眼科手術知情同意書

2023年12月22日發(作者：和女孩子聊天)

眼科手術知情同意書

鄭州大學第五附屬醫院

白內障人工晶狀體手術知情同意書

患者姓名： 性別： 年齡：

病歷號：

醫生已告知我的 眼患有 白內障，需要在 麻醉下進行

手術。

白內障即為晶狀體混濁。白內障手術是將混濁的晶狀體摘除，同時植入人工晶狀體作為晶狀體的替代品。人工晶狀體根據制作材料的不同分為兩種：1.硬性人工晶狀體的制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），價格便宜，但植入時的手術切口較大；2、軟性人工晶狀體（可折疊人工晶狀體），其制作材料有丙烯酸酯和硅膠，植入時切口小，不需縫合，術后視力恢復快。

手術潛在風險和對策：

1. 可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現麻醉意外及導致球后出血，手術可能因此終止或改期；

2. 術中因患者情緒緊張，可能誘發心腦血管意外或加重原有疾病；

3. 少數患者術中、術后可能出血，經治療大多能恢復，但極少數可致視力永久喪失；

4. 存在感染可能，大部分經治療后好轉，極少數可能永久性喪失視力，或需行眼球摘除術；

5. 擬定的手術方式根據術中情況可能需要調整。1%左右的患者一期不能植入人工晶狀體；

6. 眼底情況對術后視力的恢復起決定作用。如果術前已經存在眼底病變或術后檢查發現有眼底病變，必將影響術后視力恢復的程度，增加視網膜脫離等的風險；

7. 部分病人術中晶狀體后囊混濁不能完全去除或術后發生（后發障），在影響視力的情況下需行手術或激光治療恢復視力；

8. 術后可出現散光等屈光不正，術后根據需要可配戴眼鏡；個別患者術后可能出現復視、眩光等視覺異常，大多數能自行恢復，但偶有不能恢復者；

9. 人工晶狀體多為終身使用，但出現人工晶狀體嚴重偏位、混濁等，可能被取出或置換；

10. 兒童白內障存在弱視的可能，且術后后發障、青光眼、嚴重屈光不正等并發癥的發生率明顯高于成

人，術后需密切隨診，接受弱視訓練。人工晶狀體可能需再次手術植入；

11. 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

12. 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

患者授權親屬簽名 與患者關系

簽名日期 年 月 日

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名 簽名日期

年 月 日

鄭州大學第五附屬醫院

青光眼手術知情同意書

患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號：

醫生已告知我的 眼患

有

，需要在

麻醉下進行

手術。

青光眼屬于致盲性眼病，其自然病程的最終結局是失明！青光眼一旦診斷，往往需要立即治療。治療的目的是，有效和及時地控制升高的眼壓，阻止視神經進一步損害。一般先采用藥物或激光，效果不滿意時再采取手術。手術的效果也僅是降低眼壓，而無法從根本上“切除”青光眼。所以，術后并非一勞永逸，而要定期復查，往往需要輔助其它補充措施，或追加

藥物治療。

手術潛在風險和對策：

1. 麻藥過敏或中毒、球后麻醉發生球后出血、視力下降甚至喪失等麻醉意外，嚴重者可致休克，危及生命；手術可能因此改期。

2. 術中、術后因情緒緊張，誘發眼部或心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中等；

3. 術后視力不提高，甚至下降或喪失，晚期青光眼視力喪失的風險更大（所謂熄滅現象）；

4. 術后眼壓控制不滿意，需要藥物治療或再次手術，部分患者雖經多次手術仍不能控制；

5. 先天性青光眼預后差，發病越早、角膜越大、手術越晚、預后越差；

6. 術中、術后出血控制不滿意可能會影響手術效果，偶爾會發生驅逐性出血，導致失明和眼球萎縮；

7. 術后持續性低眼壓，包括脈絡膜脫離、傷口不愈合滲漏，淺前房，需要藥物或（和）手術治療；

8. 感染、眼內炎，雖大部分經治療能夠好轉，但仍有約0.2%的病人由于嚴重感染而導致失明；

9. 白內障的形成提前或形成加速；濾過泡漏、包裹、囊變需要多次手術治療；

10. 抗代謝藥物可能導致角膜上皮剝脫、角膜內皮失代償或傷口延遲愈合；

11. 睫狀體冷凍或光凝手術只為緩解癥狀，可出現術中、術后眼球疼痛，炎癥反應，眼壓控制不佳，往往需要多次手術。每次手術后均有可能因眼壓過低導致眼球萎縮，甚至影響外觀；

12. 術中可能根據情況改變術式；

13. 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，例如：

14. 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上述風險發生可能性將加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

患者授權親屬簽名 與患者關系

簽名日期 年 月 日

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名 簽名日期 年 月 日

鄭州大學第五附屬醫院

角膜手術知情同意書

患者姓名：

性別： 年齡：

病歷號：

眼患醫生已告知我的

有

，需要在

麻醉下進行

手術。

手術潛在風險和對策：

1. 術中因患者情緒緊張，可能誘發心腦血管意外或加重原有疾病------搶救；

2. 可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現麻醉意外及導致球后出血、視力下降甚至喪失，嚴重者可致休克，危及生命；手術可能因此終止或改期------搶救；

3. 術中驅逐性出血------更改術式及再手術；

4. 術中損傷虹膜、晶狀體，必要時同期晶狀體摘除、前部玻璃體切割；

5. 繼發青光眼、并發性白內障和視網膜脫離------再手術；

6. 原發供體衰竭------再手術；

7. 術后發生排斥反應，致使移植失敗------再手術；

8. 術后角膜大散光影響視力------配鏡或手術治療；

9. 術后縫線脫落、傷口愈合不良、傷口裂開------再手術縫合；

10. 感染，特別是眼內炎，可能導致永久性視力喪失------藥物治療或手術；

11. 由于眼底情況未知，術后視力不確定------針對性治療；

12. 治療性角膜移植原發病不愈或復發------針對性治療；

13. 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加

重或心腦血管意外，甚至死亡。

14. 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，例如：

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名 與患者關系

簽名日期 年 月 日

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名 簽名日期 年 月 日

鄭州大學第五附屬醫院

翼狀胬肉手術知情同意書

患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號：

醫生已告知我的 眼患有翼狀胬肉，需要在 麻醉下行

手術。

手術潛在風險和對策：

1. 術中因患者情緒緊張，可能誘發心腦血管意外或加重原有疾病，如心臟病、糖尿病等惡化，以及可能誘發眼部血管意外導致失明------搶救；

2. 可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現麻醉意外及導致球后出血、視力下降甚至喪失，嚴重者可致休克，危及生命；手術可能因此終止或改期------搶救；

3. 術后發生排斥反應，致使移植失敗------再

手術；

4. 術后角膜大散光影響視力------配鏡或手術治療；

5. 術后縫線脫落、傷口愈合不良、傷口裂開------再手術縫合；

6. 術后切口感染------藥物治療或手術；

7. 術后視力不提高------針對性治療；

8. 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

9. 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，例如：

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

患者簽名 簽名

日期 年 月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名 簽名日期 年 月 日

鄭州大學第五附屬醫院

結膜手術知情同意書

患者姓名：

性別： 年齡：

病歷號：

眼患醫生已告知我的

有

，需要在

麻醉下進行

手術。

手術潛在風險和對策：

1. 可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現麻醉意外及導致球后出血、視力下降甚至喪失，嚴重者可致休克，危及生命；手術可能因此終止或改期------搶救；

2. 術中因患者情緒緊張，可能誘發心腦血管意外或加重原有疾病，如心臟病、糖尿病等惡化，以及可能誘發眼部血管意外導致失明------搶救；

3. 術后發生層間積液；

4. 術后原發病復發，（或感染）不能控制------藥物治療或再手術；

5. 術后瞼球粘連復發，假性胬肉發生------再手術；

6. 術后縫線脫落、傷口愈合不良、傷口裂開------再手術；

7. 術后感染------藥物治療或再手術；

8. 術后移植物發生排斥或融解，術后視力不提高甚至較術前降低------藥物治療或再手術；

9. 需多次手術；

10. 影響外觀。

11. 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

12. 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，例如：

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

患者簽名 簽名日期

年 月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬

在此簽名：

患者授權親屬簽名 與患者關系

簽名日期 年 月 日

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名

簽名日期 年 月 日

鄭州大學第五附屬醫院

淚道手術知情同意書

患者姓名： 性別：

醫生已年齡：

告知病歷號：

我患有 ，我的 眼需要在 麻醉下進行

手術。

手術潛在風險和對策：

1. 麻醉風險及誘發心腦血管疾病。

2. 盡管大部分淚道阻塞或狹窄是可以再通的，但仍有部分患者淚道無法再通。

3. 有一些病例可能需要多次手術治療。

4. 手術最終達到的效果可能需要數月或更長時間才能得出結論。有些患者術后淚道很快就能夠通暢，炎癥隨即消退，但有些患者則需要較長時間才能控制炎癥。

5. 手術后可能有暫時性復視、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。

6. 人工淚管或支架可能需要取出，取出后，阻塞或狹窄可能復發，再出現流膿、溢淚等不適癥狀。

7. 可能有較小的幾率發生感染或者出血。這些情況可

能需要后續治療。

8. 可能有較小的幾率發生假性通道，需要重新手術。

9. 可能有較小的幾率發生淚管脫落及相關不適，可能需要重新手術。

10. 手術后在一定時期內需要定期沖洗淚道，避免分泌物堵塞管道。

11. 部分患者術后檢查時雖然淚道通暢，但仍然存在溢淚或粘（膿）性分泌物。

12. 淚道疾病與鼻部情況密切相關治療過程中可能需要耳鼻喉科協助診斷及治療。

13. 如果病情需要摘除淚囊，術后可能出現溢淚。

14. 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

15. 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，例如：

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問

題。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名 與患者關系

簽名日期 年 月 日

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名

簽名日期 年 月 日

鄭州大學第五附屬醫院

視網膜脫離復位術知情同意書

患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號：

醫生已告知我的 眼患有視網膜脫離，需要在 麻醉下進行

手術。

視網膜脫離是指視網膜神經上皮與色素上皮之間因液體積聚彼此發生分離。通常由視網膜裂孔、玻璃體牽引或滲出等因素所致。如果不治療，將引起視網膜全脫離，玻璃體混濁也日益加重，并導致瞳孔閉鎖、并發性白內障、繼發性青光眼、眼球萎縮、失明。視網膜脫離復位術的目的就是封閉裂孔，阻止視網膜繼續脫離，使視網膜復位。術后視力恢復的情況取決于脫離的部位、范圍、玻璃體混濁程度、是否存在黃斑變性等因素。

手術潛在風險和對策：

1. 麻醉意外。

2. 盡管絕大部分視網膜脫離是可以復位的，但仍有約5％患者無法修復。有些可能需要多次手術。

3. 術后視力恢復的情況取決于脫離的時間、部位、范圍、玻璃體混濁程度、是否存在萎縮變性等。

4. 可能有較小的幾率發生晶體混濁（白內障）、眼內壓增高（青光眼）、感染或者眼內出血。這些情況都需要后續治療，任何以上情況都有可能最終致盲。

5. 可能有較小的幾率發生眼肌損傷，導致術后眼球運動障礙。

6. 手術后在一定時期內可能需要保持頭低位或側位。

7. 手術中采用的鞏膜外加壓物在術后可能出現位置不當、外露、排斥、感染等問題，嚴重時可能出現鞏膜溶解甚至穿孔，必要時需要調整加壓物位置或者取出加壓物。

8. 手術后可能造成屈光狀態的變化，包括近視度數加深或散光等變化。

9. 極少數情況下會出現眼前節缺血綜合征。

10. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關

的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

11. 術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。

12. 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，例如：

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

患者授權親屬簽名 與患者關系

簽名日期 年 月 日

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名 簽名日期 年 月 日

鄭州大學第五附屬醫院

眼外傷縫合術知情同意書

患者姓名：

性別： 年齡： 病歷號：

醫生已告知我的 眼患有

，需要在 麻醉下進行

手術。

手術潛在風險和對策：

1. 當發生角膜/鞏膜裂傷時需要進行裂傷縫合以眼球重建，裂傷重者可能出現術后傷口對合不齊、角膜瘢痕、虹膜嵌頓或前粘及玻璃體視網膜嵌頓、視網膜脫離和術后眼肌運動障礙或復視等問題；

2. 淚小管裂傷會造成患者淚溢，行縫合時可能由于傷情重術中無法找到斷端故無法進行縫合，亦有可能縫合術后還存在淚溢；眼瞼裂傷嚴重者，可能會導致最終眼瞼畸形及再次整形術。

3. 外傷縫合術為外傷后搶救，而非復明手術，術后視力與外傷的時間、損傷的部位、范圍、程度有關，絕大部分需要Ⅱ期手術，如外傷性白內障、玻璃體出血、球內異物、視網膜脫離等；手術前無法肯定

地預測哪些患者視力恢復得好，哪些恢復得不好。有些患者存在潛在的此次手術不可治療的疾病（例如色素變性、青光眼等），此次手術并不能阻止這部分患者因此致盲。

4. 因外傷帶來的組織充血，術中、術后有再次出血可能，控制不滿意將直接影響手術效果，偶爾術中發生驅逐性出血，后果嚴重；

5. 外傷性眼內炎若細菌毒力強，藥物控制不佳，可能需要再次手術，嚴重的眼內炎有眼球萎縮及導致失明可能；

6. 因外傷眼影響健眼，對側眼有發生交感性眼炎可能；

7. 因存在的其他器官損傷，增加手術難度，手術可能因此終止或推遲進行；可能誘發心腦血管意外或加重原有疾病；

8. 術中可能根據病情變化改變術式；

9. 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

10. 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，例如：

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

患者授權親屬簽名 與患者關系

簽名日期 年 月 日

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名 簽名日期 年 月 日

鄭州大學第五附屬醫院

斜視矯正術知情同意書

患者姓名：

性別： 年齡： 病歷號：

醫生已告知我的 眼患 ，需要在 麻醉下進

行

手術。

手術潛在風險和對策：

1. 麻醉風險，特別是全身麻醉具有一定的風險（詳見麻醉知情同意書）。

2. 藥物可能產生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀，有的出現嚴重過敏性休克，甚至危及生命。

3. 兒童斜視手術在全身麻醉下進行，術中無法觀察眼位，少部分患者出現過矯或欠矯（約5％）。

4. 成年人斜視矯正手術，即使在手術臺上獲得滿意的效果，手術后少數患者可能出現過矯或欠矯。

5. 有些病例可能需要再次手術或多次手術治療。

6. 有些手術近期能夠達到理想的效果，有些病例術后6周，甚至6月之后，才能觀察到遠期的手術效果。術后眼位恢復和鞏固的情況，取決于患者發病早晚、病程長短、雙眼視覺的潛力、眼外肌的功能狀態等因素。有些類型的斜視，遠期手術效果很難預料。

7. 手術后復視--------多數兒童為一過性復視，可以自然消失，個別病例需要對癥處理。

8. 手術后異常頭位不能完全矯正--------必要時佩戴眼鏡。

9. 手術后雙眼視覺恢復不滿意。

10. 沖動性眼球震顫患者手術后，代償頭位不能完全矯正。

11. 特殊類型的斜視患者手術后不能改善眼球運動狀態。

12. 術中可能發現眼眶內筋膜、肌肉發育異常或缺如，影響手術效果。

13. 手術后感染、結膜囊腫、縫線反應。

14. 極少數患者術中可能發生肌肉滑脫，術中及時找尋，復位，---必要時再次手術。

15. 術中可能發生鞏膜穿透，可用激光及時處理。

16. 極少數患者需要手術的眼外肌比較多，可能出現眼前節缺血綜合征。

17. 患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史者，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重、心腦血管意外，甚至死亡。

18. 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，例如：

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

患者授權親屬簽名 與患者關系

簽名日期 年 月 日

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名 簽名日期 年 月 日

鄭州大學第五附屬醫院

上瞼下垂矯正手術知情同意書

患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號：

醫生已告知我的 眼患有眼瞼下垂（先天性、后天性），需要在 麻醉下進行

手術。

手術潛在風險和對策：

1. 皮下浸潤麻醉后可能發生過敏反應、甚至發生過敏性休克，需要積極搶救，終止手術；

2. 術中、術后因患者情緒緊張，可能誘發心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發眼部血管意外導致失明；

3. 術中牽拉肌肉導致眼心反射、心跳驟停，需要積極搶救；

4. 術中術后可能出血，一般術后需要壓迫包扎24~48小時，或藥物止血；

5. 術中制作額肌瓣膜時破損需要手術修復；特殊類型術中額肌肌肉缺如或萎縮，眼瞼板發育不良采取對癥處理；術中根據病情可能需要調整手術方案或者術中可能根據情況改變術式。

6. 術后感染、縫線反應，需要抗感染和對癥處理；

7. 術后眼瞼裂高度可能不對稱或眼瞼內翻倒睫，必要時再次手術或修補；

8. 術后眼瞼閉合不全甚至發生暴露性角膜炎——必須每天睡前涂眼膏保護，對癥處理；

9. 術后再次發生上瞼下垂或復發，需要再次手術；

10. 術后視力不增加或暫時下降，合并弱視患者需繼續接受弱視治療；雙眼視覺恢復仍然不滿意；

11. 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不

全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

12. 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，例如：

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名 與患者關系

簽名日期 年 月 日

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名 簽名日期 年 月 日

鄭州大學第五附屬醫院眼科

熒光素眼底血管造影檢查知情同意書

患者姓名：

性別： 年齡： 病歷號：

醫生已告知我的 眼因患 ，需進行熒光素眼底血管造影（FFA）。

熒光素眼底血管造影檢查是診斷視網膜疾病的重要方法。做法是將造影劑熒光素鈉（一種熒光染料）經靜脈注入受檢患者體內，同時進行眼底照相，動態觀察熒光素在眼底視網膜循環全過程，并記錄。臨床醫生借助熒光素眼底血管造影可診斷、觀察病變變化和評價治療療效。多數患者對造影劑——熒光素鈉有較好的耐受性。熒光素在體內大部分經腎臟隨尿排出體外，其余部分由膽道排出。

手術潛在風險和對策:

1. 心肝腎疾病患者慎用；心肝腎功能嚴重不良的患者忌用。

2. 高血壓病患者需在高血壓治療控制后，再進行本檢查。孕婦慎用。

3. 對熒光素鈉造影劑過敏者和過敏體質者禁用。哮喘病患者慎用或不用。

4. 一般患者注射造影劑后無明顯不適反應。部分患者可出現不良反應，如果出現惡心、嘔吐、眩暈可自行緩解，出現蕁麻疹可應用抗過敏藥物。出現嚴重不良反應如支氣管痙攣、喉頭水腫、低血壓和休克等，需急救處理。

5. 注射造影劑后出現皮膚、黏膜發黃和尿黃是熒光素染料所致，大約經過1-2天隨熒光素染料從體內排出而自行消退。

6. 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

7. 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，例如：

醫生已經告知我進行熒光素眼底血管造影檢查的診治作用、檢查的注意事項、檢查方法，和檢查具有的一定風險、不良反應，以及處理方法。我已知情，我同意接受熒光素眼底血管造影檢查。

患者簽名

簽名日期

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名 與患者關系

簽名日期

我已告知患者進行熒光素眼底血管造影檢查對患者的診療作用、檢查方法、檢查的注意事項，和這一檢查有可能發生的不良反應及風險。

醫生簽名

簽名日期

視網膜裂孔激光治療知情同意書

鄭州大學第五附屬醫院眼科

患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號：

醫生已告知我的 眼患有 ，需要在

麻醉下進行

激光治療術。

手術潛在風險和對策：

1. 視力下降；

2. 裂孔相應部位視野有暗點；

3. 視網膜脫離；

4. 術后需要按醫生要求定期復查，必要時補充激光治療；

5. 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

6. 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，例如：

我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

患者簽名

簽名日期

如果患者無法簽署同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名 與患者關系

簽名日期

我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療中及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。

醫生簽名

簽名日期

視網膜血管疾病激光治療知情同意書

鄭州大學第五附屬醫院眼科

患者姓名：

性別： 年齡： 病歷號：

醫生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下進行

治療。

激光治療的作用：使內層視網膜得到更多的營養和氧供給；減少血管滲漏，使視網膜滲出和水腫減輕；使視網膜缺血得以改善，減少因缺血而誘導的新生血管生長因子的分泌，減少新生血管形成，使新生血管消退。根據不同的病情，激光分單次或多次完成。

預后與眼部或全身情況有關。激光治療并不改善視力，只是減少遠期的并發癥。合并黃斑水腫者，激光手術前或后需要針對黃斑部病變繼續治療。

術后復查，要行熒光素眼底血管造影檢查，必要時補充激光治療。

手術潛在風險和對策：

1. 麻醉風險。

2. 視力下降、視野縮小，暗適應功能下降；

3. 玻璃體出血、視網膜脫離、脈絡膜脫離、視網膜裂孔、炎癥反應；

4. 術后需要按醫生要求定期復查，必要時補充激光治

療；

5. 患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

6. 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：

我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

患者簽名

簽名日期

如果患者無法簽署同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名 與患者關系

簽名日期

我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療中及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其

它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。

醫生簽名

簽名日期

玻璃體腔注射藥物手術知情同意書

鄭州大學第五附屬醫院眼科

患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號：

醫生已告知我的 眼患有 ，需要在

麻醉下進行

玻璃體腔注射手術。

手術潛在風險和對策：

1. 麻醉風險；

2. 藥物可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命；

3. 高眼壓、白內障出現或加重、球結膜下出血、角膜上皮損傷、術后炎癥反應；

4.

假性前房積膿：激素結晶進入前房；

5. 無菌性玻璃體炎；

6. 眼內炎：文獻報道，發生率為 0.87% ；

7. 眼內出血；視網膜脫離；

8. 黃斑水腫病情不能控制；

9. 術中可能根據情況改變術式；

10. 術后需要按醫生要求定期復查，必要時重復注射治療；

11. 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡；

12. 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，例如：

我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

患者簽名

簽名日期

如果患者無法簽署同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名 與患者關系

簽名日期

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名

簽名日期

鄭州大學第五附屬醫院

眼瞼腫物切除手術知情同意書

患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號：

醫生已告知我的 眼患有眼瞼腫物，需要在

麻醉下進行

手術。

眼瞼腫物分為良性及惡性兩大類，其性質的最終確定依賴于術后病理檢查的結果。

手術潛在風險和對策：

1. 皮下浸潤麻醉后可能發生過敏反應、甚至發生過敏性休克，需要積極搶救，終止放棄手術。

2. 術中術后因患者情緒緊張，可能誘發心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發眼部血管意外導致失明；

3. 術中術后可能出血，一般術后需要壓迫包扎24~48小時，或藥物止血；

4. 術后感染、縫線反應，需要抗感染和對癥處理；

5. 術后眼瞼內翻倒睫，必要時再次手術或修補；

6. 術后皮膚瘢痕攣縮導致眼瞼外翻；

7. 術后瞼緣缺損或畸形，需要再次手術矯正；

8. 術后眼瞼閉合不全甚至發生暴露性角膜炎——必

須每天睡前涂眼膏保護，對癥處理；

9. 術后腫物復發或病檢結果為惡性，需放療、化療或再次手術治療；

10. 術后需要按醫生要求定期復查；

11. 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

12. 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，例如：

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬

在此簽名：

患者授權親屬簽名 與患者關系

簽名日期 年 月 日

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名 簽名日期 年 月 日

鄭州大學第五附屬醫院

眼瞼皮膚松弛手術知情同意書

患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號：

醫生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下進行

手術。

手術潛在風險和對策：

1. 皮下浸潤麻醉后可能發生過敏反應、甚至發生過敏性休克，需要積極搶救，終止放棄手術。

2. 術中術后因患者情緒緊張，可能誘發心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發眼部血管意外導致失明；

3. 術中術后可能出現出血眶內，必要時需再次手術找出血點，如眶內出血量大可能導致視力喪失；

4. 一般術后需要壓迫包扎24~48小時，或藥物止血；

5. 術后感染、縫線反應，需要抗感染和對癥處理；

6. 術后眼瞼內翻倒睫，必要時再次手術或修補；

7. 術后皮膚瘢痕攣縮導致眼瞼外翻；

8. 術后雙眼不對稱

9. 術后眼瞼閉合不全甚至發生暴露性角膜炎——必須每天睡前涂眼膏保護，對癥處理；

10. 術后需要按醫生要求定期復查；

11. 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

12. 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，例如：

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名 與患者關系

簽名日期 年 月 日

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名 簽名日期 年 月 日

鄭州大學第五附屬醫院

準分子激光角膜屈光手術知情同意書

患者姓名： 性別： 年齡：

醫生已告知我的 眼患病歷號：

有

，需要在

麻醉下進行

手術。

手術潛在風險和對策：

1. 可能出現麻醉風險或所用藥物副作用。

2. 術后可能出現眼部疼痛、異物感，多在48小時內緩解恢復。

3. 術后視物有光暈感、眩光、視物對比度降低，大多數情況隨時間會逐漸改善。

4. 術后暫時性視力下降、雙眼視物不平衡，依據各人情況不同，大多數在一個月左右視力完全恢復。

5. 極少數情況下會出現角膜混濁、瘢痕，特別是在不規律用藥的情況下。請嚴格按照醫生指導用藥。

6. 術后角膜瓣下異物或上皮植入，需要依不同情況對癥處理，必要時再次手術治療。

7. 極少數患者可能出現矯正不足、過矯或回退，術后仍可佩戴低度數眼鏡矯正；或半年后再次手術。

8. 術后用藥過程中出現激素性青光眼，大多數情況下停用激素性藥物，眼壓即可恢復正常，不遺留永久損害，必要時需加用降眼壓藥物控制病情。

9. 極少數情況下術后會出現角膜感染、穿孔。需積極抗炎、對癥處理，必要時需要再次手術治療。

10. 極少數情況下會出現激光切削區偏離中心，癥狀輕微者無需治療，必要時需再次手術矯正。

11. 因各種原因導致LASIK手術中角膜瓣不能完成

時，需暫緩手術，三個月后再次手術治療。

12. 極少出現角膜瓣脫落、融解或繼發圓錐角膜，需積極尋找病因，對癥治療，必要時行角膜移植。

13. 因準分子激光手術只通過改變角膜曲率矯正屈光不正，無助于眼底病變的防治，偶有術后出現黃斑病變或視網膜脫離等眼底病癥者應及時到相應專科就診。

14. 補充激光治療時，如原角膜瓣掀開困難，則需3個月后重新制作角膜瓣后再行補充激光治療。

15. 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、過敏體質或者免疫系統疾病等病癥，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重。

16. 術后如果護理不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。

17. 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，例如：

我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。