抽油機運轉；因抽油機后驢頭負荷過重，強行起抽失敗;同時抽油機曲柄軸孔鍵槽根部存在裂紋缺陷，后驢頭在失控下行的慣性作用下將抽油機兩側曲柄拉斷，導致后驢頭繼續翻轉下行，將員工那某擠在抽油機三角支架之間，致使那某死亡。

（二）原因分析

1.直接原因：抽油機后驢頭失控翻轉，造成人員擠壓致死。

2.間接原因：

（1）升級管控要求執行不嚴格。該起事故發生在周末和兩會召開的關鍵敏感時期，單位執行落實“四條紅線”關于節假日、特殊敏感時期施工作業升級管理督促檢查不嚴格、抓落實不夠，對承包商作業缺乏現場管控，沒有安排人員對現場作業進行監督檢查，違反了“四條紅線”管控要求，最后導致事故的發生。

（2） 風險辨識和控制不到位。抽油機修井后掛抽是一項常規作業，在作業區操作規程和管控紅線中都有明確要求。但作業區對承包商違反操作規程，采用抽油機動力強行掛抽的行為沒有及時發現和制止，對承包商作業的風險辨識和控制嚴重缺失，存在較大管理漏洞和作業風險，安全管理部

分環節監管不到位。

（3）培訓監督管理不到位。通過現場調查發現承包商對員工的HSE培訓、考核流于形式，對操作規程、作業風險、“四條紅線”要求以及新疆油田管控紅線要求培訓嚴重缺失，對這些問題作業區沒有及時發現，最后造成承包商員工違章行為發生。

（4）新疆公司層面監管不力。對作業區在升級管理、“四條紅線”要求以及長期存在的違章行為、失職行為缺乏有效監督管理。多次檢查、審核已經發現作業區安全管理存在漏洞短板，但對檢查發現的苗頭性問題沒有深挖細查，沒有全面評估作業區在安全管理上存在的系統性問題。

（5）承包商的安全監督管理也嚴重缺位。對承包商管理職責分工、制度建設、機構設置、人員配置、能崗匹配上也存在管控措施不力、人員能力不足、考核不嚴等問題。

（三）下步措施

1.暫停一切井下作業施工，對現場所有井下作業隊伍資質、人員持證、履職能力和設備完整性等開展系統排查，待驗收合格方可重新開工。

2.按照“四條紅線”先免職、后調查的要求，現已免去陸梁油田作業區經理、生產技術科科長、采油站站長職務，接受事故調查。下一步，將根據集團公司和公司內部事故調查結果，繼續加大對相關責任人的問責力度。（突出對直線責任部門領導的處理）

3.開展安全生產“大反思、大討論、大排查、大整改”活動，加強警示教育，教育引導廣大干部員工在思想上樹牢紅線意識、底線思維；重新識別評估風險，制定有針對性的防控措施，強化關鍵環節

的風險管控。

4.對承包商施工資質、隊伍素質、員工培訓、作業能力、安全責任落實情況進行全面檢查；加大屬地監督力度，對重點風險、關鍵環節作業開展全方位監督，確保管控到位。 5.加強對承包商管理的能力建設，強化承包商管理人員配置，有效促進管理人員能力提升，完善承包商管理考核制度，加強安全與市場掛鉤力度，強化承包商HSE資質的前置管理約束，加大承包商安全績效在招投標的分數權重。

六、九江石化柴油加氫裝置“3.12”爆炸火災事故

2018年3月12日16時14分，九江石化煉油運行一部柴油加氫裝置發生一起爆炸火災事故，事故造成2人死亡，1人灼傷(輕傷)。

（一）事故經過：2018年3月12日14:58，煉油運行一部加氫單元運行三班，當班內操在DCS上發現循環氫壓縮機C502B潤滑油壓低報警，打電話給外操室要求到現場確認。副班長楊友林接電話后，到現場檢查確認，15:07:52，C502B潤滑油壓降至0.27MPa ,輔油泵啟動（輔泵自啟聯鎖值0.27MPa）。設備員彭小鋒接報告后，到外操室和楊友林、張曉文一起到壓縮機現場調整。調整過程中，潤滑油壓力在16:04:39下降至0.2MPa（聯鎖停機值0.2MPa），機組聯鎖停機，同時加熱爐F501高壓瓦斯進爐快關閥門XCV501聯鎖動作關閉、加氫反應進料泵P501B聯鎖動作停泵。

楊友林等人檢查加熱爐F501高壓瓦斯進爐快關閥門關閉情況，關閉熱低分V515向T501減油閥門，16:10左右，楊友林按照工藝員指令，帶領李國華趕往加氫反應進料泵P501B，試圖關閉泵出口閥時，加氫原料緩沖罐V501發生爆炸著火。事故造成副班長楊友林、外操李國華等2人死亡。

（二）原因分析

初步分析，V501超壓原因為反應進料泵P501B聯鎖停泵后，泵出口閥沒有及時關閉，同時泵出口單向閥漏量，造成反應系統高溫高壓介質從P501/B出口竄至V501，造成V501超壓爆裂。 七、塔里木油田“3.14”物體打擊事故

2018年3月14日，在塔里木油田公司吐北401井發生一起物體打擊亡人事故，導致一名承包商員工死亡。

（一）事故經過：

3月14日9時15分，吐北401井試油完井結束后進行甩鉆具作業，承鉆該井的巴州兆石Z8004鉆井隊夜班場地工豪某在扶正鉆具作業過程中，從貓道跌落地面，被滑落的鉆具砸到頭部，經送醫搶救無效死亡。

（二）原因分析：

1.直接原因：場地工豪某使用鉆桿鉤校正鉆桿方向，不慎從貓道跌落地面，滑落的鉆桿砸中其頭部導致受傷，送醫搶救無效死亡。

2.間接原因

（1）貓道設計存在缺陷，鉆桿未進入貓道卡槽，用滾杠作為支撐向管橋架移動鉆桿，滾杠在鉆桿滾動過程中易發生偏斜，導致鉆桿發生偏斜，從貓道右側滾落。

（2）酸化壓裂作業時移開貓道右側管橋架，施工結束未及時恢復，甩鉆具作業時未識別出鉆具向右側滾落和人員跌落的風險。

（3）現場干部員工安全意識淡薄，甩鉆具作業時場地工豪某站位不當，干部未對甩鉆具作業的員工進行風險告知。

（4）該員工上夜班至事故發生時已連續工作近12小時，人員疲憊導致精神狀態不佳。

3.管理原因

（1）操作程序不完善?，F場使用的甩鉆具操作規程未明確鉆桿在貓道滾至管橋架的步驟和要求，未明確甩鉆桿的過程中場地工的正確站位。 （2）現場安全監管存在盲區?？碧绞聵I部在完成該井試油后，還未拆除鉆井架情況下，即與塔西南油氣開發部進行交接井工作，工程監督也未到甩鉆桿現場進行監督，致使井隊在后續拆除井架作業過程中監督不力，安全監管存在盲區。

（3）教育培訓不到位。2018年1月10日《操作崗位員工安全綜合能力評估表》中豪某綜合能力評估成績僅為68分，最弱三項能力為：鉆井操作安全能力、鉆井工藝流程及安全要求。針對此三項內容井隊未對其進行后續的培訓評估。

-