護理體格檢查

2023年12月13日發(作者：描寫秋天)

-

護理體格檢查

護理體格檢查

在進行護理體檢之前，需要準備好必要的用物：血壓計、聽診器、扣診錘、壓舌板、手電筒、彎盤、體溫計、棉簽、藥杯內放數個酒精棉球，并備有一條毛毯和必要時的屏風。

首先，用500mg/l消毒液擦拭治療盤、臺、車，并洗手。然后，依次檢查準備好的用物，確保它們處于良好的工作狀態。將推車推至床尾進行核對床號、姓名，將用物攜至床旁桌上，向病人解釋需要進行護理體格檢查，并安置好體位。

在開始檢查之前，需要詢問病人半小時內有無吃過東西，有無劇烈運動、走樓梯等。隨后，測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，并觀察病人的意識狀態、面部表情、面容和全身營養狀況。

接著，用手電筒觀察瞳孔大小和對光反應，并觀察角膜反射。在檢查口腔時，先觀察口唇，如缺氧者有無紫紺，一氧化碳中毒者為櫻桃紅色。然后，用三指法拿壓舌板觀察口腔粘膜有無出血、潰瘍和霉菌感染，以及咽腭弓、舌腭弓、扁桃體、懸雍垂、咽后壁有無出血、水腫及膿性分泌物。如扁桃體腫大，則根據腫大程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。

最后，檢查全身皮膚粘膜有無紫癜、皮疹、顏色，并觀察有無水腫。在檢查肺部時，需要仔細聽診，觀察呼吸音、干濕性、哮鳴音等。

1.胸廓檢查時，需要觀察是否有畸形和對稱性，正常應呈橢圓形。桶狀胸、雞胸、扁平胸等是常見的異常情況。

2.肺部聽診需要按照一定的順序進行，包括肺尖、鎖骨中線、腋前線等多個聽診區域。同時，也需要讓患者座起來聽背部，檢查第3、4胸椎旁、肩胛骨下方和肩胛骨下四橫指腋后線等部位。

3.心臟檢查需要檢查五個聽診區，包括二尖瓣區、肺動脈瓣區、主動脈瓣第一聽診區、主動脈瓣第二聽診區和三尖瓣區。同時，需要注意心率、心律和雜音等異常情況。

4.腹部檢查需要讓患者躺下，并蓋上毛毯。操作者需要觀察腹部平坦程度、腹壁靜脈是否曲張等情況，并詢問患者是否有壓痛和反跳痛等癥狀。 5.四肢活動度和神經系統檢查也是必要的，包括膝腱反射和巴彬斯基征等。

6.深昏迷和淺昏迷的區別需要注意，深昏迷表現為意識喪失、瞳孔散大等癥狀，而淺昏迷則意識不清、反應遲鈍等。

7.在完成檢查后，需要對病人進行安置和整理床單位，并向其表示感謝。同時，也需要進行相應的記錄和處理工作。

淺昏迷者大部分意識喪失，無自主運動，對聲、光等刺激無反應，但對強烈的疼痛刺激可出現痛苦表情。瞳孔對光反射、角膜反射以及吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在。呼吸、脈搏、血壓一般無改變，但可能會出現大小便失禁或潴留。深昏迷者全部意識喪失，對強烈刺激也全無反應。瞳孔散大，所有反射均消失，全身肌肉松弛，呼吸不規則，血壓可下降，大小便失禁。

腦膜刺激征是腦膜病變時脊髓膜受到刺激并影響到脊神經根，當牽拉刺激時引起相應肌群反射性痙攣的一種病理反射。臨床上常見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血、腦水腫及顱內壓增高等疾病。

體格檢查的基本步驟包括脈搏和血壓的檢查。檢查脈搏時，應同時觸診左右手，注意脈搏的速率、節律、波形、強弱變化和動脈壁性狀。正常脈搏為60～100次/分，節律整齊。檢查血壓時，應取仰臥位，被檢手臂外展與右心房處于同一水平，注意打開血壓計汞柱開關，氣袖排空余氣后中部對準肱動脈平整纏于上臂，下緣距肘窩2～3厘米，松緊適度，聽診器置于肘窩肱動脈搏動處，充氣至脈搏消失以后再使壓力升高20～30mmHg，緩慢放氣，當聽到第一聲動脈搏動時的壓力即為收縮壓，一般患者按搏動聲音消失時的讀數為舒張壓。血壓的標準分為理想血壓、正常血壓、正常高值、1級高血壓（輕度）、2級高血壓（中度）和3級高血壓（重度）等。

在頭頸部檢查中，應注意頭顱大小及測量、頭顱形狀、頭皮、頭發、眉毛和眼瞼等方面。頭顱大小以頭圍來衡量，測量以軟尺自眉間經枕骨粗隆環繞一周。頭顱形狀異常可能是小顱、尖顱、方顱和巨顱等。頭皮應檢查是否有紅腫和異常分泌物，頭發分布均勻且光澤，眉毛分布均勻且外側1/3無脫眉，眼瞼應檢查是否水腫、上瞼下垂、瞼內翻和眼瞼閉合障礙等。 1.眼瞼水腫：在正常人低枕睡眠時可能會出現，但病態的水腫則可能是由于腎炎、肝炎、營養不良、血管神經性水腫或貧血等引起的。

2.上瞼下垂：雙側下垂可能是由于先天性瞼下垂或重癥肌無力引起的，而單側下垂則可能是因為動眼神經麻痹。

3.瞼內翻、倒睫：這種情況通常是沙眼引起的。

4.眼瞼閉合障礙：雙側閉合障礙可能是由于甲亢引起的，而單側閉合障礙則可能是面神經麻痹引起的。

結膜：需要注意是否有充血、水腫、出血點、顆粒、濾泡或疤痕等。

1.下瞼結膜：讓病人向上看，稍微用拇指向下拉。

2.上瞼結膜：翻開上眼瞼的方法是：“向下看，大把抓，用力拉，不用怕”。

鞏膜：正常情況下是青白色的。黃疸（實際上是結膜黃染）會使鞏膜部分明顯變黃。脂肪沉積（在內眥部，不均勻塊狀分布）、藥物性黃疸（角膜緣最嚴重，逐漸變淺）、食物（手掌、足底、前額、鼻部，如過多食用胡蘿卜、橙汁等）也可能會引起黃疸。

角膜：檢查時需要注意角膜是否混濁、有白斑、云翳、潰瘍、新生血管等，同時需要進行角膜反射測試。正常情況下，角膜是透明的，瞳孔大小和形狀也應該是正常的，直徑約為3～4毫米，兩側等大等圓。瞳孔縮小可能是由于有機磷、嗎啡、冬眠靈中毒、Horner綜合征或阿－羅氏瞳孔等引起的；瞳孔擴大可能是由于藥物如阿托品影響、昏迷、外傷等引起的；不等大可能是由于動眼神經損傷、顱內出血、腦疝引起的；橢圓形瞳孔可能是青光眼、腫瘤等引起的；不規則瞳孔可能是虹膜粘連引起的。

瞳孔對光反射：直接法是讓光照射一側，觀察雙側瞳孔的反應；間接法是讓光照射一側，觀察對側瞳孔的反應；調節與輻輳反射測試是讓病人注視1米外的手指，然后將手指快速移近距離眼球20厘米處，正常情況下雙側瞳孔會縮小，這是調節反射；同樣在1米以外緩慢移近距離眼球5～10厘米處，正常情況下眼球內聚，這是輻輳反射。

眼球：需要檢查眼球的外形和運動。

1.外形：雙側突眼性甲亢可能會導致眼球突出，單側突眼可能是因為眼球炎癥、出血或腫瘤引起的，而雙側眼球凹陷可能是由于嚴重脫水引起的，單側眼球凹陷可能是Horner綜合征（頸交感神經麻痹）引起的。

2.眼球運動和震顫：眼球運動需要讓病人固定頭部，然后按照左－左上－左下－右－右上－右下6個方向進行移動，觀察是否有運動障礙，這可能是由于動眼、滑車或外展神經麻痹引起的。眼球震顫通常是指雙側眼球出現的一系列有規律的快速往返運動，可能是由于耳源性眩暈、小腦疾病等引起的。可以讓患者隨醫師手指的指示進行水平或垂直方向的運動數次，觀察是否出現震顫。

耳廓：需要觀察是否有畸形、疤痕、結節或牽拉痛等。

外耳道：需要向外上方牽拉，用手電筒照明，觀察是否有紅腫、出血或溢膿等。

乳突：需要檢查是否有壓痛。

鼻外形：需要注意鼻部皮膚顏色和鼻形改變，如酒渣鼻、蛙狀鼻或鞍鼻（鼻骨破壞、鼻梁塌陷，可能是梅毒引起的）。

在檢查腹部時，需要注意多個方面的指標。首先，我們需要視診腹部外形，正常人的腹部應該是對稱、平坦的，有時可能會微微隆起或低平。其次，我們需要注意腹式呼吸狀態，一些疾病可能會導致腹式呼吸減弱、消失或增強。此外，我們還需要觀察腹壁靜脈，一般情況下不會顯露，但在瘦、膚色白或皮膚松薄老人身上可能會出現直條紋狀的現象。

正常腹部皮膚較機體外露部位略白，同時可能會出現疤痕、皮疹、色素和體毛。男性呈菱形，女性呈倒三角形。此外，我們還需要注意臍的位置，正常情況下臍位于腹正中，與腹壁相平或稍凹陷。如果臍深陷，可能是腹壁肥胖者的表現；稍微突出可能是腹壁菲薄者的表現；而明顯突出可能是大量腹水的表現。

在檢查腹部時，我們還需要注意腹壁搏動和腹紋。正常人上腹部搏動可能會有，但不明顯，這是由腹主動脈搏動傳導而至。腹紋可以分為白紋、妊娠紋和紫紋，分別對應不同的癥狀和情況。

在聽診腸鳴音時，我們需要在右下腹進行檢查，正常情況下應該是4-5次/分，音調正常。同時，我們還需要注意血管雜音部位，動脈性雜音可能會提示腹主動脈瘤或狹窄，而靜脈性雜音可能會提示門靜脈高壓側枝循環形成。

在進行腹部叩診時，我們需要注意九區叩診和移動性濁音。如果腹水多于1000ML存在，會出現移動性濁音的現象。在叩診肝上界時，我們需要在鎖骨中線向下尋找清音變成濁音的位置。在叩診肝下界時，我們需要注意正常勻稱體型肝上界于右鎖骨中線第五肋間，下界為右季肋下緣，矮胖或瘦長體型者可上或下一肋間。

最后，在進行腹部觸診時，我們需要注意淺部觸診法和深部觸診法。淺部觸診法適用于腹壁緊張度、腹部壓痛tenderness、反跳痛rebound tenderness（包括膽囊、麥氏點）、包塊的檢查，而深部觸診法適用于檢查腹部病變和臟器。正常人腹壁緊張度適中，觸之柔軟，壓痛及反跳痛通常不會出現，僅有一種壓迫感。

肝臟觸診時，使用單手觸診法，將右手掌和指關節伸直，食指橈側緣或食指與中指的連線與肋緣平行地放在右側腹部，從臍水平以下自下而上隨患者呼吸手指觸壓腹部，迎觸下移的肝緣，反復進行，直至觸到肝緣或肋緣為止。需在右鎖骨中線及前正中線上分別觸診肝緣，并測量其與肋緣或劍突根部的垂直距離，以cm表示。觸診內容大小：正常人肋下不能觸及，消瘦者可觸及肋下〈1cm（兒童<2cm），劍突下〈3cm。瘦長者可達劍突下5cm，但不超過劍突根部至臍距離的上1/3.測量時注意在平靜呼吸時進行，自鎖骨中線與肋緣交點至手指平放于腹部的距離。

膽囊觸診時，采用單手觸診法；拇指按于右肋下膽囊點處（肋弓下緣與腹直肌外側界交點），患者緩慢吸氣；正常膽囊不能觸及，急性膽囊炎時Murphy征可陽性（感覺疼痛，終止吸氣）。

脾臟觸診時，采用雙手觸診法：左手置于左胸壁外側7～10肋處，右手放于臍部開始觸診；與左肋弓大致呈垂直方向（脾腫大位置較深時使用）；側位檢查：右側臥位，雙下肢屈曲。

液波震顫時，一手掌貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏，指端叩擊對側腹壁（3000-4000ml）振水音：左右振動胃部，即可聽到（餐后6～8小時以上還有此音，提示胃排空障礙）觸診腹股溝淋巴結。

腹壁反射檢查時，使用棉簽輕刮臍周。

背部皮膚的描述同前胸部。檢查胸廓對稱度、語音震顫、肺部叩診、肺部聽診、語音傳導、脊椎壓痛、脊椎直接叩痛、間接叩痛、腎區檢查、上肢皮膚、對稱性、指甲、觸診皮膚彈性、滑車上淋巴結、肱二頭肌反射和肱三頭肌反射的方法和注意事項不同，需要分別進行。

Hoffmann征是一種神經系統檢查方法，通過左手托住病人手腕并使其腕關節輕度屈曲，右手食指、中指夾住病人中指，以拇指迅速彈刮病人的中指甲，來檢查病人的神經反應。正常情況下，各指不動，若病人拇指內收、余四指掌屈則為陽性表現。需要注意的是，部分正常人也可能出現雙側陽性，因此無診斷意義。

下肢皮膚和水腫的對稱性也是神經系統檢查中常用的方法。通過觀察下肢的皮膚情況和是否有水腫，可以初步判斷病人是否存在神經系統疾病。

在觸診腘窩淋巴結時，醫生會用手指在膝蓋下方的凹陷處進行觸診，以檢查淋巴結是否有腫脹和異常情況。這也是神經系統檢查中常用的方法之一。

膝腱反射是一種簡單而有效的神經系統檢查方法。醫生會讓被檢者小腿懸垂放松，然后用叩診錘叩擊髕骨下的股四頭肌腱，觀察小腿是否會伸展。這個反射的中樞位于L2～4節。 跟腱反射也是一種常用的神經系統檢查方法。醫生會讓被檢者仰臥屈膝，下肢外展外旋，足背屈，然后用叩診錘叩擊跟腱，觀察腓腸肌是否收縮，足跖是否曲。這個反射的中樞位于S1～2節。

巴彬斯基氏征是一種檢查神經系統的方法。醫生會用竹簽由后向前劃足底外側至小趾掌關節處再轉向趾側，觀察病人的反應。陽性結果為拇趾背伸，余四趾扇形展開。

-