第一章醫(yī)院功能任務(wù)

2023年12月30日發(fā)(作者：五年級數(shù)學(xué)上冊教案)

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。

【C】

1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置“二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。

2.人員編制至少達(dá)到：

（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按 1:1.40～1.50；500

1、查醫(yī)院工作人員一覽表、衛(wèi)技人員床位以上的按1:1.60～1.70。

一覽表、護(hù)士一覽表（含學(xué)歷）、主（2）每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。每床至少治醫(yī)師一覽表（含所在科室）、高級配備0.4名護(hù)士，且實際從事臨床工作的在編護(hù)理人職稱人員一覽表（含所在科室）。

員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。

2、查醫(yī)院醫(yī)療用房面積。

3.實際從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)3、查醫(yī)院實際開放床位數(shù)。

技術(shù)人員總數(shù)的50%，病房護(hù)士與床位數(shù)之比1.1.1.1

醫(yī)院的功能、任≥0.4:1。

務(wù)和定位明確，4.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與患者之比達(dá)到2.5～3:1，手術(shù)室保持適度規(guī)模，護(hù)士與手術(shù)臺之比≥3:1。

符合衛(wèi)生行政部5.至少有3名具有高級職稱醫(yī)師。

門規(guī)定二級醫(yī)院6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)師。

【B】符合“C”，并

1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥醫(yī)院崗位總量的80%。

2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。

3.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞20%。

4.平均住院日≤10天。

5.保持適宜的床位使用率≤93%。

6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。

【A】符合“B”，并

1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。

2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞30%。

1、查臨床科主任一覽表（含職稱）。

2、同C

1、查醫(yī)院統(tǒng)計報表、看平均住院日、床位使用率。

2、查有無增加床位的申請。

3、同C

1.1.2 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、

保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務(wù)。

【C】 1、查設(shè)備設(shè)施一覽表。

1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療2、現(xiàn)場查急診科是否獨立設(shè)置、獨立的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處臵能力。 排班。

2.急診部門獨立設(shè)臵，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3 、現(xiàn)場查看預(yù)防保健、康復(fù)是否獨立3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。

1.1.2.1

主要承擔(dān)常見設(shè)置、是否體現(xiàn)功能。

4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)4、查重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)、查占全院床位診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床百分比。

5、現(xiàn)場查看醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲等）是否可提供24小時急診服務(wù)。

1、同C

2、現(xiàn)場核查ICU患者符合重癥評估標(biāo)病、多發(fā)病、部位的2%。

分疑難病的診療5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)。

工作。可提供 24 【B】符合“C”，并

小時急診診療服1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。

務(wù)。（★） 2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。

準(zhǔn)的人數(shù)。

3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療3、同C

服務(wù)。

【A】符合“B”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。

2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。

1、同C

2、同B

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

1.1.3 臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

【C】

1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設(shè)置1.1.3.1

臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

（詳見附件 1）

“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。

2.一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上1、查《醫(yī)療機構(gòu)許可證》正副本，看周期醫(yī)院評審時的層次。（提供評審前一年手術(shù)和診療科目設(shè)置情況。

住院的前十大病種）

（1）一級科室：

2、查一、二級科室設(shè)置情況。

3、查前一年手術(shù)和住院的前十位病內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、種。

感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科/室。

（2）二級科室或?qū)I(yè)組：

1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。

2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。

3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

【B】符合“C”，并

1.有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室。

（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。

（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。

1、查衛(wèi)生行政部門的文件，看有無重點科室。

2、查衛(wèi)生行政部門的文件，看有無支2.所有科室設(shè)置齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，持條款。

應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件。

【A】符合“B”，并

有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室至少2個。

1.1.4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

【C】

1.1.4.1

1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符1、對照附件及標(biāo)準(zhǔn)看是否符合。

2、查工程技術(shù)人員一覽表

同B

醫(yī)技科室服務(wù)能合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

滿足臨床科室需2.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不要，項目設(shè)置、低于0.5%。

人員梯隊與技術(shù)【B】符合“C”，并

能力符合省級衛(wèi)1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。

1、查臨床、醫(yī)技科室、主任一覽表（含職稱）。

生行政部門規(guī)定2.醫(yī)技科室、實驗室項目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管2、現(xiàn)場查看是否達(dá)標(biāo)。

的二級醫(yī)院標(biāo)理、資源共享。

準(zhǔn)。（詳見附件 【A】符合“B”，并

2） 1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點專科。

2.醫(yī)技科室主任具有副高職稱＞30%。

1、看衛(wèi)生行政部門文件。

2、同B

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

1.2.1 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

【C】

1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。

3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。

1、查醫(yī)院宗旨、院訓(xùn)及發(fā)展規(guī)劃看是否體現(xiàn)。

2、查保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度和規(guī)范。

3、現(xiàn)場查衛(wèi)生行政部門指定的社會公（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。

益項目完成資料。

（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。

1.2.1.1

堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。

（4）其他項目。

【B】符合“C”，并

1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)1、查醫(yī)院文件，看有無控制費用的措化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施。 施。

2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受2、查獲得嘉獎的情況。

到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。

1、看相關(guān)總結(jié)及數(shù)據(jù)（平均門診費用、【A】符合“B”，并

1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。

2.社會調(diào)查滿意度高。

平均住院費用、藥占比、新農(nóng)合病人實際報銷比例等）。

2、現(xiàn)場進(jìn)行滿意度測定，參考醫(yī)院自行開展的滿意度測定結(jié)果（按60﹪、40﹪計）

1.2.2 按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

【C】

1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。

1.2.2.1

按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

2.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)。

【B】符合“C”，并

定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實施評價并收集其工作的意見和建議。

【A】符合“B”，并

根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化查有無持續(xù)改進(jìn)的措施和方法。

培訓(xùn)的管理。

1.2.3 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。

1.2.3.1

將推進(jìn)規(guī)范診【C】

1、查有無實施方案，是否以文件形式1、看有無相關(guān)制度，看是否能起到保證作用。

2、看培訓(xùn)計劃和每半年評估總結(jié)。

查效果評價，看是否收集工作的意見和建議，是否采納建議。

1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循下發(fā)到各科室。

療、臨床路徑管證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床2、查有無實施方案并以文件形式下發(fā)

理和單病種質(zhì)量路徑實施方案。 到各科室。

控制作為推動醫(yī)2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制3、查有無本院級診療指南、操作規(guī)范療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)定實施方案。

的重點項目。 3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。

【B】符合“C”，并

有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn)。

【A】符合“B”，并

1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。

3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。

查有無專門部門（醫(yī)務(wù)科）及專人對上述工作每季度檢查、分析和改進(jìn)。

和質(zhì)量管理方案。

1、查專業(yè)數(shù)及病種數(shù)，查入組率完成率。

2、查上述六個病種是否規(guī)范管理（檢查相關(guān)資料）。

3、查信息科及醫(yī)務(wù)科有無系統(tǒng)及運行情況。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

1.2.4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮

短患者就醫(yī)等候時間。

【C】

1.對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。

1、查相關(guān)記錄及材料，看是否進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)研（指整個服務(wù)流程多科協(xié)作2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。 的調(diào)研）。

3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院2、查相關(guān)材料看是否系統(tǒng)調(diào)研

天數(shù)的措施。

1.2.4.1

提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。

【B】符合“C”，并

1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，1、查是否落實整改措施（包括看現(xiàn)落實整改措施。

2.縮短患者住院等候時間。

3.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。

場）

2、查實際住院等候時間

3、現(xiàn)場查門診及住院排隊情況

3、查有無措施，是否根據(jù)調(diào)研結(jié)果

4.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊4、現(xiàn)場查醫(yī)技報告完成情況

檢查縮短預(yù)約時間。

【A】符合“B”，并

評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年查有關(guān)報表

降低趨勢。

1.2.5 按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》

及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥

物得到優(yōu)先合理使用。

【C】

1.2.5.1

按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。

1.有貫徹落實《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。

2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。

【B】符合“C”，并

1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。

2.主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。

【A】符合“B”，并

1、查有無相關(guān)規(guī)定及監(jiān)管體系（指醫(yī)院及科室二級監(jiān)督體系）

2、查醫(yī)務(wù)、藥劑等科室是否有專人對優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。

1、查醫(yī)院用藥目錄，查 基本藥物采購及庫存量。

2、查醫(yī)務(wù)、藥劑科每半年的總結(jié)分析和調(diào)整反饋資料。

查基本醫(yī)療對象使用國家基本藥物對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、比例。

住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。

1、查控制特需服務(wù)規(guī)模的措施和動態(tài)管理機制。

2、查特需服務(wù)門診量、床位數(shù)及住院病人數(shù)。

1、同C

2、同C

1.2.6 嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。

【C】

1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。

1.2.6.1

2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模≤5%。

從嚴(yán)控制公立醫(yī)【B】符合“C”，并

院特需服務(wù)規(guī)模。

1.特需門診量不超過專家門診量≤3%。

2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤3%。

【A】符合“B”，并

1.特需門診總量占總門診量為≤1%。

2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤1%。

1、同C

2、同C

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

1.3.1 根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。

【C】

1.支援基層醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計1、查院長目標(biāo)管理責(zé)任制具體內(nèi)容，劃和具體實施方案。

1.3.1.1

2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。

查工作計劃和實施方案。

2、查有無專門部門及人員負(fù)責(zé)支援將對口支援基層3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實協(xié)調(diào)工作。

醫(yī)療機構(gòu)（以下施，選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培3、查有無重點扶持計劃并組織實施。

簡稱基層醫(yī)院）養(yǎng)及管理幫扶。

工作納入院長目4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院容。

年度工作計劃，【B】符合“C”，并

有實施方案，專1.職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理。

人負(fù)責(zé)。

1、查有無職能部門加強監(jiān)督管理。

2、查醫(yī)院是否做到每半年進(jìn)行實地4、看是否將支援服務(wù)納入晉升考評內(nèi)容。

2.定期對受援情況進(jìn)行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。檢查總結(jié)。

【A】符合“B”，并

通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設(shè)取得顯著成效。

具體看一家醫(yī)院重點科室能力建設(shè)情況。

1.3.2 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任

務(wù)。

【C】

1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。

2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。

3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者1.3.2.1

的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。

1、查有無專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作。

2、查是否確定專人負(fù)責(zé)上述工作。

3、現(xiàn)場查看是否采取必要的治療和控制措施。

4、現(xiàn)場查醫(yī)療廢物的消毒和無害化處置工作。

5、現(xiàn)場查看預(yù)檢分診制度落實情況，查看發(fā)熱門診及腸道門診情況。

6、現(xiàn)場查傳染病醫(yī)療救助制度和服務(wù)落實情況，查新生兒卡介苗和乙肝首針接種工作。

根據(jù)《中華人民4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及共和國傳染病防醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。

治法》和《突發(fā)5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳公共衛(wèi)生事件應(yīng)染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進(jìn)行初診。

急條例》等相關(guān)6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制法律法規(guī)承擔(dān)傳度和保障措施。

染病的發(fā)現(xiàn)、救7.依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供治、報告、預(yù)防醫(yī)療救助服務(wù)。

等任務(wù)。 8.按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。

【B】符合“C”，并 1、查門診、病房傳染病登記本和上1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療報情況，查消毒隔離及醫(yī)療廢物處置和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。 情況。

2.職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有2、查院感辦對傳染病管理監(jiān)督檢查記錄文件）。 及總結(jié)分析記錄，至少每半年一次。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)珺

致傳染病播散。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

1、查有無針對性的健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢、保健等公益性活動。

2、查社會公益活動開展情況。

3、查醫(yī)院是否開展禁煙宣教及督查，有無統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。

1.3.3 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

【C】

1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢、健康保健等公益性活動。

1.3.3.1

開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。

2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。

3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。

【B】符合“C”，并

開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健康教育、健查醫(yī)院是否每半年進(jìn)行一次效果評康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持價，對存在的問題是否持續(xù)改進(jìn)。

續(xù)改進(jìn)。

【A】符合“B”，并

醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

現(xiàn)場查能否達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.4 根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)

報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。

1.3.4.1

【C】

根據(jù)《中華人民1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與1、查有無相關(guān)信息報送的制度和流共和國統(tǒng)計法》流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診程，是否能按規(guī)定完成報送工作。

與衛(wèi)生行政部門療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。

規(guī)定，完成醫(yī)院2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。

基本運行狀況、【B】符合“C”，并 現(xiàn)場查有無落實信息報送前的審核2、查有無保證的具體核查措施。

醫(yī)療技術(shù)、診療落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責(zé)制。程序，是否實行信息報告問責(zé)制。

信息和臨床用藥【A】符合“B”，并

查看縣區(qū)衛(wèi)生局信息報送情況。

監(jiān)測信息等相關(guān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：

數(shù)據(jù)報送工作，（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息嚴(yán)重錯誤。

數(shù)據(jù)真實可靠。 （2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。

四、應(yīng)急管理

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

1.4.1 遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突

發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

【C】

1.各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。

2.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的1.4.1.1

任務(wù)。

1、抽查2-3人看是否了解有關(guān)法律法規(guī)和各級政府應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。

2、查醫(yī)院相關(guān)文件和方案看是否明確功能和任務(wù)。

3、查既往醫(yī)療救援工作的相關(guān)記錄。

4、查既往參與公共衛(wèi)生事件防控工作的記錄材料。

5、查是否建立應(yīng)急響應(yīng)機制，是否完備。

遵守國家法律、3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行援。

各級政府制定的4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控應(yīng)急預(yù)案，主要工作。

承擔(dān)本縣域內(nèi)突5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機制。

發(fā)公共事件的醫(yī)【B】符合“C”，并

療救援和突發(fā)公1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉共衛(wèi)生事件防控應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。

工作。 2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。

【A】符合“B”，并

1.評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。

1、查是否明確主管職能部門，查相關(guān)人員是否熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。

2、同C3、4、

1、同B2、看有無總結(jié)分析。

2、查有無典型案例。

2.對存在缺陷與問題有持續(xù)改進(jìn)措施，有成效（用案例說明）。

1.4.2 建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。

1、查醫(yī)院文件看是否成立領(lǐng)導(dǎo)小組，【C】

1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。

2.有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。

3.有主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

4.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

5.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。

1.4.2.1

建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理【B】符合“C”，并

工作。 1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，1、查有無協(xié)調(diào)機制，是否有明確的有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。

2.有信息報告和發(fā)布相關(guān)制度。

協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。

2、查是否有信息報告及發(fā)布的相關(guān)6.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。

7.有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。

8.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

是否明確職責(zé)。

2、查應(yīng)急工作方案，看是否有應(yīng)急指揮系統(tǒng)。

3、查醫(yī)院文件看是否有主管部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

4、查主管部門履職情況。

5、查應(yīng)急工作方案看是否明確各部門各科室負(fù)責(zé)人的具體職責(zé)與任務(wù)。

6、查總值班制度看是否明確職責(zé)和流程。

7、查方案看有無應(yīng)急隊伍及組成情況，看是否明確職責(zé)。

8、抽查相關(guān)人員履職要求。

3.應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆制度。

蓋應(yīng)急反應(yīng)各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，3、同C⑦

能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。

【A】符合“B”，并

1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。

2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。

1、查是否開展應(yīng)急演練及總結(jié)分析，是否進(jìn)行評價及持續(xù)改進(jìn)。

2、查是否建立發(fā)言人制度，是否得到批準(zhǔn)與授權(quán)。

四、應(yīng)急管理

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

1.4.3 醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，

制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

1.4.3.1

【C】 查看醫(yī)院是否進(jìn)行風(fēng)險評估及分類開展災(zāi)害易損性組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，排序，是否明確應(yīng)對的重點。

分析，明確醫(yī)院進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。

需要應(yīng)對的主要【B】符合“C”，并

突發(fā)事件及應(yīng)對有災(zāi)害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響查醫(yī)院是否根據(jù)C作出分析報告，是策略。 以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)否提出加強應(yīng)急管理的措施。

急管理的措施。

【A】符合“B”，并 查醫(yī)院是否每年進(jìn)行災(zāi)害易損性分定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點進(jìn)行調(diào)整，析，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。

【C】

1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人1.4.3.2

員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。

培訓(xùn)工作。

1、查醫(yī)院是否制訂各種專項預(yù)案，是否明確突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2、查醫(yī)院總體預(yù)案及部門預(yù)案，是否明確各部門、各級各類人員責(zé)任及應(yīng)急程序。

3、查有無相應(yīng)工作預(yù)案，有無人員、編制各類應(yīng)急預(yù)3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)案。（★）

應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等方面的具急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。

體落實。

【B】符合“C”，并 查是否編制應(yīng)急預(yù)案手冊，各部門及編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員是否知曉自身職責(zé)與各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。流程。

【A】符合“B”，并 查總體預(yù)案和專項預(yù)案是否每二年定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。 修訂一次，持續(xù)完善。

1.4.4 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

【C】

1.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。

1.4.4.1

開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

1、查醫(yī)院是否有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃并落實。

2、查醫(yī)院防災(zāi)訓(xùn)練開展情況。

2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。

3、查應(yīng)急演練情況。

3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練。

【B】符合“C”，并

1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主1、查培訓(xùn)考核內(nèi)容看是否涵蓋主要公要公共突發(fā)事件。

2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。

共突發(fā)事件。

2、抽查相關(guān)人員技能情況。

3.有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。 、查內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練情況。 34.有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事4、查綜合演練情況。

件的綜合演練。

【A】符合“B”，并

應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%。

抽查20人看員工知曉率。

四、應(yīng)急管理

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點

評審方法

1、查停電的總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。

2、查醫(yī)院是否明確應(yīng)急供電的范圍，確保重要科室供電，是否實施應(yīng)急供電的演練。

3、現(xiàn)場查看相關(guān)科室看應(yīng)急設(shè)施是否完備，看各病區(qū)是否有應(yīng)急照明燈。

1.4.4 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

【C】

1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。

2.明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU 等主要場所應(yīng)急用電。

3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)臵有應(yīng)急用照明燈。

4.員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。

4、查員工知曉停電應(yīng)對程序的情況。

5.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。

5、查電工班24小時交接班記錄。

1.4.4.2

【B】符合“C”，并

1、查每半年檢修維護(hù)和帶負(fù)荷試驗的記錄。

2、查相關(guān)應(yīng)急措施。

醫(yī)院有停電事件1.對本院備臵的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行的應(yīng)急對策。 檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗，并有記錄。

2.對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。

3、查每月檢查接地系統(tǒng)及重要部門接地3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室常規(guī)維護(hù)的記錄。

大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。

【A】符合“B”，并

1.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到1、查相關(guān)記錄。

分，有處理人員的簽名。

2.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。

1.4.5 合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。

1.4.5.1

【C】

1、查有無儲備計劃。

2、查有無管理制度及審批程序。

3、查有無必備儲備物資目錄，查使用登記率。

1、查自查記錄。

2、查主管部門的督查記錄和改進(jìn)材料。

制訂應(yīng)急物資和1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。

設(shè)備儲備計劃，2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。

且有嚴(yán)格的管理3.有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用制度及審批程登記。

序，有適量應(yīng)急【B】符合“C”，并

物資儲備，有應(yīng)1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有2、抽查物資、設(shè)備與目錄符合情況，現(xiàn)對應(yīng)急物資設(shè)備記錄。 場看儲存物資是否滿足應(yīng)急需要。

短缺的緊急供應(yīng)2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器3、查職能部門監(jiān)管記錄。

渠道。 材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲備。

3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。

【A】符合“B”，并

與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。

查是否有緊急供應(yīng)的協(xié)議并滿足應(yīng)急需要。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

1.5.1 承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以

保障。

【C】 1、查師資一覽表（包括職稱、學(xué)歷、1.醫(yī)院具有能夠承擔(dān)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村自身接受培訓(xùn)的情況，帶教經(jīng)歷等）。

衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。

1.5.1.1

2.有保證培訓(xùn)實施的設(shè)備設(shè)施。

2、現(xiàn)場查看設(shè)備設(shè)施（包括教室、課桌椅、電腦、投影等設(shè)備）。

師資、設(shè)施符合【B】符合“C”，并

承擔(dān)基層醫(yī)療機被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)看衛(wèi)生行政部門的文件。

構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。

村衛(wèi)生室）人才【A】符合“B”，并

培養(yǎng)要求。 1.可承擔(dān)本縣域之外的基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1、看市級衛(wèi)生行政部門的文件。

村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。

2、查醫(yī)院培訓(xùn)檔案。

2.評審前三年中培訓(xùn)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。

1.5.2 承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。

【C】

1、查相關(guān)學(xué)校的教學(xué)計劃安排，醫(yī)院1.承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)。 安排的授課情況等。

1.5.2.1

承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。

2.承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。 2、查衛(wèi)生行政部門的文件。

3.組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動。 3、查市級繼教班開展情況。

【B】符合“C”，并

承擔(dān)本縣域內(nèi)的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。

【A】符合“B”，并

1.承擔(dān)本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有1、查衛(wèi)生行政部門的文件和醫(yī)院的相可追溯的記錄。 關(guān)記錄。

查看相關(guān)記錄。

2.或承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)，有2、查教學(xué)和實習(xí)檔案。

可追溯的記錄。

1.5.3 有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

【C】

1、查醫(yī)院是否明確繼教管理組織，是1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)否制訂管理制度和規(guī)劃及實施方案，育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。 是否有資金支持和提供培訓(xùn)條件。

2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一2、查是否明確專門部門及專人負(fù)責(zé)繼管理、質(zhì)量監(jiān)督。 教項目管理工作。

3.每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以上，有3、查每年承擔(dān)的市級繼教項目數(shù)，查可追溯的記錄。

1.5.3.1

開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

【B】符合“C”，并

1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。

繼教項目材料。

1、查是否有繼教學(xué)分管理檔案，是否完善。

2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。

2、查是否與定期考核和晉升掛鉤。

3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。

3、查繼教學(xué)分完成率。

4.評審前二年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目4、同C3

十個以上，有可追溯的記錄。

【A】符合“B”，并

評審前三年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目十同C3

個以上，有可追溯的記錄。

1.5.4 有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。

【C】

1.有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見1、查有無制度支持鼓勵相關(guān)調(diào)查研病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。

1.5.4.1

有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。

究。

2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、2、查是否具有與醫(yī)院醫(yī)療水平相適應(yīng)立項、設(shè)計及研究能力。

3.參與各級各類外來科研課題組研究任務(wù)。

4.提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

【B】符合“C”，并

1.職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。

2.有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策。

【A】符合“B”，并

評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究查看調(diào)查研究成果推廣情況。

成果”3項。

1、科教科對上述工作有監(jiān)管、有追蹤和評估、有改進(jìn)意見，看相關(guān)記錄。

2、查看有無激勵政策并落實。

的科研課題及課題開展情況。

3、查參與外來科研課題及研究情況。

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

1.6.1 承擔(dān)內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。

【C】

1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實施方案與措施。

1、有完成醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)的實施方案和措施。

2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。

2、查社會公益性活動開展情況。

3.承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑3、查看解決腫病、心腦血管病、糖尿難重癥的診治任務(wù)，加強與專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的聯(lián)系病等醫(yī)療與預(yù)防工作情況。

與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預(yù)1.6.1.1

防工作。

承擔(dān)本縣域內(nèi)公【B】符合“C”，并

立醫(yī)療衛(wèi)生中心參加本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)本縣緊急醫(yī)療查看縣區(qū)政府文件和縣區(qū)衛(wèi)生行政部的功能和任務(wù)。 救治工作，接受群體傷病

員院內(nèi)急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配任務(wù)。

【A】符合“B”，并

1.在綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，不斷拓展臨床服務(wù)領(lǐng)1、查看能否提供腦外、骨科、心血管、域、具有提供專科（二級診療科目）急診服務(wù)的能力。 神經(jīng)內(nèi)科等急診服務(wù)。

2.組建本縣域內(nèi)以本醫(yī)院為中心的醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)2、查是否建立急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及運行情絡(luò)，承擔(dān)院前急救的日常救治任務(wù)和24小時連續(xù)性況。

院內(nèi)急救服務(wù)。

1.6.2 在主管部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

【C】

1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立1、查衛(wèi)生行政部門文件，看有無組織與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)圖示。

療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示。

1.6.2.1

承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2.醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障。

【B】符合“C”，并

1.有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。

2.醫(yī)院有相關(guān)的具體工作方案與措施保障“分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實施，并取得成效。

【A】符合“B”，并

用近三年“分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”實施案例，證實獲得持續(xù)改進(jìn)的成效。

1、查有無分級醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。

2、查有無具體工作方案和措施保障上述工作實施并取得成效。

2、查有無相關(guān)工作制度與保障程序。

門文件。

查有無實施案例看能否體現(xiàn)改進(jìn)成效。

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

1.6.3 學(xué)科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。

【C】

1.一級科室：

（1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血科/血庫。

（2）有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)診室。

2.二級科室或?qū)I(yè)組：

（1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。

1、現(xiàn)場查一級學(xué)科設(shè)置情況。

2、查二級學(xué)科設(shè)置情況。

3、查中醫(yī)科專業(yè)組設(shè)置情況。

（2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、4、查看病歷（歸檔和運行）急會診胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 4 個。

及專科會診執(zhí)行情況。

（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

1.6.3.1

學(xué)科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在本縣域內(nèi)同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。

（4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

3.中醫(yī)科：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少2個。

4.有病歷可證實，需急診會診患者75%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診（抽查住院病歷證實，下同）。

【B】符合“C”，并

1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室至少1～2個。 1、看衛(wèi)生行政部門文件。

2.有病歷可證實，需急診會診患者 85%以上可在302、同C4

分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診。

【A】符合“B”，并

1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室。

（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。

（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。

2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（所已經(jīng)設(shè)臵臨床全部二級科室或?qū)I(yè)組的服務(wù)）專科會診。

1.6.4 根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計

劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。

1、同B1

2、同B2

【C】

1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。

1、查院長目標(biāo)責(zé)任 責(zé)任與年度工作計劃，查有無具體實施方案。

2、查是否有專人負(fù)責(zé)對口支援工作。

3、抽查相關(guān)人員對實施方案內(nèi)容的2、有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。

知曉情況。

3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。

1.6.4.1

【B】符合“C”，并

政府指令的受援用當(dāng)年案例證實在以下二方面能有提升：

的二級醫(yī)院，應(yīng)（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部將“達(dá)標(biāo)工作”任分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重務(wù)作為院長目標(biāo)大疾病能力有一定提升。

責(zé)任制與醫(yī)院年（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織度工作計劃，有建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救實施方案，專人救治任務(wù)的能力有一定提升。

負(fù)責(zé)。（★） 【A】符合“B”，并

1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。

2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。

1、查相關(guān)數(shù)據(jù)與案例看是否完成達(dá)標(biāo)工作。

2、查有無相關(guān)數(shù)據(jù)顯示救治效率提高并有優(yōu)勢。

現(xiàn)場檢查核實醫(yī)院提供的相關(guān)案例。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

1、現(xiàn)場查看預(yù)防診療服務(wù)的模式。

2.1.1 實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。

【C】

2.1.1.1

1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電2、現(xiàn)場查看門診是否實行分時段預(yù)約診療服務(wù)。

3、查出院復(fù)診患者是否實行中長期預(yù)約。

現(xiàn)場查看相關(guān)記錄率看是否均開展預(yù)約診療服務(wù)。

查看相關(guān)登記資料看是否完善。

實施多種形式的話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。

預(yù)約診療與分時2.門診實行分時段預(yù)約診療服務(wù)。

段服務(wù)，對門診3.出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。

和出院復(fù)診患者【B】符合“C”，并

實行中長期預(yù)約。

專家門診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。

【A】符合“B”，并

有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。

2.1.2 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

1、查醫(yī)院是否明確職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)【C】

1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。

2.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。

3.有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。

2.1.2.1

4.有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。

一工作。

2、查有無工作制度和流程，是否規(guī)范。

3、現(xiàn)場查看有無公開的醫(yī)療信息是否方便獲取。

4、現(xiàn)場查有無管理措施，變動出診時間是否提前公告。

5、抽查相關(guān)人員看是否熟知。

1、現(xiàn)場查看有無信息化平臺。

2、查是否明確專人負(fù)責(zé)預(yù)約工作。

3、查對中長期預(yù)約號源是否有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。

1、查看相關(guān)登記與統(tǒng)計報表。

有預(yù)約診療工作5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。

制度和規(guī)范，有可操作流程，提【B】符合“C”，并

高患者預(yù)約就診1.有信息化預(yù)約管理平臺。

比例。 2.有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。

3.對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。

【A】符合“B”，并

1.預(yù)約就診比例呈逐步提高勢態(tài)。

2、查相關(guān)分析報告。

2.對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。

3、查上述科室分時段預(yù)約工作制度3.檢驗科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預(yù)約檢查可分和實施考核情況。

時間段預(yù)約，要有工作制度并實施考核。

2.1.3 有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

【C】

1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施。

2.1.3.1

有改善門診服

1、查有無改善門診服務(wù)的具體措施。

2、查是否有績效考評和分配政策明2.有績效考評和分配政策明示，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。 示，抽查相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的知曉情況。

【B】符合“C”，并

務(wù)、方便患者就1.患者、醫(yī)務(wù)人員對改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的1、現(xiàn)場測評滿意度。

醫(yī)的績效考評和滿意程度的評價。 2、查是否開展調(diào)研，是否根據(jù)調(diào)研分配政策，支持2.社區(qū)對開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研，合結(jié)果合理配設(shè)醫(yī)療資源。

醫(yī)務(wù)人員從事晚理配設(shè)醫(yī)療資源。

間門診和節(jié)假日【A】符合“B”，并

門診。 1.職能部門對晚間門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進(jìn)1、查門診部對上述工作定期檢查和分析評價，看有無改進(jìn)措施。

行定期分析評價，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評價的記錄。

2、現(xiàn)場調(diào)查滿意度。

2.患者評價晚間門診和節(jié)假日門診的滿意程度。

1、查協(xié)議，看是否有規(guī)范和流程。

2.1.4 建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

2.1.4.1

【C】

建立與掛鉤合作1.有與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有2、查協(xié)議，看是否有規(guī)范和流程。

的基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范，有流程。

的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

2.有與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。

【B】符合“C”，并 1、查相關(guān)培訓(xùn)與督導(dǎo)檢查的記錄。

1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。 2.預(yù)約轉(zhuǎn)診患2、現(xiàn)場抽查預(yù)約轉(zhuǎn)診患者情況。

者可攜帶轉(zhuǎn)診全部病歷資料。 3、看相關(guān)記錄。

3.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實施一年。 4.職能部門對預(yù)約4、查醫(yī)務(wù)科是否進(jìn)行分析評價并指轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價。

【A】符合“B”，并

1.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。 1、現(xiàn)場查有無信息系統(tǒng)支持。

導(dǎo)改進(jìn)。

2.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實施一年以上，有持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診2、同B3

工作的措施。

二、門診流程管理

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

2.2.1 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。

【C】

1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷，門1、現(xiàn)場看門診布局情況，門診樓是否診樓分層掛號收費，門診標(biāo)識要清楚，有導(dǎo)診指示分層掛號收費，標(biāo)識是否清楚，是否線路圖。

2.2.1.1

優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。

2.有門診管理制度并落實。

有導(dǎo)診指示路線圖。

2、查門診工作制度及落實情況。

3.門診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，3、現(xiàn)場查門診便民措施落實情況。

顯著位置設(shè)置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措4、查有無縮短等候時間的措施。

施。 5、查有無優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程4.有縮短患者等候時間的措施。 5.有急危重癥患者序。

優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。

【B】符合“C”，并

1.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。

2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務(wù)。

3.切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。

【A】符合“B”，并

門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進(jìn)門診工作。

查有無分析評價，是否持續(xù)改進(jìn)。

1、查是否有措施及落實情況。

2、看有無減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)（一卡通系統(tǒng)等）。

3、查C5落實情況。

2.2.2 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時

間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

【C】

1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。

1、現(xiàn)場查以幾種方式提供出診信息，是否及時更新。

2.醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方2、查有無替代方案并及時告知患者。

案并及時告知患者。

3、查有無咨詢服務(wù)站及服務(wù)情況。

3.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

2.2.2.1

【B】符合“C”，并

公開出診信息，1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導(dǎo)患者1、現(xiàn)場查看能否主動指導(dǎo)患者。

保障醫(yī)務(wù)人員按進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。 2、查門診滿意度調(diào)查表是否有專人統(tǒng)時出診。提供咨2.門診滿意度調(diào)查表設(shè)專人統(tǒng)計其結(jié)果，每月公示并計結(jié)果，每月公示并與獎懲掛鉤。

詢服務(wù)，幫助患獎罰。

者有效就診。

3、查績效考評方案看是否含有上述內(nèi)3.考評方案至少應(yīng)包括有門診量、病人表揚與投訴容。

等；考評活動能促進(jìn)提高醫(yī)務(wù)人員按時出診率。

【A】符合“B”，并

1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。

2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。

1、查滿意度調(diào)查表調(diào)查及統(tǒng)計分析評價情況。

2、查登記及分析評價。

2.2.3 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。

【C】

1、查有無實時監(jiān)測措施（監(jiān)控錄像）。

1.有門診流量實時監(jiān)測措施。 2.有醫(yī)療資源調(diào)2、查有無醫(yī)療資源調(diào)配方案（門診病配方案。

2.2.3.1

根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制。

【B】符合“C”，并

人突然增多或急診病人突然增多等）。

3、查有無協(xié)調(diào)機制。

1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)1、現(xiàn)場查有無退號，詢問原因。

象。

和輔助科室之間2、查醫(yī)技科室當(dāng)日報告完成率。

2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報的協(xié)調(diào)配合。

告。

【A】符合“B”，并

有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進(jìn)門診工作。

【C】

1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)1、查有無應(yīng)急預(yù)案，內(nèi)容是否全面。

培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。

2.2.3.2

有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

2、查有無確保及時啟動的程序和措查是否有應(yīng)診情況分析評價，是否得到持續(xù)改進(jìn)。

2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時啟動、快速實施的程序與措施。

施。

【B】符合“C”，并

1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識別預(yù)警信息。

2.工作人員能夠及時識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程。

1、查是否有預(yù)警系統(tǒng)。

2、現(xiàn)場抽查相關(guān)工作人員能否識別預(yù)警信息并掌握突發(fā)事件報告和處理流程。

【A】符合“B”，并

1、現(xiàn)場模擬啟動、看各相關(guān)部門響應(yīng)1.根據(jù)預(yù)警級別，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證實在情況。

啟動應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響2、查有無分析評價，是否得到持續(xù)改應(yīng)。 2.有應(yīng)急事件分析評價，持續(xù)改進(jìn)進(jìn)。

應(yīng)急管理。

2.2.4 根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。

【C】

2.2.4.1

1.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機制。

1、查有無調(diào)配機制。

2、查有無人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度。

1、查有無相關(guān)措施。

根據(jù)門診就診患2.重點是人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度與程序。

者流量配套醫(yī)療【B】符合“C”，并

資源。有改善門1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施。 2.有措2、查有無措施使門診資源利用率最大診服務(wù)、方便患施使門診資源利用率最大化。

者就醫(yī)的績效考【A】符合“B”，并

評和分配政策。 醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。

查是否密切掛鉤。

化。

三、急診綠色通道管理

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

2.3.1 合理配臵急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》

的基本要求。

【C】

1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指1、現(xiàn)場查布局，設(shè)備設(shè)施是否符合相關(guān)要求。

南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。

2、查醫(yī)務(wù)科相關(guān)人員是否熟悉基本要2.主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。

求。

2.3.1.1

3.急診至少設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，急門診有條件的設(shè)婦、急診科布局、設(shè)3、查急診專業(yè)設(shè)置情況。

兒急門診。

備設(shè)施符合《急【B】符合“C”，并

診科建設(shè)與管理現(xiàn)場查及診科位置及與相關(guān)醫(yī)技科室急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離指南（試行）》之間的距離。

急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。

的要求。

【A】符合“B”，并

醫(yī)院認(rèn)真貫徹與執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求過程中，有不斷改進(jìn)的措施，并獲落實。

2.3.1.2

【C】 1、查急診科醫(yī)師值班表，護(hù)士排班表，查有無不斷改進(jìn)的措施并得到落實。

急診科應(yīng)當(dāng)配備1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)科主任、護(hù)士長任職資格及工作年限足夠數(shù)量，受過師梯隊結(jié)構(gòu)合理。 等。

專門訓(xùn)練，掌握2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職2、查醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部是否熟悉急診科急診醫(yī)學(xué)的基本務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。

理論、基礎(chǔ)知識3.急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%，護(hù)和基本操作技士梯隊結(jié)構(gòu)合理。

人員配備要求。

能，具備獨立工4.急診科護(hù)士長由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5作能力的醫(yī)護(hù)人年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任。

員。 5.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨排班、值班。

6.若設(shè)急診病房，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨排班、值班。

7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。

【B】符合“C”，并

1.急診醫(yī)師以主治以上職稱在崗不少于50%。

2.急診護(hù)士以護(hù)師以上職稱在崗不少于40%。

3.若設(shè)急診手術(shù)室，則由專職護(hù)士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。

【A】符合“B”，并

1.急診科固定（1年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師70%。

2.急診科固定（1年以上）的急診護(hù)士不少于在崗的護(hù)士80%。

【C】

1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急1、查急診科醫(yī)護(hù)人員急診專業(yè)培訓(xùn)情診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，況，查考核記錄。

有考核記錄。

2、查急診科年度培訓(xùn)計劃和落實情2.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU專況。

業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。

3.有年度的培訓(xùn)計劃并組織落實。

【B】符合“C”，并

1.對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。

1、查科室對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和護(hù)士質(zhì)量與安全培訓(xùn)與教育的記錄。

2、抽查急診科值班人員工作年限。

1、同B1

2、同B2

1、查急診科醫(yī)師一覽（含職稱）

2、查急診科護(hù)士一覽表（含職稱）

2.3.1.3

急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技2.無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨立執(zhí)業(yè)。

術(shù)和技能要求”。

【A】符合“B”，并

1.急診科上崗醫(yī)護(hù)人員皆具有“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)1、同C1

和技能”要求。 2、查再培訓(xùn)記錄看間隔時間及技能評2.急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評價與再培訓(xùn)間隔時間原價是否合適。

則上不超過2年，有記錄。

2.3.1.4

【C】 1、現(xiàn)場查有無急診服務(wù)流程（常見急診）。 急診搶救工作由1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。

主治醫(yī)師以上2.有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時限要2、查是否明確各科室各部門職責(zé)分工

（含主治醫(yī)師）求。 與服務(wù)時限要求。

主持與負(fù)責(zé)，急3.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。 3、查病歷看急診搶救是否由主治醫(yī)師診服務(wù)及時、安4.連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到： 及以上人員負(fù)責(zé)。

全、便捷、有效，（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時×7天”連貫不4、現(xiàn)場查能否提供連貫不間斷服務(wù)。

提高急診分診能間斷的急診服務(wù)。

力。 （2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗等部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。

【B】符合“C”，并

1.設(shè)有婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診工作，提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。

2.醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷急診服務(wù)。

3.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備，有后勤保障支持服務(wù)要求。

4.職能部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實。

【A】符合“B”，并

1.輸血部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。

2.醫(yī)院所設(shè)二級專業(yè)皆能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。

1、同C④

2、同C④

1、同C④

2、同C④

3、同C④

4、查醫(yī)務(wù)科對急診搶救工作的監(jiān)督評價，持續(xù)改進(jìn)工作是否落實。

三、急診綠色通道管理

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

2.3.2 落實首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

【C】

1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。

2.3.2.1

落實首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。

3.有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個人的技能評價。

1、查有無首診負(fù)責(zé)制，抽查醫(yī)務(wù)人員是否熟知并執(zhí)行。

2、查急診運行及歸檔病歷看是否符合規(guī)范要求。

3、查有無急診病歷質(zhì)控，是否將結(jié)果納入個人技能評價。

4.有急診與基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制。

急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制4、查是否建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制。

5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保度。 5、查是否有完善的病情與資料交接。

障患者得到連貫搶救。

【B】符合“C”，并 查急診登記本看是否標(biāo)明患者來源、有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓础⑷ハ蛞约凹比ハ颍欠裼屑本热^程記錄可以追

救全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評價。

【A】符合“B”，并

1.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。

溯。

1、查有無信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，能否實現(xiàn)信息對接。

2、查急診科能否事先獲得轉(zhuǎn)診患者信息，提前做好搶救準(zhǔn)備。

2.急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。

【C】

1、查相關(guān)記錄看重大突發(fā)事件醫(yī)療2.3.2.2

醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)。

搶救是否由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。

1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。

2、查有關(guān)職能部門是否做到職責(zé)明2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。

確。

3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。

3、查有無緊急情況下的各科室、各4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

部門協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。

【B】符合“C”，并

1.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。

2.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。

【A】符合“B”，并

職能部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實。

查醫(yī)務(wù)科對急診急救工作有無監(jiān)督管，能否做到每半年對急救體系評價一次，得到持續(xù)改進(jìn)。

2.3.3 加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，

及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

【C】

1.有急診檢診、分診制度并落實。

2.根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，共分為四級： 1、查有無檢診、分診制度并落實。

（1）1 級/A 級：瀕危病人。

（2）2 級/B 級：危重病人。

2.3.3.1

加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（3）3 級/C 級：急癥病人。

（4）4 級/D 級：非急癥病人。

3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。

【B】符合“C”，并

1.急危重癥患者與一般急診患者實施分區(qū)救治。

1、現(xiàn)場查急危重病患者與一般急診患者是否分區(qū)救治。

2、現(xiàn)場查看是否將病人分級。

3、抽查檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，能否掌握分級標(biāo)準(zhǔn)。

2.急危重癥患者得到及時搶救，非急危重癥患者得到2、查急診患者處置情況，看有無去妥善處置，有去向登記。

【A】符合“B”，并

職能部門對存在問題提出的改進(jìn)措施，得到落實。

向登記。

查醫(yī)務(wù)科對急診檢診、分診工作存在問題是否提出改進(jìn)措施，并得到落實。

1、查有無留觀患者的管理制度與流程。

2.3.3.2

【C】

有急診留觀患者1.有急診留觀患者的管理制度與流程。

管理制度與流2.有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。 2、查急診留觀患者的留觀時間。

1、查急診留觀記錄看有無分級查房程，控制留觀時【B】符合“C”，并

間原則上不超過1.對急診留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分等制度的落實。

72小時。 級查房與管理制度與程序。

2.相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時妥善處。

【A】符合“B”，并

職能部門對執(zhí)行急診留觀制度中存在問題，提出的改查醫(yī)務(wù)科是否對執(zhí)行制度中存在的進(jìn)措施。原則應(yīng)無超過72小時留觀病人（搶救中毒、問題提出改進(jìn)措施。

昏迷或用呼吸機的病人可適度延長）。

2、抽查相關(guān)醫(yī)師是否知曉相關(guān)制度。

三、急診綠色通道管理

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

2.3.4 建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

【C】

1.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→1、查有無急診服務(wù)流程與規(guī)范。

醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。 2、查有無界定相關(guān)科室職責(zé)與配合的

2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等流程。

科室職責(zé)與配合的流程。 3、現(xiàn)場查“兩區(qū)”布局情況是否相對獨3.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診立。

療非急危重癥患者“兩區(qū)”。

【B】符合“C”，并

2.3.4.1

1.對急診病人數(shù)量大的、危急重?fù)尵炔∪怂急壤髮嵤┘痹\分區(qū)救的醫(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資源的情況，將急診治、有與醫(yī)院功服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”

能任務(wù)相適應(yīng)的（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于1級和2級病人處急診服務(wù)流程與置，快速評估和初始化穩(wěn)定。 1、現(xiàn)場查“三區(qū)”劃分情況。

規(guī)范，各科室職（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原2、查醫(yī)務(wù)科履行監(jiān)管責(zé)任情況，對存責(zé)明確。 則上按照時間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分在問題是否有改進(jìn)措施。

診護(hù)士認(rèn)為有必要時可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的3、查執(zhí)行時間。

病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。

（3）綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。

2.主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

3.并在評審申請前一年已執(zhí)行。

【A】符合“B”，并 查是否實行先搶救后付費制度與程序醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶并查執(zhí)行時間。

救后付費的制度與程序，并在評審申請前一年已執(zhí)行。

【C】

1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)1、查醫(yī)院文件看是否有重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限，是否有技術(shù)設(shè)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。

施方面的保障措施。

對急性創(chuàng)傷、農(nóng)2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科2、查急診服務(wù)體系中相關(guān)部門職責(zé)是藥中毒、急診分室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）否明確，能否做到各司其職。

娩、急性心肌梗責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及3、抽查相關(guān)責(zé)任部門人員知曉情況。

死、急性腦卒中、時、有效的救治。

2.3.4.2

急性顱腦損傷、3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要高危妊娠孕產(chǎn)婦求。

等重點病種的急【B】符合“C”，并

診服務(wù)流程與服1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相務(wù)時限有明文規(guī)關(guān)科室的服務(wù)。

定，能落實到位。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。

（★） 3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。

【C】

1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診1、查有無急診搶救與會診相關(guān)制度（含時限規(guī)定。 時限規(guī)定）。

1、查是否用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理和協(xié)調(diào)各相關(guān)科室服務(wù)。

2、查是否就B①開展培訓(xùn)與教育。

3、抽查職能部門人員了解知曉情況，查相關(guān)記錄看是否有改進(jìn)措施。

查相關(guān)資料看來源與救治效果，評價優(yōu)勢。

2.有病歷可證實，需急診會診患者70%以上可在302、抽查相關(guān)科室病歷看急會診與專科分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、會診情況。

2.3.4.3

有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。

麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診（抽查住院3、抽查相關(guān)科室人員了解知曉情況及病歷證實，下同）。

3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。

【B】符合“C”，并

1.有病歷可證實，需急診會診患者80%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診。

2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并 1、查會診記錄看會診醫(yī)師資質(zhì)及會診1、同C②

2、查醫(yī)務(wù)科監(jiān)管情況，對存在問題是否有改進(jìn)措施。

落實情況。

1.有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時時限，會診記錄等。

限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會診質(zhì)量。 2、同C②

2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在303、查手術(shù)室有關(guān)手術(shù)的登記。

分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診。

3.有病歷可證實，嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。

三、急診綠色通道管理

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

2.3.5 開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。

【C】

2.3.5.1

1、現(xiàn)場查儀器設(shè)備及藥品配置是否符1.儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南合基本標(biāo)準(zhǔn)。

（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。

2、查保障措施及落實情況。

2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。

儀器設(shè)備及藥品【B】符合“C”，并

配置符合《急診1.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。

科建設(shè)與管理指2.急救藥品有專人管理。

1、查有無專人保養(yǎng)維護(hù)。

2、查急救藥品是否有專人管理。

南（試行）》的3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)3、查醫(yī)務(wù)科監(jiān)管情況，有無改進(jìn)措施。

基本標(biāo)準(zhǔn)。 措施。

【A】符合“B”，并

急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機制。

【C】

1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。

2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實施，對于培訓(xùn)不合格人員實1、查操作常規(guī)是否隨設(shè)備存放。

2.3.5.2

行離崗培訓(xùn)。 2、查技能培訓(xùn)及考核情況。

現(xiàn)場查看急救設(shè)備完好率，查應(yīng)急調(diào)配情況。

醫(yī)護(hù)人員能夠熟3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一3、抽查醫(yī)護(hù)人員看各種搶救設(shè)備的正練、正確使用各年內(nèi)，下同）。

種搶救設(shè)備，掌4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本握各種搶救技知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)確使用率。

能，包括心肺復(fù)備。

蘇技能。 【B】符合“C”，并

1.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%。 1、同C②

2.急診主治醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的2、抽查急診主治醫(yī)師技能掌握情況。

能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、3、查醫(yī)務(wù)科監(jiān)管情況，有無改進(jìn)措施。

動脈穿刺、電除顫、呼吸機使用和創(chuàng)傷急救等技能。

3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%。

2.3.6 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強急診質(zhì)量

全程監(jiān)控管理與定期評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

【C】

1.由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和1、查相關(guān)實施方案和工作記錄。

安全管理，并有工作記錄。 2、查急診科規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操同C②

2.有各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作作規(guī)程。

規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 3、抽查急診科員工對規(guī)章制度知曉情3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職況和履職情況。

責(zé)。

【B】符合“C”，并

1.有統(tǒng)計數(shù)據(jù)：

（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；

2.3.6.1

由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。

（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；

（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；

（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅1、查急診科相關(guān)登記，看上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比2、查急診科每季度自我總結(jié)，看是否率；

進(jìn)行評價和改時，是否有成效。

（5）實施病人病情嚴(yán)重程度評估分級之各級的例3、查是否每年對規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范數(shù)；

等進(jìn)行修訂，并對修訂過的內(nèi)容進(jìn)行（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；

再培訓(xùn)、再使用、再完善。

（7）急診住院占全院住院比例。

2.科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。

3.對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。

【A】符合“B”，并

1.以主管院長為首的急危重癥質(zhì)量管理相關(guān)小組活動的記錄，對急診質(zhì)量與安全有評價、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計數(shù)據(jù)的記錄。

1、查醫(yī)院相關(guān)小組活動的記錄，查評價及統(tǒng)計數(shù)據(jù)的記錄。

2、查急診創(chuàng)傷患者是否實施“嚴(yán)重程度評估”，結(jié)果是滯有分析。

2.急診創(chuàng)傷患者實施“嚴(yán)重程度評估”，結(jié)果有分析。

3、查是否能利用軟件開展質(zhì)量管理工3.能運用管理工具開展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量作，有完整的資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

1、查相關(guān)制度執(zhí)行情況，看有無相關(guān)2.4.1 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

【C】

1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相的服務(wù)流程。

應(yīng)的服務(wù)流程。

2.有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負(fù)責(zé)。

2、查是否有部門間協(xié)調(diào)機制并有專人負(fù)責(zé)。

3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種3、現(xiàn)場查是否能為患者提供指導(dǎo)和各便民措施。

2.4.1.1

完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)種便民措施。

4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與4、現(xiàn)場查有無處理制度與流程，是否流程，并告知患者原因和處理方案。 告知原因和處理方案。

5.對轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送并進(jìn)行交接，并5、現(xiàn)場查轉(zhuǎn)科病人是否有醫(yī)生或護(hù)士有記錄。 護(hù)送，是否有記錄。

【B】符合“C”，并

流程，方便患者。 1、查有無服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并1.有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)執(zhí)行，是否有變更后的再培訓(xùn)。

服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。

2、查醫(yī)務(wù)科對上述工作督查總結(jié)反饋2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，情況，是否有改進(jìn)措施。

有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。

2.4.2 為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

【C】

查改進(jìn)服務(wù)流程是否有成效。

1、查有無制度與流程。

1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。

2.4.2.1

2、查是否規(guī)定危重患者先行搶救。

有為急診患者提2.制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。

3、抽查相關(guān)人員是否知曉，并能落實。

供合理、便捷的3.相關(guān)人員均知曉，并能履職。

入院相關(guān)制度與【B】符合“C”，并

流程，危重患者制度與流程規(guī)定危重患者及時辦理入院手續(xù)。

應(yīng)先搶救并及時【A】符合“B”，并

現(xiàn)場查看危重患者能否及時辦理入院手續(xù)。

查醫(yī)務(wù)科對上述工作督查總結(jié)反饋情辦理入院手續(xù)。 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，況，是否有改進(jìn)措施。

有改進(jìn)措施。

【C】

2.4.2.2

辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時段或床邊辦現(xiàn)場看能否分時段辦理出院手續(xù)，能否提供24小時服務(wù)。

為患者提供辦理理出院手續(xù)，提供24小時服務(wù)。

入院、出院手續(xù)【B】符合“C”，并

個性化服務(wù)和幫有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動不便患助。 者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。

【A】符合“B”，并

現(xiàn)場查是否有為特殊患者入出院提供的便民措施。

醫(yī)務(wù)科對上述工作進(jìn)行督查、總結(jié)反

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，饋情況，是否有改進(jìn)措施。

有改進(jìn)措施。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

2.4.3 在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。

【C】

2.4.3.1

在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。

1.在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。

2.相關(guān)人員知曉其制度與流程。

【B】符合“C”，并

實施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評價，有改善實施雙向轉(zhuǎn)診的措施。

【A】符合“B”，并

1.獲得雙向轉(zhuǎn)診的患者例數(shù)，近三年呈上升勢態(tài)。

2.轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的患者例數(shù)，在本區(qū)域名列前茅。

2.4.4 加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

【C】

1、查是否建立和實施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。

2、抽查相關(guān)人員知曉情況。

查是否實施雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管評價，是否有改進(jìn)措施。

1、查雙向轉(zhuǎn)診例數(shù)。

2、查轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的患者例數(shù)。

1、查轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診流程是否明確，是否1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同履行知情同意，是否實行評估并做好意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機。

2.4.4.1

加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

相關(guān)準(zhǔn)備。

2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)2、查經(jīng)治醫(yī)師是否告知轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科理診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后由，是否知情同意。

果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。 3、查有無病情及資料交接制度并落3.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的實。

連續(xù)性。

4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。

【B】符合“C”，并

4、抽查相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉和執(zhí)行情況。

查醫(yī)務(wù)科對上述工作進(jìn)行督查總結(jié)反職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，饋情況，有無改進(jìn)措施。

有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。

查持續(xù)改進(jìn)是否有成效。

2.4.5 加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

2.4.5.1

【C】

1、查有無出院患者健康教育相關(guān)制度及落實情況。 加強出院患者健1.有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。

康教育和隨訪預(yù)2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。要有2、查出院患者隨訪，預(yù)約管理相關(guān)制約管理，提高患不同專業(yè)的健康教育處方，對出院病人隨訪（電話或度及落實情況。

者健康知識水平信函）要有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記。

和出院后醫(yī)療、【B】符合“C”，并 1、現(xiàn)場抽查患者知曉和理解出院后醫(yī)護(hù)理及康復(fù)措施1.患者或近親屬、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)囑的情況。

的知曉度。 療、護(hù)理和康復(fù)措施。

2.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。

2、查登記本看出院后隨訪的形式和隨訪率。

3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，3、查醫(yī)務(wù)科對上述工作督查總結(jié)反饋有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。

情況，有無改進(jìn)措施。

查持續(xù)改進(jìn)有無成效。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

1、查有無相關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障工作。

2、查有無相關(guān)制度和相應(yīng)的保障措施。

3、查能否提供預(yù)約服務(wù)。

4、抽查相關(guān)人員看是否熟悉并執(zhí)行上述制度。

2.5.1 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，方便患者就醫(yī)。

【C】

1.有指定相關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作。

2.5.1.1

有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)2.有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。

3.提供快捷的基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)。

4.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度。

保障措施，嚴(yán)格【B】符合“C”，并

收費服務(wù)管理，1.具備條件的醫(yī)院，實施“先診療后結(jié)算”等措施，方1、查是否開展“先診療后結(jié)算”服務(wù)。

方便患者就醫(yī)。 便患者就醫(yī)。 2、查主管職能部門對上述工作督查、2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，結(jié)果反饋情況，查有無改進(jìn)措施。

有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。

2.5.2 公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

【C】

2.5.2.1

公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和公示基本醫(yī)療保障支付項目。

1.公示基本醫(yī)療保障服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。

2.公開醫(yī)療保險支付項目和標(biāo)準(zhǔn)。

【B】符合“C”，并

查是否持續(xù)改進(jìn)，是否有成效。

1、現(xiàn)場查是否公示收費標(biāo)準(zhǔn)。

2、現(xiàn)場查是否公開醫(yī)療保險支付項目和標(biāo)準(zhǔn)。

1、現(xiàn)場查是否提供咨詢服務(wù)。

1.向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。 2、現(xiàn)場查看如何介紹基本醫(yī)療保障支2.向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)付項目。

先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。 3、查主管職能部門督查、總結(jié)反饋情3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，況，查有無改進(jìn)措施。

有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費管理有成效。

2.5.3 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。

【C】

1.維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信1、現(xiàn)場查看是否提供相關(guān)信息。

息。

2.5.3.1

保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。

2、抽查基本醫(yī)療保障服務(wù)外診療項目查是否做到持續(xù)改進(jìn)并有成效。

2.對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項目應(yīng)事先是否事先征得知情同意。

征得參保患者的知情同意。

【B】符合“C”，并

1.告知制度一定要落實到位，并知情同意。

1、抽查知情同意制度是否落實到位。

2、主管職能部門對上述工作督查總結(jié)2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，反饋等情況，是否有改進(jìn)措施。

有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。

查是否持續(xù)改進(jìn)并有成效。

六、保障患者合法權(quán)益

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

2.6.1 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。

【C】

2.6.1.1

患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。 1、查有無相關(guān)制度并得到落實。

2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病2、查能否提供不同的診療方案。

情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供3、抽查醫(yī)務(wù)人員看是否熟知并尊重不同的診療方案。

3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。

【B】符合“C”，并 1、抽查病歷看患者或近親屬、授權(quán)患者的合法權(quán)益。

1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況委托人簽字情況，是否能做到充分理能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 解。

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，2、查督查總結(jié)反饋等情況，查有無改進(jìn)措施。

查持續(xù)改進(jìn)是否有成效。

有改進(jìn)措施。

告知義務(wù)。（★）

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效。

2.6.2 主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權(quán)

委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。

【C】

1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)2.6.2.1

向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。

務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。

2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。

【B】符合“C”，并

查職能部門對上述工作督查總結(jié)反職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，饋情況，查有無改進(jìn)措施。

有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效。

2.6.3 開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

【C】

1.有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。

2.6.3.1

2.有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。

查持續(xù)改進(jìn)是否有成效。

1、抽查術(shù)前談話、侵襲性性操作等談話 ，看知情同意等落實情況。

2、抽查相關(guān)人員看熟悉和執(zhí)行情況。

開展實驗性臨床3.實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。

醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守4.參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。

國家法律、法規(guī)【B】符合“C”，并

及部門規(guī)章，有1.患者和近親屬、授權(quán)委托人充分參與診療決策。

審核管理程序，2.有獨立的監(jiān)督部門對相關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療進(jìn)行并征得患者書面全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。

同意。 【A】符合“B”，并

實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評

價，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。

六、保障患者合法權(quán)益

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

1、查有無相關(guān)制度和具體措施。

2、查有無相關(guān)制度和具體措施。

2.6.4 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

2.6.4.1

【C】

保護(hù)患者的隱私1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。

權(quán)，尊重民族習(xí)2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措3、抽查醫(yī)務(wù)人員對上述制度的知曉程慣和宗教信仰。 施。 度。

3.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國4、抽查醫(yī)務(wù)人員，看保護(hù)患者隱私的籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。

4.醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。

【B】符合“C”，并

1.能盡量滿足患者特殊合理的需求。

2.有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處臵機制。

3.有主管職能部門監(jiān)督檢查。

【A】符合“B”，并

有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。

2.6.5 醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。

【C】

1.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。

2.6.5.1

醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。

1、查培訓(xùn)情況。

1、現(xiàn)場看是否能盡量滿足患者的特殊要求。

2、查有無協(xié)調(diào)處理機制。

3、查有無主管部門監(jiān)督檢查此項工作。

查是否有整改措施并持續(xù)改進(jìn)。

情況。

2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行2、現(xiàn)場查醫(yī)患溝通情況，了解醫(yī)務(wù)人醫(yī)患溝通。 員溝通技巧。

3.對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如3、查書面知情同意制度執(zhí)行情況。

化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。

【B】符合“C”，并

相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。

【A】符合“B”，并

有主管職能部門監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員遵循的情況。

抽查相關(guān)醫(yī)務(wù)人員看知曉及執(zhí)行情況。

查主管職能部門檢查上述工作的記錄。

七、投訴管理

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

2.7.1 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理

并答復(fù)投訴人。

2.7.1.1

【C】 1、現(xiàn)場查有無院領(lǐng)導(dǎo)接待室，有無院貫徹落實《醫(yī)院投1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意長接待日制度、意見箱、投訴電話等。

訴管理辦法（試見箱、投訴電話等。 2、現(xiàn)場查看是否設(shè)立專門科室、專人行）》，實行“首2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并接待投訴并有登記記錄。

訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立有登記記錄。 3、查每半年是否對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛或指定專門部門3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教案例分析培訓(xùn)和考試，是否有獎罰措

統(tǒng)一接受、處理患育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。 施。

者和醫(yī)務(wù)人員投4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。

訴，及時處理并答5.有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。

復(fù)投訴人。（★）

【B】符合“C”，并

1.實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。

2.有配臵完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，1、查是否每季召開一次專題討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報會。

2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價的記錄。

【C】 1、查有無界定、處理制度與操作流程。

各科科主任是否均參加（看簽到本）

2、查職能部門的評價記錄。

4、查是否有相關(guān)制度和明確的流程。

5、查有無投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。

1、現(xiàn)場查是否實行“首訴負(fù)責(zé)制”。

2、現(xiàn)場查有無投訴接待室，設(shè)施是否完善。

3、查職能部門是否對上述度作進(jìn)行督查總結(jié)和反饋，是否有改進(jìn)措施。

1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥2、查有無法律顧問及律師提供法律支善處理醫(yī)療糾紛。

2.有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。

2.7.1.2

妥善處理醫(yī)療糾紛。

3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

【B】符合“C”，并

1.以多種形式對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

1.建立發(fā)言人制度。

2.持續(xù)改進(jìn)有成效。

2.7.2 公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

【C】

1.通過各種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、1、現(xiàn)場查投訴的形式是幾種，是否方地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時公便快捷。

2.7.2.1

公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。

布上級部門投訴電話。

2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。

3.規(guī)范投訴處理程序。

【B】符合“C”，并

建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。

【A】符合“B”，并

定期對投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室。

查投訴管理檔案。

2、查是否有完整的投訴登記。

3、查有無規(guī)范的投訴處理程序。

持。

3、抽查相關(guān)人員看是否熟悉流程及履職情況。

1、查以哪些形式開展案例教育。

2、查職能部門對上述工作進(jìn)行督查總結(jié)反饋的情況，查有無改進(jìn)措施。

1、查是否建立發(fā)言人制度。

2、查持續(xù)改進(jìn)是否有成效。

查投訴資料歸類整理情況，看是否提供改進(jìn)意見給相關(guān)部門及科室。

2.7.3 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。

【C】

1.建立患者及員工投訴渠道。

2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。

2.7.3.1

1、現(xiàn)場看是否建立投訴渠道。

2、同2、7、2、1、C②

3、查是否根據(jù)投訴改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。

3.根據(jù)投訴情況改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平。

查是否將投訴與相關(guān)工作評價相結(jié)合。

根據(jù)患者和員工【B】符合“C”，并

的投訴，持續(xù)改進(jìn)將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價醫(yī)療服務(wù)。 相結(jié)合。

【A】符合“B”，并

通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。

2.7.4 對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。

【C】

查是否通過投訴管理提高患者滿意度。

對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相專門培訓(xùn)查相關(guān)資料。

2.7.4.1

對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專關(guān)資料（每年至少一次）。

【B】符合“C”，并

查是否開展案例教育。

開展典型案例教育。

門培訓(xùn)，有記錄。

【A】符合“B”，并

有培訓(xùn)效果評價。

查培訓(xùn)政策是否有評價。

八、就診環(huán)境管理

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

2.8.1 為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

【C】

1.有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)1、現(xiàn)場查有無咨詢服務(wù)臺及專人服務(wù)，流程。 看是否熟知各服務(wù)流程。

2.有醫(yī)院就診指南或醫(yī)院建筑平面圖，并有清晰、易2、現(xiàn)場查看醫(yī)院有無就診指南或建筑懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識。

2.8.1.1

3.有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。

平面圖及服務(wù)標(biāo)識。

3、查有無說明患者權(quán)利的圖文資料。

為患者提供就診4.有便民設(shè)施（如殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、4、現(xiàn)場查有無便民設(shè)施及完好情況。

接待、引導(dǎo)、咨推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、5、現(xiàn)場查看有無救護(hù)車通道和患者停詢服務(wù)。 有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）。 放車輛的區(qū)域。

5.有通暢無障礙的救護(hù)車通道，適宜的供患者停放車6、現(xiàn)場查電梯間有無管理人員。

輛的區(qū)域。

6.如有電梯應(yīng)有服務(wù)管理人員。

7.醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識規(guī)范，易于患者識別。

【B】符合“C”，并 1、現(xiàn)場查衛(wèi)生間及專用衛(wèi)生設(shè)施。

7、現(xiàn)場抽查醫(yī)院工作人員是否佩戴標(biāo)識，是否規(guī)范。

1.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘2、現(xiàn)場抽查“首問負(fù)責(zé)制”落實情況。

疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。

2.實行“首問負(fù)責(zé)制”。

3.有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識。

【A】符合“B”，并

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，查職能部門對上述工作督檢總結(jié)情況有改進(jìn)措施。

2.持續(xù)改進(jìn)有成效，病人滿意度提高。

2.8.2 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。

【C】

2.8.2.1

急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。

1.有明顯的識別與路徑標(biāo)識，尤其與急救相關(guān)的科室1、現(xiàn)場查看路徑標(biāo)識（特別是急診相與路徑。

2.標(biāo)識用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。

3.有指定部門監(jiān)管。

【B】符合“C”，并

根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標(biāo)識。

【A】符合“B”，并

標(biāo)識與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。

2.8.3 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

【C】

1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。

2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。

3.有候診排隊提示系統(tǒng)。

1、現(xiàn)場查是否符合流程和院感管理需要。

2、現(xiàn)場查門診工作區(qū)是否滿足就診需同C①

關(guān)科室標(biāo)識）。

2、查有無指定部門監(jiān)管。

及改進(jìn)措施落實情況。

3、查有無措施及警示標(biāo)識。

同C①

要，是否設(shè)立等候休息區(qū)。

4.有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診3、現(xiàn)場查有無提示系統(tǒng)。

療要求。

2.8.3.1

4、現(xiàn)場是住院病房環(huán)境條件和設(shè)施情就診、住院的環(huán)5.有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝況。

境清潔、舒適、臵。

5、查有無安全管理、保潔管理措施。

安全。 6.有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動病床。

7.有安全管理、保潔管理措施。

【B】符合“C”，并

對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。

【A】符合“B”，并

醫(yī)療用房達(dá)到國家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

現(xiàn)場查是否有巡查、維護(hù)措施，是否落實到位。

現(xiàn)場查是否達(dá)到建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

八、就診環(huán)境管理

評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 評審方法

現(xiàn)場查看診療環(huán)境看是否有保護(hù)隱私的措施。

1、現(xiàn)場查看有無間隔設(shè)施。

2、現(xiàn)場查看知情告知場所。

3、查職能部門對上述工作進(jìn)行督2.8.4 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時提供保護(hù)隱私的措施。

2.8.4.1

【B】符合“C”，并

有保護(hù)患者的1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

隱私設(shè)施和管2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

理措施。 3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有查、總結(jié)、反饋等情況，是否有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效。

改進(jìn)措施。

查持續(xù)改進(jìn)是否有成效。

2.8.5 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于 2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

【C】

2.8.5.1

執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試

1、查有無計劃和具體措施。

1.有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于 2011 年2、查有無宣傳教育計劃并組織實起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。

施。 3、現(xiàn)場查看有無禁煙的醒目標(biāo)志。

4、現(xiàn)場抽查有吸煙史的患者，看健康教育情況。

現(xiàn)場查看咨詢服務(wù)的形式。

2.有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。

行）》及《關(guān)于

3.有禁止吸煙的醒目標(biāo)識。

2011年起全國4.對有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)【B】符合“C”，并

全面禁煙的決開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)。

定》。

【A】符合“B”，并

達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

2.8.6 落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

2.8.6.1

落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患【C】

1.落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，醫(yī)院有具體措施。

2.開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。

查看能否達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

1、查醫(yī)院有無創(chuàng)“平安醫(yī)院”的具體措施。

2、查是否開展創(chuàng)建工作的培訓(xùn)和教育。

抽查醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)、保衛(wèi)等科關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療【B】符合“C”，并

執(zhí)業(yè)環(huán)境有成相關(guān)負(fù)責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。 領(lǐng)導(dǎo)對創(chuàng)建主要內(nèi)容的知曉情

效。

【A】符合“B”，并

獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

評 審 標(biāo)

準(zhǔn)

評 價 要 點 評審方法

況。

1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。

【C】

1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置“二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。

2.人員編制至少達(dá)到：

（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300 床位以下的按1.1.1.1

查文件及獎牌。

1、查醫(yī)院工作人

1:1.30～1.40；300-500床位的員一覽表、衛(wèi)技醫(yī)院的功按 1:1.40～1.50；500 床位以人員一覽表、護(hù)能、任務(wù)上的按1:1.60～1.70。 士一覽表（含學(xué)和定位明（2）每床至少配備0.88名衛(wèi)歷）、主治醫(yī)師確，保持生技術(shù)人員。每床至少配備0.4一覽表（含所在適度規(guī)名護(hù)士，且實際從事臨床工作科室）、高級職稱人員一覽表模，符合的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)衛(wèi)生行政技人員總數(shù)的50%。 （含所在科室）。

部門規(guī)定3.實際從事臨床護(hù)理工作的護(hù)2、查醫(yī)院醫(yī)療用二級醫(yī)院士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。

房面積。

員總數(shù)的50%，病房護(hù)士與床3、查醫(yī)院實際開位數(shù)之比≥0.4:1。

4.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與患者之比達(dá)到2.5～3:1，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺之比≥3:1。

5.至少有3名具有高級職稱醫(yī)師。

6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。

【B】符合“C”，并 1、查醫(yī)院統(tǒng)計報放床位數(shù)。

1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥醫(yī)院崗表、看平均住院位總量的80%。 日、床位使用率。

2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)2、查有無增加床師以上職稱，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)位的申請。

工作6年以上。

3.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞20%。

4.平均住院日≤10天。

5.保持適宜的床位使用率≤93%。

6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。

【A】符合“B”，并

1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。

2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞30%。

1.1.2 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務(wù)。

1、查設(shè)備設(shè)施一覽表。

【C】

1.1.2.1

主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供 24

小時急診診療服2、現(xiàn)場查急診科

1、查臨床科主任一覽表（含職稱）。

2、同C

3、同C

1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)是否獨立設(shè)置、病、部分疑難疾病診療的設(shè)施獨立排班。

設(shè)備、技術(shù)梯隊與處臵能力。3 、現(xiàn)場查看預(yù)防2.急診部門獨立設(shè)臵，承擔(dān)本保健、康復(fù)是否區(qū)域急危重癥的診療。 獨立設(shè)置、是否3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。 體現(xiàn)功能。

4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院4、查重癥醫(yī)學(xué)床距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)、查占全院床位百分比。

位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。 5、現(xiàn)場查看醫(yī)學(xué)5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急影像（放射、CT、務(wù)。（★）

診診療服務(wù)。 超聲等）是否可提供24小時急診服務(wù)。

【B】符合“C”，并 1、同C

1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位2、現(xiàn)場核查ICU的＞3%。 患者符合重癥評2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者估標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)。

≥30%。

3、同C

3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)。

【A】符合“B”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。

2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

評 審 標(biāo)

評 價 要 點

準(zhǔn)

1.1.3 臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門

規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

【C】

1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設(shè)置“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。

1.1.3.1

臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

（詳見附件 1）

2.一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。（提供評審前一年手術(shù)和住院的前十大病種）

（1）一級科室：

內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉1、查《醫(yī)療機構(gòu)許可證》正副本，看診療科目設(shè)置情況。

2、查一、二級科室設(shè)置情況。

3、查前一年手術(shù)和住院的前十位病種。

評審方法

1、同C

2、同B

科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科/室。

（2）二級科室或?qū)I(yè)組：

1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。

2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。

3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

【B】符合“C”，并

1.有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室。 1、查衛(wèi)生行政部（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至門的文件，看有少1個。 無重點科室。

（2）外科：二級專業(yè)科室中至2、查衛(wèi)生行政部少1個。 門的文件，看有2.所有科室設(shè)置齊全，無科室無支持條款。

缺失。如專業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件。

【A】符合“B”，并

有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重同B

點科室至少2個。

1.1.4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.4.1

【C】

醫(yī)技科室1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、服務(wù)能滿設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級1、對照附件及標(biāo)足臨床科衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院準(zhǔn)看是否符合。

室需要，標(biāo)準(zhǔn)。

項目設(shè)2、查工程技術(shù)人2.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技員一覽表

置、人員術(shù)人員總數(shù)的比例不低于梯隊與技0.5%。

術(shù)能力符【B】符合“C”，并 1、查臨床、醫(yī)技合省級衛(wèi)1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)科室、主任一覽

生行政部師以上職稱。 表（含職稱）。

門規(guī)定的2.醫(yī)技科室、實驗室項目完全2、現(xiàn)場查看是否二級醫(yī)院達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資達(dá)標(biāo)。

標(biāo)準(zhǔn)。（詳源共享。

見附件 【A】符合“B”，并

2） 1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點1、看衛(wèi)生行政部專科。 門文件。

2.醫(yī)技科室主任具有副高職稱2、同B

＞30%。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制

評 審 標(biāo)

評 價 要 點

準(zhǔn)

1.2.1 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

【C】

1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)1、查醫(yī)院宗旨、制度與規(guī)范。 院訓(xùn)及發(fā)展規(guī)劃評審方法

3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部看是否體現(xiàn)。

1.2.1.1

門指定的社會公益項目，有評2、查保障基本醫(yī)堅持公立審前三年完成項目數(shù)量、參加療服務(wù)的相關(guān)制醫(yī)院公益的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持度和規(guī)范。

性，把維等資料。 3、現(xiàn)場查衛(wèi)生行護(hù)人民群（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基政部門指定的社眾健康權(quán)層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。 會公益項目完成益放在第（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援資料。

一位。 助項目。

（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。

（4）其他項目。

【B】符合“C”，并 1、查醫(yī)院文件，1.有深化改革，堅持“以病人為看有無控制費用中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、的措施。

降低成本、控制費用的措施。 2、查獲得嘉獎的

2.評審前三年所參與或開展的情況。

各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。

1、看相關(guān)總結(jié)及數(shù)據(jù)（平均門診費用、平均住院費用、藥占比、【A】符合“B”，并

1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。

2.社會調(diào)查滿意度高。

新農(nóng)合病人實際報銷比例等）。

2、現(xiàn)場進(jìn)行滿意度測定，參考醫(yī)院自行開展的滿意度測定結(jié)果（按60﹪、40﹪計）

1.2.2 按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

【C】

1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。

1.2.2.1

2.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培

1、看有無相關(guān)制度，看是否能起到保證作用。

2、看培訓(xùn)計劃和每半年評估總結(jié)。

查效果評價，看是否收集工作的意見和建議，是否采納建議。

按照衛(wèi)生訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)。

行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

【B】符合“C”，并

定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實施評價并收集其工作的意見和建議。

【A】符合“B”，并

根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持查有無持續(xù)改進(jìn)續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的的措施和方法。

管理。

1.2.3 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)

改進(jìn)的重點項目。

1.2.3.1

【C】 1、查有無實施方將推進(jìn)規(guī)1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原案，是否以文件范診療、則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)形式下發(fā)到各科臨床路徑原則，結(jié)合本院實際篩選病種，室。

管理和單制定本院臨床路徑實施方案。 2、查有無實施方

病種質(zhì)量2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指案并以文件形式控制作為標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施下發(fā)到各科室。

推動醫(yī)療方案。 3、查有無本院級質(zhì)量持續(xù)3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范診療指南、操作改進(jìn)的重以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。

點項目。

【B】符合“C”，并

有專門部門和人員對診療規(guī)規(guī)范和質(zhì)量管理方案。

查有無專門部門（醫(yī)務(wù)科）及專范、臨床路徑和單病種管理的人對上述工作每執(zhí)行情況定期檢查分析，及時季度檢查、分析反饋，改進(jìn)。

【A】符合“B”，并

1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。

3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制

評 審 標(biāo)

準(zhǔn)

評 價 要 點 評審方法

和改進(jìn)。

1、查專業(yè)數(shù)及病種數(shù)，查入組率完成率。

2、查上述六個病種是否規(guī)范管理（檢查相關(guān)資料）。

3、查信息科及醫(yī)務(wù)科有無系統(tǒng)及運行情況。

1.2.4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就

醫(yī)等候時間。

1.2.4.1

提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。

1、查相關(guān)記錄及【C】 材料，看是否進(jìn)1.對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問行系統(tǒng)調(diào)研（指題有系統(tǒng)調(diào)研。 整個服務(wù)流程多2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶科協(xié)作的調(diào)研）。

頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。 2、查相關(guān)材料看3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患是否系統(tǒng)調(diào)研

者診療等候時間和住院天數(shù)的3、查有無措施，措施。 是否根據(jù)調(diào)研結(jié)果

【B】符合“C”，并

1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施。

2.縮短患者住院等候時間。

3.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。

4.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。

【A】符合“B”，并

評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。

1.2.5 按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療1、查是否落實整改措施（包括看現(xiàn)場）

2、查實際住院等候時間

3、現(xiàn)場查門診及住院排隊情況

4、現(xiàn)場查醫(yī)技報告完成情況

查有關(guān)報表

機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師

處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。

【C】

1.2.5.1

1.有貫徹落實《國家基本藥物1、查有無相關(guān)規(guī)定及監(jiān)管體系（指醫(yī)院及科室二級監(jiān)督體系）

2、查醫(yī)務(wù)、藥劑等科室是否有專人對優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。

1、查醫(yī)院用藥目按照《國臨床應(yīng)用指南》和《國家基本家基本藥藥物處方集》，優(yōu)先使用國家物臨床應(yīng)基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體用指南》系。

和《國家2.有專門人員定期對醫(yī)師處方基本藥物是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)處方集》行督查、分析及反饋。

及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。

【B】符合“C”，并

1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院錄，查 基本藥用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫物采購及庫存存量。 量。

2.主管職能部門定期對優(yōu)先使2、查醫(yī)務(wù)、藥劑用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)科每半年的總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)分析和調(diào)整反饋療服務(wù)需要。

【A】符合“B”，并

資料。

查基本醫(yī)療對象對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用使用國家基本藥國家基本藥物（門診、住院）物比例。

的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。

1.2.6 嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。

【C】

1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。

2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模≤5%。

1.2.6.1

從嚴(yán)控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

【B】符合“C”，并

1.特需門診量不超過專家門診量≤3%。

2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤3%。

【A】符合“B”，并

1.特需門診總量占總門診量為≤1%。

2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤1%。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

評 審 標(biāo)

準(zhǔn)

評 價 要 點 評審方法

1、同C

2、同C

1、同C

2、同C

1、查控制特需服務(wù)規(guī)模的措施和動態(tài)管理機制。

2、查特需服務(wù)門診量、床位數(shù)及住院病人數(shù)。

1.3.1 根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)

院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。

1.3.1.1

【C】 1、查院長目標(biāo)將對口支1.支援基層醫(yī)院工作納入院長管理責(zé)任制具援基層醫(yī)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體體內(nèi)容，查工作療機構(gòu)實施方案。 計劃和實施方（以下簡2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)基層案。

稱基層醫(yī)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。 2、查有無專門院）工作3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重部門及人員負(fù)納入院長點扶持計劃并組織實施，選擇責(zé)支援協(xié)調(diào)工目標(biāo)責(zé)任2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)作。

制與醫(yī)院指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。 3、查有無重點年度工作4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入扶持計劃并組計劃，有各級人員晉升考評內(nèi)容。

實施方案，專人負(fù)責(zé)。

織實施。

4、看是否將支援服務(wù)納入晉升考評內(nèi)容。

1、查有無職能【B】符合“C”，并 部門加強監(jiān)督1.職能部門加強對口支援工作管理。

監(jiān)督管理。 2、查醫(yī)院是否2.定期對受援情況進(jìn)行實地檢做到每半年進(jìn)查總結(jié)，提高幫扶效果。 行實地檢查總結(jié)。

【A】符合“B”，并

通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設(shè)取得顯著成效。

1.3.2 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等

相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。

【C】

1.3.2.1

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。

1、查有無專門具體看一家醫(yī)院重點科室能力建設(shè)情況。

1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和部門負(fù)責(zé)傳染規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工病管理工作。

作。 2、查是否確定2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情專人負(fù)責(zé)上述監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工工作。

作。 3、現(xiàn)場查看是3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病否采取必要的原攜帶者、疑似患者的密切接觸治療和控制措者采取必要的治療和控制措施。 施。

4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體4、現(xiàn)場查醫(yī)療污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物廢物的消毒和實施消毒和無害化處置。 無害化處置工5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對作。

傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)5、現(xiàn)場查看預(yù)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進(jìn)檢分診制度落行初診。 實情況，查看發(fā)6.有對特定傳染病的特定人群熱門診及腸道實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保門診情況。

障措施。 6、現(xiàn)場查傳染7.依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病醫(yī)療救助制病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服度和服務(wù)落實務(wù)。 情況，查新生兒8.按規(guī)定落實新生兒卡介苗和卡介苗和乙肝乙肝首針預(yù)防接種工作。 首針接種工作。

1、查門診、病房傳染病登記【B】符合“C”，并 本和上報情況，1.門診、住院診療信息登記完查消毒隔離及整，傳染病報告、診療和消毒隔醫(yī)療廢物處置離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。 情況。

2.職能部門對傳染病管理定期2、查院感辦對監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文傳染病管理監(jiān)件）。 督檢查及總結(jié)分析記錄，至少每半年一次。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

評 審 標(biāo)

準(zhǔn)

評 價 要 點 評審方法

同B

1.3.3 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

1.3.3.1

【C】

1、查有無針對開展健康1.有針對本地區(qū)人群健康狀況性的健康教育教育與健特點開展健康教育與健康促進(jìn)與健康促進(jìn)以康促進(jìn)、以及健康咨詢、健康保健等公益及健康咨詢、保健康咨性活動。 健等公益性活詢、健康2.有接受各級行政部門指令或動。

保健等多醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。 、查社會公益2種形式的3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和活動開展情況。

公益性社督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的3、查醫(yī)院是否