淋巴結(jié)腫大的診斷與鑒別診斷

2023年12月13日發(fā)(作者：家常燒豆腐)

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淋巴結(jié)腫大的診斷與鑒別診斷

淋巴結(jié)腫大的原因

（一）感染

1、急性感染 細(xì)菌病毒立克次體等引起如急性蜂窩織炎、上呼吸道感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、恙蟲(chóng)病等 。

2、慢性感染 細(xì)菌、真菌、蠕蟲(chóng)、衣原體、螺絲菌病、絲蟲(chóng)病、性病性淋巴結(jié)肉芽腫、梅毒、艾滋病等。

（二）腫瘤

1、惡性淋巴瘤 Hodgkin病與非Hodgkin淋巴瘤

2、白血病 急性淋巴細(xì)胞性白血病、急性非淋巴細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性粒細(xì)胞性白血病、漿細(xì)胞白血病等

3、漿細(xì)胞腫瘤 多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥。

4、惡習(xí)性組織細(xì)胞病

5、腫瘤轉(zhuǎn)移 胃癌肝癌乳腺癌鼻咽癌等

（三）反應(yīng)性增生

1、壞死性增生性淋巴結(jié)病。

2、血清病及血清病樣反應(yīng)。

3、變應(yīng)性亞敗血癥。

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡風(fēng)濕病等。

（四）組織細(xì)胞拉生及代謝異常

1、郎格罕（Langerhan）組織細(xì)胞增生癥（組織細(xì)胞增生癥Ｘ）：包括勒－雪（Ｌetterer-Sive）(Hand-Schüller-Christian)病及骨嗜酸性肉芽腫。

2、脂質(zhì)沉積病：包括鞘磷脂病又稱尼曼-？克（Niemann-Pick）病葡萄糖腦苷脂病又稱高雪（Gautier）病

3、結(jié)節(jié)病

淋巴結(jié)腫大 - 淋巴結(jié)腫大診斷

一 病史

了解與淋巴結(jié)腫大有關(guān)的詳細(xì)情況。如發(fā)生部位。發(fā)展范圍。發(fā)展速度。自覺(jué)癥狀，伴隨癥等。一個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)腫大稱局限淋巴結(jié)腫大，多見(jiàn)于非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、及惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。應(yīng)按淋巴引流區(qū)域?qū)ふ以l(fā)病社，兩個(gè)區(qū)域以上淋巴結(jié)腫大要考慮為全身性淋巴結(jié)腫大，多見(jiàn)于急慢性淋巴結(jié)炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、白血病、淋巴瘤、鉤端螺旋體病、恙蟲(chóng)病、布魯菌病、血清病、結(jié)締組織病等。全身性淋巴結(jié)腫大初期可只表現(xiàn)為一個(gè)區(qū)域的淋巴結(jié)腫大，以后其他區(qū)域淋巴結(jié)才相繼腫大。對(duì)于病史短的要注意繼續(xù)觀察，有時(shí)全身性淋巴結(jié)腫大只表現(xiàn)為一個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)腫大明顯，而患者多忽視了其他腫大不明顯的部位，因此要結(jié)合詳細(xì)有體格檢查確實(shí)部位及范圍。

以發(fā)現(xiàn)“淋巴結(jié)腫大”為主要癥狀來(lái)就診者，有些是因?yàn)樘弁炊l(fā)現(xiàn)腫大，有些是無(wú)疼痛而偶然發(fā)現(xiàn)的。伴疼痛的淋巴結(jié)腫大多為急性炎癥引起，常有局部紅腫熱等炎癥表現(xiàn)。如非特異性淋巴結(jié)炎。而無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴瘤等。

淋巴結(jié)腫大病史較長(zhǎng)者往往提示為慢性炎病癥病，如結(jié)核菌等感染以及其他慢性疾病，如慢性型Gaucher病等，局部淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大應(yīng)注意腫瘤轉(zhuǎn)移及淋巴瘤應(yīng)按淋巴結(jié)引流區(qū)域?qū)ふ以l(fā)灶 。

伴隨癥狀可以對(duì)淋巴結(jié)腫大的病因提供重要線索。淋巴對(duì)腫大伴有相應(yīng)引流區(qū)域感染灶者如右股淋巴結(jié)腫大伴右腳氣感染，頜下頦下淋巴結(jié)腫大伴扁桃體炎、牙齦炎。腋窩淋巴結(jié)腫大伴乳腺炎。耳后淋巴結(jié)腫大伴頭皮感染者可診為非特異性淋巴結(jié)炎。淋巴結(jié)腫大伴皮膚瘙癢者應(yīng)考慮變態(tài)反應(yīng)或霍奇金病。局部淋巴結(jié)腫大伴低熱盜汗消瘦者提示為淋巴結(jié)結(jié)核。惡性淋巴瘤或其他惡性腫瘤等淋巴結(jié)腫大伴周期性發(fā)熱者多見(jiàn)于惡性淋巴瘤。全身性淋巴結(jié)腫大伴有發(fā)熱出血貧血者主要見(jiàn)于各種白血病、惡性組織細(xì)胞病晚期、淋巴瘤等，偶可見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。飲酒后約20分鐘左右出現(xiàn)病變部位的疼痛（酒精疼痛）見(jiàn)于部分霍奇金病患者。

二 體格檢查

檢查時(shí)要按一定順序進(jìn)行，才不致于發(fā)生遺漏。依次為耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下淋巴結(jié)、頸淋巴結(jié)群、鎖骨上窩、腋窩、滑車(chē)、上腹股溝及胭窩等處淋巴結(jié).觸診時(shí)應(yīng)注意腫大淋巴結(jié)的部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、表面壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、破潰、瘢痕等。急性非特異性淋巴結(jié)炎時(shí)腫大的淋巴結(jié)常有明顯觸痛，局部有紅腫熱等急性炎癥表現(xiàn)。慢性感染時(shí)一般腫大的淋巴結(jié)疼痛輕微、質(zhì)地中等、可互相粘連。淋巴結(jié)結(jié)核時(shí)若組織發(fā)生干酪壞死則可觸到波動(dòng)。惡性淋巴瘤之淋巴結(jié)常明顯腫大，質(zhì)地硬如軟骨。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌則質(zhì)地有橡皮樣感與周?chē)M織粘連不易推動(dòng)。

檢體發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，要結(jié)合其他陽(yáng)性體征對(duì)病因進(jìn)行綜合分析。頸部及頜下淋巴結(jié)腫大伴咽部充血扁桃體腫大者應(yīng)考慮為急性扁桃體炎。淋巴結(jié)腫大伴黃疸應(yīng)考慮黃疸疽型肝炎、惡性組織細(xì)胞病、鉤端螺旋體病等。淋巴結(jié)腫大伴皮疹者多見(jiàn)于某些傳染病或變態(tài)反應(yīng)性疾病。全身淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱者見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、白血病、淋巴瘤等。

深部淋巴結(jié)腫大不易觸及，常因其腫大壓迫鄰近器官，出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)而就診。如縱隔淋巴結(jié)腫大可壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈區(qū)域血液回流受阻，表現(xiàn)為頭面及上肢水腫頸靜脈怒張等上腔靜脈壓迫征群；腹膜后淋巴結(jié)腫大可壓迫輸尿管引起腎盂積水，壓迫太陽(yáng)神經(jīng)叢可引起嚴(yán)重而頑固的腰背疼痛，于前傾坐位疼痛減輕平臥位則疼痛加重；脊椎旁淋巴結(jié)腫大壓迫脊髓可致截癱；肺病所致縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫喉返神經(jīng)可導(dǎo)致聲音嘶啞，壓迫食管可致吞咽困難等。

三 實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血象 外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類對(duì)淋巴結(jié)腫大的原因判斷有一定參考價(jià)值。淋巴結(jié)腫大伴白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多常見(jiàn)于細(xì)菌感染 、但有些革蘭陰性桿菌感染者白細(xì)胞總數(shù)亦可不高、但中性粒細(xì)胞常增多。淋巴結(jié)腫大伴白細(xì)胞總數(shù)正常或減少而淋巴細(xì)胞增多者，常考慮病毒感染但由EB病毒感染引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥患者，第二周時(shí)白細(xì)胞常有升高，且在三周內(nèi)常可發(fā)現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞（1O％-20％或更多）。嗜酸性粒細(xì)胞增多提示寄生蟲(chóng)感染或嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫。淋巴結(jié)腫大伴有外周血幼稚細(xì)胞者多為白血病或癌腫惡性組織細(xì)胞病（惡組）時(shí)除發(fā)熱肝脾淋巴結(jié)腫大外常表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少 。 2、骨髓檢查 骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查對(duì)白血病、漿細(xì)胞瘤惡性組織細(xì)胞病、高雪病、尼曼一匹克的診斷有決定性意義。必要時(shí)應(yīng)做骨髓病理學(xué)檢查，對(duì)于轉(zhuǎn)移性癌腫雖難以識(shí)別原發(fā)部位但對(duì)識(shí)別轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞有決定性意義 。

3、血清學(xué)檢查 疑為傳染性單核細(xì)胞增多癥時(shí)可做嗜異性凝集試驗(yàn)，效價(jià)在1：80以上有臨床價(jià)值。＞1：200可診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥。對(duì)疑有鉤端螺旋體病者可做凝集溶解試驗(yàn)，超過(guò)1：400效價(jià)為陽(yáng)性。對(duì)疑有性傳播疾病者可做HlV抗體、梅毒血清學(xué)檢查。對(duì)疑有SLE等自身免疫性疾病引起反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大時(shí)應(yīng)做相應(yīng)血清學(xué)檢查。

4、淋巴結(jié)穿刺針吸涂片檢查 淋巴結(jié)腫大較明顯且位置表淺者，可用較粗注射針頭進(jìn)行淋巴結(jié)穿刺，用較大負(fù)壓抽吸少量?jī)?nèi)容物涂片檢查，此法簡(jiǎn)便易行。

5、淋巴結(jié)病理學(xué)檢查 淋巴結(jié)腫大較明顯且病因不明者若無(wú)手術(shù)禁忌一般需常規(guī)做淋巴結(jié)活體組織病理學(xué)檢查。同時(shí)可做淋巴結(jié)印片對(duì)其病變細(xì)胞做形態(tài)學(xué)檢查比病理切片所見(jiàn)更清晰。

四 器械檢查

1、淋巴管造影 深部淋巴結(jié)如盆腔、腹膜后、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)不易觸及，淋巴管造影是了解其是否腫大的一種特殊檢查方法。在淋巴管炎時(shí)常顯示淋巴結(jié)增多增大，邊緣光滑。惡性淋巴瘤時(shí)則表現(xiàn)為增大的淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)被破壞呈泡沫狀。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則呈蟲(chóng)蝕狀常有內(nèi)部結(jié)構(gòu)充盈缺損或淋巴管阻塞。

2、放射性核素掃描 注射到皮下或組織間隙內(nèi)的放射性膠體物質(zhì)被吞噬細(xì)胞吞噬后進(jìn)人毛細(xì)淋巴管，引流至相應(yīng)淋巴結(jié)，可用Y照相機(jī)或掃描機(jī)獲得淋巴結(jié)和淋巴通道的影像。如注射至足12趾間一定時(shí)間后可使腹股溝骼外骼總腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等顯像，對(duì)于判斷深部淋巴結(jié)腫大及明確腫大性質(zhì)有重要價(jià)值。如一處或多處淋巴結(jié)影像明顯增大、放射性增高多為淋巴瘤。瘤體如一處或多處淋巴結(jié)影像缺失或放射性明顯減低或明顯延遲常提示淋巴結(jié)內(nèi)有轉(zhuǎn)移瘤存在。

3、其他 X線檢查、CT檢查、B型超聲、纖維內(nèi)鏡等檢查可協(xié)助明確原發(fā)病灶的部位及性質(zhì)。

淋巴結(jié)腫大 - 淋巴結(jié)腫大鑒別

一 感染性淋巴結(jié)腫大

（一）非特異性淋巴結(jié)炎

由局部組織的急慢性感染引起的相應(yīng)引流區(qū)域的淋巴結(jié)腫大稱非特異性淋巴結(jié)炎。一般急性炎癥時(shí)腫大的淋巴結(jié)有疼痛及壓痛，表面光滑呈嚴(yán)格的局限性，有時(shí)可見(jiàn)淋巴管炎所致的“紅線”自原發(fā)病灶走向局部腫大的淋巴結(jié)。局部皮膚可有紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)，往往伴有發(fā)熱及白細(xì)胞增高，經(jīng)治療后淋巴結(jié)常可縮小。慢性非特異性淋巴結(jié)炎常為相應(yīng)區(qū)域的慢性炎癥的結(jié)果。腫大的淋巴結(jié)硬度中等，常無(wú)局部紅腫熱痛的急性炎癥表現(xiàn)。

急性非特異性淋巴結(jié)炎的特點(diǎn)是局部感染和相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)腫大并存，如面部五官或頭顱的急性感染常引起頸部、頜下、耳后、枕后等處的淋巴結(jié)腫大；軀干上部乳腺胸壁的急性感染引起腋窩淋巴結(jié)腫大；下肢及會(huì)陰部感染引起腹股溝淋巴結(jié)腫大。慢性非特異性淋巴結(jié)炎最常見(jiàn)的部位是頜下淋巴結(jié)，多見(jiàn)于過(guò)去有鼻咽喉或口腔感染者，其次是腹股溝淋巴結(jié)由下肢及生殖器官的慢性炎癥所致。

（二）特異性感染性淋巴結(jié)腫大

1、淋巴結(jié)結(jié)核 分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。無(wú)其他原發(fā)結(jié)核病灶可尋者為原發(fā)性淋巴結(jié)結(jié)核。在胸肺腹或生殖器等病灶之后出現(xiàn)者為繼發(fā)性淋巴結(jié)結(jié)核。淋巴結(jié)結(jié)核最好發(fā)部位是頸淋巴結(jié)群，結(jié)核桿菌大多經(jīng)扁桃體齲齒侵入形成原發(fā)性淋巴結(jié)結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于肺或支氣管結(jié)核頸部一側(cè)或雙側(cè)，多個(gè)淋巴結(jié)腫大大小不等，初期腫硬無(wú)痛，進(jìn)一步發(fā)展淋巴結(jié)與皮膚及淋巴結(jié)之間相互粘連融合成團(tuán)，形成不易移動(dòng)的團(tuán)塊，晚期干酪樣壞死、液化形成寒性膿腫，進(jìn)而破潰、慢性潰瘍、瘺管形成，愈合后留有瘢痕，較嚴(yán)重病例可有全身結(jié)核毒性癥狀如低熱、盜汗、消瘦等。

2、絲蟲(chóng)性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎 斑氏絲蟲(chóng)和馬來(lái)絲蟲(chóng)感染可引起慢性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。臨床癥狀根據(jù)病變部位而異。最常見(jiàn)于腹股溝淋巴結(jié)，若并發(fā)下肢淋巴管回流受阻可引起下肢橡皮腫，診斷依靠居住流行區(qū)，局部癥狀，嗜酸性粒細(xì)胞增多，夜間檢查外周血找到微絲蚴 。

3、性病性淋巴結(jié)腫大

（1）軟下疳：乃杜克（Ducrey）嗜血桿菌（軟性下疳鏈桿菌）引起的生殖器疼痛性潰瘍，表面覆蓋綠色壞死滲出物，一側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，明顯疼痛及壓痛，易化膿破潰潰瘍，基底膿涂片或發(fā)炎淋巴結(jié)穿刺膿液涂片中可找到大量軟性下疳鏈桿菌。

（2）性病性淋巴肉芽腫：由沙眼衣原體L1L2和L3血清型所致，主要病變?cè)诹馨徒M織。起初在外生殖器肛門(mén)直腸等處可出現(xiàn)無(wú)痛小丘疹或潰瘍，數(shù)日后即愈，此后腹股溝淋巴結(jié)腫大疼痛破潰，可出現(xiàn)多發(fā)瘺管，女性的淋巴結(jié)病變多在直腸周?chē)笃诹馨徒Y(jié)纖維化。鑒別主要賴于病史病理及病原學(xué)檢查 。

（3）腹股溝肉芽腫：是肉芽腫杜諾凡（Dono-vania）桿菌引起的生殖器及附近部位的無(wú)痛性肉芽腫性潰瘍，鑒別主要靠組織涂片找到（Dono-vania）小體。

（4）梅毒性淋巴結(jié)腫大：感染梅毒3周左右在外生殖器出現(xiàn)硬性下疳，之后1周左右常出現(xiàn)對(duì)稱性腹股溝淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，不紅不痛，不融合，不粘連，診斷主要靠病史下瘡史皮疹及血清學(xué)檢查等。

（5）艾滋病（AlDS）性淋巴結(jié)腫大：易出現(xiàn)致命性條件感染，如卡氏肺梅子蟲(chóng)肺炎。病程中可并發(fā)腫瘤，如Kaposi肉瘤。有些人發(fā)展為慢性淋巴結(jié)綜合征，表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)腫大，以腹股溝淋巴結(jié)腫大最為明顯，診斷主要靠病史及血清學(xué)檢查 。

4、蛇毒性淋巴結(jié)炎 被毒蛇咬傷除出現(xiàn)局部癥狀外，往往還引起相應(yīng)部位的淋巴管及淋巴結(jié)發(fā)炎，診斷主要靠病史 。

（三）全身性感染引起的淋巴結(jié)腫大

很多全身感染性疾病都可致淋巴結(jié)腫大，范圍一般較廣，疼痛或壓痛可不明顯，常伴有發(fā)熱，肝脾腫大等。常見(jiàn)的有如下幾種 ：

1、傳染性單核細(xì)胞增多癥 由EB病毒引起，多見(jiàn)于青少年病，程呈自限性，一般1～2周，主要表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱，咽峽炎，淋巴結(jié)肝脾腫大，血中淋巴細(xì)胞增多，并有異常淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，血清嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。

2、風(fēng)疹 風(fēng)疹病毒引起的常見(jiàn)呼吸道傳染病，多見(jiàn)于小兒，淋巴結(jié)腫大與皮疹同時(shí)出現(xiàn)具有診斷意義。發(fā)熱1～２后皮疹，迅速布滿軀干及四肢手掌及足底，淋巴結(jié)腫大最常見(jiàn)于耳后枕骨下頸后部為其特征，皮疹一般持續(xù)3 d后消退，腫大的淋巴結(jié)常需數(shù)周后才能完全恢復(fù)。

3、麻疹 多見(jiàn)于小兒起初有發(fā)熱及上呼道卡他癥狀，麻疹部膜斑（Koplik spots）為本病早期特征，發(fā)熱3～５d出疹，手心足底亦有疹，出疹時(shí)全身淋巴結(jié)肝牌可腫大。

4、貓抓病 主要通過(guò)貓的抓咬所致的急性傳染病，以往認(rèn)為是一種病毒，目前更傾向于為一種細(xì)小多形性革蘭陰性桿菌所致。被抓處皮膚可見(jiàn)皰疹膿瘤結(jié)痂，或小潰瘍形成，可有數(shù)周的微熱。抓傷后1－2周相應(yīng)引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大，有壓痛。有的淋巴結(jié)可化膿。特異性抗原皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性，膿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性飽和銀染色找到多形性革蘭陰性小桿菌。

5、恙蟲(chóng)病 為恙蟲(chóng)病立克次體感染傳播，媒介恙螨幼蟲(chóng)叮咬處出現(xiàn)丘疹成水瘡后破裂，中央壞死結(jié)褐色痂稱焦癡，焦痂附近淋巴結(jié)腫大壓痛不化膿，全身淺表淋巴結(jié)輕度腫大，皮疹常于第5～7d出現(xiàn)，斑疹或斑丘疹胸背腹部較多，部分病例可有肝脾腫大，自然病程3周左右，外斐反應(yīng)Oxk株陽(yáng)性可確診。

6、布氏桿菌病 有長(zhǎng)期發(fā)熱多呈弛張熱，部分呈波浪型，最具特殊性，多個(gè)關(guān)節(jié)酸痛，睪丸炎，出汗，多有病牛羊接觸史，血清凝集試驗(yàn)有助于診斷 。

7、腺鼠疫 淋巴結(jié)腫大為流行時(shí)，最先出現(xiàn)的病變腹股溝淋巴結(jié)最先累及，依次為腋下頸部淋巴結(jié)，常有較重的全身癥狀，淋巴結(jié)腫痛可軟化化膿破潰，膿液中找到鼠疫桿菌可確診。

8、猩紅熱 淋巴結(jié)腫大多在頸部及頜下，全身皮膚呈猩紅色斑疹，并在消退后脫屑，有草莓舌咽峽炎，咽拭培養(yǎng)常有乙型A組鏈球菌生長(zhǎng)。

9、鉤端螺旋體病 常有腓腸肌疼痛及壓痛，咯血，局部淋巴結(jié)腫大占20％，全身淋巴結(jié)腫大15％，最常見(jiàn)為腹股溝淋巴結(jié)，其次為腋窩淋巴結(jié)，鉤端螺旋體凝集溶解試驗(yàn)超過(guò)1:400效價(jià)為陽(yáng)性，有較高特異性和靈敏性 。

10、鼠咬熱 由鼠類咬傷所至的急性傳染病，病原為小螺菌所至者出現(xiàn)高熱局部硬結(jié)性潰瘍，局部淋巴結(jié)腫大，有壓痛皮疹等。

11、弓形蟲(chóng)病 又稱弓形體病為人獸共患疾病，弓形蟲(chóng)為孢子綱球蟲(chóng)目原蟲(chóng)，其終宿主為貓及貓科動(dòng)物，鳥(niǎo)類哺乳類動(dòng)物及人為中間宿主，人的感染與吞食未煮熟的肉類或飲用污染卵囊的水有關(guān)，病情輕重不一，局限性者以淋巴結(jié)炎為最多見(jiàn)，常累及頸及腋下淋巴結(jié)，大小不一無(wú)壓痛常伴低熱等全身癥狀，確診有賴于病原及免疫學(xué)檢查 。

12、兔熱病 是土拉桿菌所致的急性傳染病，主要表現(xiàn)發(fā)熱，皮膚潰瘍局部淋巴結(jié)腫大，呼吸道癥狀，眼結(jié)膜充血等，有野兔接觸史或昆蟲(chóng)叮咬史，確診有待于細(xì)菌分離和陽(yáng)性免疫反應(yīng)。

13、黑熱病 患者有高熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、貧血、白細(xì)胞減少、骨髓中可找到利什曼小體。

二 腫瘤性腫大

1、白血病 白血病常有淋巴結(jié)腫大，但其腫大的程度對(duì)各型白血病并無(wú)鑒別意義，一般說(shuō)來(lái)急性或慢性淋巴細(xì)胞性白血病時(shí)淋巴結(jié)腫大較明顯，急性非淋巴細(xì)胞白血病和慢性粒細(xì)胞性白血病也可有淋巴結(jié)腫大，但其部位數(shù)目均不如淋巴細(xì)胞白血病那樣廣泛和明顯。根據(jù)血和骨髓中細(xì)胞類型及原始細(xì)胞的特征和細(xì)胞化學(xué)染色等可資鑒別。慢性粒細(xì)胞性白血病以巨脾和白細(xì)胞總數(shù)明顯升高為特征，外周血中大多為幼稚和成熟中性粒細(xì)胞可與慢性淋巴細(xì)胞性白血病鑒別，后者淋巴結(jié)可腫大并粘連成團(tuán)塊此時(shí)質(zhì)硬但無(wú)壓痛肝脾腫大也常很明顯，血象及骨髓象檢查可資鑒別。

2、惡性淋巴瘤 分為Hodgkin病及非Hodgkin淋巴瘤兩類，二者均以慢性進(jìn)行性無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大為特征，于頸部鎖骨上窩或腋下者易早期發(fā)現(xiàn)；于胸部腹部者在未出現(xiàn)壓迫癥狀之前不易早期發(fā)現(xiàn)，腫大的淋巴結(jié)早期較軟能活動(dòng)無(wú)壓痛，增大迅速時(shí)則質(zhì)較硬，可有輕壓痛，有時(shí)腫大的淋巴結(jié)可暫時(shí)自行縮小易誤診為淋巴結(jié)炎晚期。除廣泛的淋巴結(jié)腫大外還有肝硬腫大，及全身毒性癥狀。診斷主要靠淋巴結(jié)針吸活檢，或淋巴結(jié)活檢。表現(xiàn)為正常淋巴結(jié)構(gòu)被破壞Hodgkin病表現(xiàn)為細(xì)胞多形性及特征性Reed－sternberg（R-S）細(xì)胞（鏡影細(xì)胞）；非Hodgkin淋巴瘤表現(xiàn)為單一形態(tài)的瘤細(xì)胞或淋巴組織細(xì)胞無(wú)R-S細(xì)胞疾病晚期淋巴瘤可侵犯骨髓此時(shí)和淋巴細(xì)胞性白血病很難鑒別 。

3 漿細(xì)胞瘤

1）多發(fā)性骨髓瘤：為漿細(xì)胞異常增殖的惡性腫瘤，多見(jiàn)于40歲以上中老年。臨床主要表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、貧血、免疫球蛋白異常、診斷主要為三個(gè)方面：①骨骼有溶骨性損害；②骨髓中異常漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞）浸潤(rùn)大于10％；③血或尿中出現(xiàn)大量M蛋白。多發(fā)性骨髓瘤常有髓外浸潤(rùn)而引起淋巴結(jié)腫大骨髓瘤晚期可在血中大量出現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞常＞20%絕對(duì)值＞2.0×109/L稱為漿細(xì)胞白血病。

2）原發(fā)性巨球蛋白血癥：為分泌大量IgM的漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞惡性增生性疾病。發(fā)病年齡多在50歲以上，臨床表現(xiàn)為貧血、出血、肝脾淋巴結(jié)腫大及由于血黏度增高引起的神經(jīng)癥狀，視力障礙、雷諾現(xiàn)象、血管栓塞癥狀等。血清電泳出現(xiàn)M成分、免疫電泳證實(shí)為單克隆IgG、骨髓中有典型的漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)可以確診。

3）重鏈病：為一類漿細(xì)胞或異常，淋巴細(xì)胞惡性增生并產(chǎn)生大量單克隆重鏈和重鏈片段的疾病。發(fā)病多在40歲以上，臨床表現(xiàn)各異，但多有淋巴結(jié)腫大，持續(xù)蛋白尿，無(wú)骨骼損害征。診斷主要靠血清免疫電泳及有關(guān)物理化學(xué)特性而定

4 組織細(xì)胞增多癥

1）惡性組織細(xì)胞病（惡組）：常表現(xiàn)為高熱、貧血、出血、淋巴結(jié)肝脾腫大、全血細(xì)胞減少、全身衰竭。診斷主要靠反復(fù)骨髓涂片及淋巴結(jié)活檢尋找形態(tài)各異的異常組織細(xì)胞和多核巨噬細(xì)胞。該病應(yīng)與反應(yīng)性組織細(xì)胞增多相鑒別后者為數(shù)量增多而形態(tài)正常的組織細(xì)胞。

2）組織細(xì)胞增生癥X：又稱朗格罕（Lange-rhan）組織細(xì)胞增多癥，為一組少見(jiàn)的病因不明的病理上主要以分化較好的組織細(xì)胞增生為特征的疾病。病變累及肝、脾、淋巴結(jié)、肺、骨髓、皮膚等。又根據(jù)細(xì)胞分化程度分為三型：①勒一雪（Letterer－Siwe病）多于1歲以內(nèi)發(fā)病，高熱、紅色斑丘疹、呼吸道癥狀、肝脾淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)；②韓一雪一柯（Hand－Schuller-Christian）病多見(jiàn)于兒童及青年顱骨缺損、突眼和尿崩癥為三大特征；③骨嗜酸性肉芽腫多見(jiàn)于兒童以長(zhǎng)骨和扁平骨溶骨性破壞為主要表現(xiàn)。本癥診斷及分型要根據(jù)臨床放射及病理檢查綜合考慮，有條件證實(shí)組織細(xì)胞為朗格罕細(xì)胞則診斷更為確切。

三 變態(tài)反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大

1、反應(yīng)性淋巴結(jié)炎 某些藥物或生物制品可引起機(jī)體發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大等。由普通化學(xué)藥物引起者稱藥物熱，如胼屈嗪、甲基多巴、異煙肼、苯妥英鈉等。各種疫苗等生物制品引起者稱血清病。

2、成人Sail病 成人患少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、淋巴結(jié)肝脾可輕度腫大，并有一過(guò)性紅色斑丘疹，而肌肉及關(guān)節(jié)痛并不明顯，少數(shù)可并發(fā)多發(fā)性漿膜炎（心包炎胸膜炎等），白細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞為主，血沉快但找不到明顯感染灶，查血中類風(fēng)濕因子抗核抗體狼瘡細(xì)胞等均陰性，抗生素治療無(wú)效，大量水楊酸治療或并用腎上腺皮質(zhì)激素治療有較好效果，除個(gè)別患者數(shù)年后可發(fā)生關(guān)節(jié)畸形外，其余多數(shù)預(yù)后良好，但可復(fù)發(fā)。

3、變應(yīng)性亞敗血癥 又稱做Wissler-Fanconi綜合征，多見(jiàn)于兒童，主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)熱，反復(fù)發(fā)作的一過(guò)性多形性皮疹及關(guān)節(jié)癥狀，淋巴結(jié)肝脾腫大，白細(xì)胞增高，血沉快，臨床上類似敗血癥但血骨髓培養(yǎng)陰性，抗生素治療無(wú)效，而皮質(zhì)激素有效。診斷本病須排除敗血癥、風(fēng)濕熱及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。本癥與成人Still病的區(qū)別在于本病多見(jiàn)于兒童，關(guān)節(jié)癥狀輕很少引起關(guān)節(jié)畸形 。

4、急性壞死增生性淋巴結(jié)病 青少年多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為高熱、頸腋下肺門(mén)等處淋巴結(jié)腫大、淺表淋巴結(jié)有壓痛、一過(guò)性白細(xì)胞減少、抗生素治療無(wú)效、皮質(zhì)激素治療有效，病理檢查示淋巴結(jié)廣泛凝固性壞死，周?chē)蟹磻?yīng)性組織細(xì)胞增生，無(wú)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，預(yù)后良好 。

5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 多見(jiàn)于中青年女性，有長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱，典型皮疹，關(guān)節(jié)癥狀多，器官損害癥狀，白細(xì)胞降低，免疫學(xué)異常等，部分病例伴局部或全身淋巴結(jié)腫大。

四 其他淋巴結(jié)腫大

1、結(jié)節(jié)病 為病因不明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病，淋巴結(jié)腫大可達(dá)核桃大小，質(zhì)硬，不粘連，腫大的淋巴結(jié)可在頸部滑車(chē)上腋窩，并易侵犯深部淋巴結(jié)，x線可顯示結(jié)節(jié)樣肺泡炎肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大，皮膚Kveim試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)核菌素皮試陰性，此點(diǎn)可與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核及淋巴瘤鑒別，淋巴結(jié)活檢示上皮樣細(xì)胞肉芽腫但無(wú)干酪樣變 。

2、脂肪沉積病 常見(jiàn)的有Niemann－Pick病，Gaucher病，多發(fā)于嬰兒及兒童，兩種病臨床很相似，均有原因不明的肝脾淋巴結(jié)腫大、骨損害、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、全血細(xì)胞減少、診斷及鑒別主要靠骨髓及脾穿刺物中找到特殊的泡沫細(xì)胞（Niemann－pick細(xì)胞）和蔥皮樣細(xì)胞（Gau－cher細(xì)胞）。后者亦可在慢性粒細(xì)胞性白血病hodgkin病及多發(fā)性骨髓瘤的骨髓片中找到，但其均不缺乏葡萄糖腦苷脂酶此點(diǎn)可資鑒別。

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