臨床追蹤路線02A

2023年12月31日發(fā)(作者：演講詞的特點(diǎn))

【手術(shù)安全部分】

查看手術(shù)室運(yùn)行管理情況，查看科室相關(guān)文件和資料，對(duì)下列內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過條款在其右側(cè)打鉤。

標(biāo)準(zhǔn)條款

檢查方式及內(nèi)容

查看患者術(shù)前準(zhǔn)備管理制度

查看擇期手術(shù)患者病歷，下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑前是否完成各項(xiàng)術(shù)前檢驗(yàn)(查)、術(shù)前討論記錄和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、手術(shù)知情同意書。

C

[手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度]

C

擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以及履行知情同意手續(xù)后，方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

B

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

A

術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)手術(shù)科室術(shù)前準(zhǔn)備情況的督導(dǎo)、改進(jìn)記錄。

抽查病歷，查看術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)分析報(bào)告。

查看手術(shù)安全核查制度中手術(shù)部位標(biāo)識(shí)規(guī)定與流程。

C

[手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)相關(guān)制度與流程]

要求：對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。

對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

C

患者送達(dá)手術(shù)部術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)部前，已標(biāo)記手術(shù)部位。

B

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

A

涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。

現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)患者術(shù)前標(biāo)記情況。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)手術(shù)患者術(shù)前標(biāo)記工作的督導(dǎo)、改進(jìn)記錄。

現(xiàn)場(chǎng)追蹤個(gè)案患者手術(shù)標(biāo)記情況，查看手術(shù)安全核查監(jiān)控月分析報(bào)告中手術(shù)標(biāo)記的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度C

[手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程]

查看手術(shù)安全核查制度、與流程。

C

實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)部護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

第三步：患者離開手術(shù)部前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

C

準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查，查看手術(shù)安全核查執(zhí)行情況

程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。

C

手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。

B

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

A

手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。

查看病歷中手術(shù)安全核查表單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單的填寫情況；查看手術(shù)安全核查監(jiān)控分析報(bào)告。

查看手術(shù)安全核查單內(nèi)容填寫是否完整、正確。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的督導(dǎo)、改進(jìn)記錄。

【麻醉管理部分】

查看患者的運(yùn)行病歷，與患者和/或家屬進(jìn)行交談，與麻醉醫(yī)師和科主任或總住院醫(yī)師進(jìn)行交談，查看科室相關(guān)文件和資料，對(duì)下列內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過條款在其右側(cè)打鉤。

C

標(biāo)準(zhǔn)條款

[麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序]

C

要求：麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。

獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

C

B

麻醉醫(yī)師知曉率100%。

主管部門對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；有監(jiān)督檢查、反饋、處理。

A

麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。

查看病歷及既往督導(dǎo)記錄

現(xiàn)場(chǎng)提問麻醉醫(yī)師授權(quán)的知曉情況。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)麻醉醫(yī)師授權(quán)資料及監(jiān)管記錄。

查看麻醉醫(yī)師授權(quán)資料和麻醉醫(yī)師資質(zhì)檔案。

檢查方式及內(nèi)容

查看醫(yī)師授權(quán)管理制度中麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

C

C

[麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力定期評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度]

麻醉醫(yī)師均能知曉。

有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。

查看麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度。

現(xiàn)場(chǎng)提問麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度

查看麻醉醫(yī)師個(gè)人技術(shù)考核與再授權(quán)的檔案資料。

B

A

公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。

查看麻醉醫(yī)師權(quán)限的公示途徑和公示信息。

查看麻醉醫(yī)師考核合格證

查看高級(jí)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)記錄及考核記錄。

C

麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。

C

每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。

B

麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新。

檢查查麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育證件。

A

麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥90%。

查看麻醉科醫(yī)師繼續(xù)教育管理記錄。

查看麻醉科人員配置麻醉醫(yī)師、手術(shù)臺(tái)和護(hù)理人員數(shù)。

現(xiàn)場(chǎng)提問麻醉醫(yī)師、護(hù)士對(duì)個(gè)人崗位職責(zé)的知曉情況。

C

C

人員配置合理，基本滿足臨床需要。

有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

B

B

A

A

麻醉科主任由副高以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任。

護(hù)士長(zhǎng)由主管護(hù)師以上職稱的護(hù)士擔(dān)任。

麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例不低于2︰1。

手術(shù)護(hù)理人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例不低于3︰1。

查看麻醉科主任資質(zhì)檔案。

查看手術(shù)部護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)檔案。

同C

同C

A

每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。

查看麻醉手術(shù)部排班表。

C

C

[患者麻醉前病情評(píng)估制度]

查看麻醉前評(píng)估制度，需包括病情評(píng)估的

重點(diǎn)范圍，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備，要求：明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。

對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。

對(duì)臨床診斷、擬施行手術(shù)、麻醉方式與麻醉風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

C

[麻醉術(shù)前討論制度]

要求：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。

查看麻醉術(shù)前討論制度，包含對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。

B

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)麻醉術(shù)前評(píng)估和討論的監(jiān)管、

改進(jìn)記錄。

A

評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。

查看病歷麻醉評(píng)估與討論記錄的完整性。

查看病歷中麻醉知情同意書（應(yīng)包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等）；追蹤查看麻醉醫(yī)師資質(zhì)和授權(quán)資料。

C

由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。

C

麻醉計(jì)劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。

C

C

根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方式要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家查看麻醉前訪視記錄

查看有麻醉變更的病歷中，變更情況的記錄和是否給予患者及家屬知情同意告知。

屬知情，記錄于病歷/麻醉記錄單中。

B

科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。

B

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管、檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

A

對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

C

[麻醉前麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度]

C

要求：向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。

C

B

簽署麻醉知情同意書并存放于病歷中。

針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。

A

A

C

C

C

患者（或家屬）對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。

知情同意書內(nèi)容完整性100%。

按照規(guī)定執(zhí)行手術(shù)安全核查。

按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉記錄單。

麻醉的全過程在病歷/麻醉記錄單上得到充分體現(xiàn)。

現(xiàn)場(chǎng)詢問手術(shù)患者或家屬對(duì)所施行的手術(shù)與麻醉相關(guān)告知事項(xiàng)是否理解。

檢查病歷中知情同意書的填寫情況。

現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)實(shí)例，是否按規(guī)定執(zhí)行手術(shù)安全核查。

查看病歷中麻醉記錄單是否按要求填寫。

查看病歷中麻醉記錄單和麻醉會(huì)診記錄單包括麻醉前前討論，麻醉計(jì)劃，麻醉準(zhǔn)備，手術(shù)與麻醉知情選擇同意、麻醉變更、麻醉

查看病歷中麻醉知情同意書的簽署情況。

現(xiàn)場(chǎng)查看麻醉前知情同意告知過程。

現(xiàn)場(chǎng)追蹤病歷麻醉知情同意書的內(nèi)容。包括麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案的知情告知。

查看麻醉知情同意告知制度。

查看麻醉方式變更分析監(jiān)測(cè)報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)有成效。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)麻醉方式變更督導(dǎo)記錄。

查看麻醉科對(duì)麻醉方式變更督導(dǎo)、分析記錄。

單、麻醉復(fù)蘇單與交接記錄、術(shù)后患者管理等。

B

B

A

A

科室有專門質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。

主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。

麻醉醫(yī)師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。

麻醉記錄單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。

C

[麻醉過程中的意外與并發(fā)癥的處理規(guī)范與流程]

C

C

要求：有及時(shí)報(bào)告的流程。

處理過程應(yīng)得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。

處理過程記錄于病歷/麻醉記錄單中。

麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。

各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。

B

主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。

A

有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。

C

[麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程]

查看麻醉科麻醉效果評(píng)定規(guī)程與流程。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)麻醉計(jì)劃及變更、麻醉單書寫、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理的督導(dǎo)記錄。

現(xiàn)場(chǎng)提問麻醉醫(yī)師如何處理麻醉意外與并發(fā)癥。

查看手術(shù)室麻醉意外預(yù)防的藥物和設(shè)備準(zhǔn)備情況。

查看麻醉科管理規(guī)程中麻醉意外與并發(fā)癥的處理規(guī)范與流程。

查看麻醉質(zhì)控人員對(duì)麻醉計(jì)劃及變更，麻醉單記錄、麻醉效果評(píng)價(jià)工作的督導(dǎo)記錄。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)麻醉計(jì)劃及變更，麻醉單記錄、麻醉效果評(píng)價(jià)工作的督導(dǎo)記錄。

查看病歷中手術(shù)安全核查單，麻醉醫(yī)師的簽字情況。

抽查病歷中麻醉記錄單的填寫情況。

查看麻醉數(shù)據(jù)庫，能體現(xiàn)麻醉意外與并發(fā)癥數(shù)據(jù)減少。

B

科室能定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施。

查看麻醉科麻醉效果評(píng)價(jià)工作的督導(dǎo)記錄。

A

C

C

麻醉效果優(yōu)良率高。

術(shù)后麻醉恢復(fù)室床位與手術(shù)臺(tái)之比≥1︰3。

術(shù)后麻醉恢復(fù)室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。

麻醉效果督導(dǎo)記錄體現(xiàn)效果優(yōu)良

查看麻醉恢復(fù)室床位與手術(shù)臺(tái)數(shù)。

查看麻醉恢復(fù)室排班表。

C

術(shù)后麻醉恢復(fù)室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度的監(jiān)護(hù)設(shè)備。

復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備、設(shè)施等，滿足需求。

查看麻醉復(fù)蘇室床位與配套設(shè)備設(shè)施。

B

對(duì)術(shù)后麻醉恢復(fù)室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

查看麻醉恢復(fù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)和考核記錄。

B

A

對(duì)設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行定期維護(hù)。

術(shù)后麻醉恢復(fù)室設(shè)備、設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。

查看麻醉恢復(fù)室設(shè)備設(shè)施維護(hù)和維修記錄。

查看相關(guān)監(jiān)管記錄及現(xiàn)場(chǎng)查看符合上述要求。

C

C

[術(shù)后麻醉恢復(fù)室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程]

患者在術(shù)后麻醉恢復(fù)室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

查看麻醉恢復(fù)室管理制度中患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。

查看術(shù)后麻醉恢復(fù)記錄單

C

轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。

查看病歷中麻醉恢復(fù)記錄單的steward評(píng)分。

C

有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出術(shù)后麻醉恢復(fù)室交接流程查看麻醉恢復(fù)室管理制度中患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室交接流程規(guī)定。

與內(nèi)容規(guī)定。

C

B

B

A

準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出術(shù)后麻醉恢復(fù)室的時(shí)間。

科室定期自查、分析、整改。

主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。

C

C

[術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范]

對(duì)參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

C

麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄。

C

B

B

A

C

相關(guān)器材與藥品使用合理。

科室定期自查、分析、整改。

主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

持續(xù)改進(jìn)有成效。

[手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程]

要求：手術(shù)中用血有嚴(yán)格的指征。

麻醉科與輸血科溝通的流程。

積極開展自體輸血。

手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估。

查看鎮(zhèn)痛器材和藥品的使用記錄。

查看麻醉科對(duì)鎮(zhèn)痛治療規(guī)范與流程的督導(dǎo)記錄。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)鎮(zhèn)痛治療規(guī)范與流程的督導(dǎo)記錄。

查看病歷中鎮(zhèn)痛流程及療效的評(píng)價(jià)記錄。

追蹤查看病歷中麻醉恢復(fù)評(píng)估記錄單患者進(jìn)出恢復(fù)室的時(shí)間。

查看麻醉科對(duì)麻醉復(fù)蘇室工作的督導(dǎo)記錄。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)麻醉復(fù)蘇室工作的督導(dǎo)記錄。

查看手術(shù)患者病歷中麻醉恢復(fù)記錄單的完整性。

查看術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛規(guī)范。

查看疼痛診療醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與考核記錄。

查看監(jiān)控報(bào)告，能顯示鎮(zhèn)痛治療持續(xù)改進(jìn)。

查看血液及血制品使用管理制度中對(duì)術(shù)中用血的規(guī)定。

C

相關(guān)人員知曉手術(shù)中用血的制度與流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。

現(xiàn)場(chǎng)提問麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師術(shù)中用血的制度與流程。

B

麻醉科與手術(shù)科室和輸血科人員有效溝通，保障手術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。

查看麻醉科與手術(shù)科室和輸血科有效溝通的相關(guān)資料，對(duì)術(shù)中用血工作的督導(dǎo)記錄。

B

科室定期對(duì)手術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。

查看麻醉科對(duì)術(shù)中用血的總結(jié)、分析、整改記錄。

B

主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題，及時(shí)整改。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)術(shù)中用血工作的督導(dǎo)記錄。

A

符合條件的自體輸血率不斷提高，手術(shù)中合理用血率達(dá)≥95%。

查看自體輸血監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，不斷提高；

查看手術(shù)中合理用血監(jiān)控報(bào)告

C

由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與相關(guān)人員組成管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。

查看麻醉科質(zhì)量安全管理構(gòu)架。

C

有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。

查看麻醉科質(zhì)量安全管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。

C

有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

查看麻醉科質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、

工作計(jì)劃和工作記錄。

B

管理小組履行職責(zé)，定期對(duì)制度進(jìn)行自查、評(píng)估、分析，有整改措施。

查看麻醉科質(zhì)量安全管理小組定期自查結(jié)果總結(jié)、存在問題的原因分析、整改措施及落實(shí)情況，持續(xù)改進(jìn)有成效。

術(shù)后隨訪制度。

麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度。

手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

麻醉藥品管理制度。

B

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)麻醉科質(zhì)量安全管理工作的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋資料。

A

C

C

C

持續(xù)改進(jìn)有成效。

[科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃]

依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定并實(shí)施。

相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。

查看麻醉科數(shù)據(jù)或?qū)嵗荏w現(xiàn)麻醉質(zhì)量與安全管理工作改進(jìn)成效。

查看麻醉科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃，并查看實(shí)施情況。

現(xiàn)場(chǎng)提問麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士關(guān)于麻醉質(zhì)量與安全管理的知識(shí)。

B

對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)等進(jìn)行檢查落實(shí)。

查看麻醉科對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)落實(shí)情況的督導(dǎo)記錄。

B

A

C

C

C

對(duì)質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。

培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。培訓(xùn)率≥95%。

定期開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)。

運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與工具。

將麻醉并發(fā)癥預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理和評(píng)價(jià)重點(diǎn)內(nèi)容。

查看麻醉科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)考核記錄。

根據(jù)科室崗位名單比對(duì)培訓(xùn)人員名單。

麻醉科監(jiān)控報(bào)告，包括術(shù)后隨訪制度；麻醉并發(fā)癥的預(yù)控及不良事件無責(zé)上報(bào)制度；手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度等。

查看麻醉科麻醉并發(fā)癥預(yù)防措施與控制指標(biāo)的管理與評(píng)價(jià)記錄。

C

定期評(píng)價(jià)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況。

定期評(píng)價(jià)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行記錄。

B

根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)存在的問題采取改進(jìn)措施。

查看麻醉科質(zhì)量評(píng)價(jià)分析、改進(jìn)記錄。

A

持續(xù)改進(jìn)有成效，質(zhì)量有提高。

查看數(shù)據(jù)或?qū)嵗荏w現(xiàn)麻醉質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效，或達(dá)到國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)院指標(biāo)。

C

C

建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫。

麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)的數(shù)據(jù)。

麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、術(shù)后麻醉恢復(fù)室例數(shù)等。

麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，可查詢各種工作量，質(zhì)量與安全指標(biāo)等數(shù)據(jù)。

嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出術(shù)后麻醉恢復(fù)室全身麻醉患者Steward評(píng)分≥4分的例數(shù)等。

C

B

各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。

定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全報(bào)告。

查看麻醉質(zhì)控指標(biāo)月分析報(bào)告和年度麻醉質(zhì)量安全報(bào)告。

B

根據(jù)分析結(jié)果，及時(shí)制定提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)措施。

A

運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)，有效落實(shí)各項(xiàng)針對(duì)性的改進(jìn)措施，麻醉質(zhì)量與安全水平提高。

查看數(shù)據(jù)或報(bào)告，能體現(xiàn)麻醉質(zhì)量安全水平提高。

【手術(shù)管理部分】

查看患者的運(yùn)行病歷，與患者和/或家屬進(jìn)行交談，與主管醫(yī)師和科主任或總住院醫(yī)師進(jìn)行交談，查看科室相關(guān)文件和資料，對(duì)下列內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過條款在其右側(cè)打鉤。

C

標(biāo)準(zhǔn)條款

[手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理與能力評(píng)價(jià)制度與程序]

C

要求：手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。

查看手術(shù)醫(yī)師授權(quán)資料和手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)檔案。

檢查方式及內(nèi)容

查看醫(yī)師授權(quán)管理制度中手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

C

B

手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。

手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

現(xiàn)場(chǎng)提問手術(shù)醫(yī)師對(duì)個(gè)人資格能力授權(quán)的知曉情況。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)手術(shù)醫(yī)師授權(quán)工作的監(jiān)管記錄。

A

手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好；無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)開展手術(shù)案例。

查看手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理資料，追蹤麻醉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)情況。

C

C

[手術(shù)醫(yī)師資格再授權(quán)制度與程序]

手術(shù)醫(yī)師知曉率100%

有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。

查看手術(shù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度。

現(xiàn)場(chǎng)提問手術(shù)醫(yī)師對(duì)個(gè)人執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的知曉情況。

查看手術(shù)醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。

B

A

公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。

查看手術(shù)醫(yī)師權(quán)限的公示途徑和公示信息。

查看患者評(píng)估再評(píng)估制度中對(duì)手術(shù)患者病情評(píng)估的規(guī)定。

C

[患者病情評(píng)估制度]

要求：在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。

C

C

[術(shù)前討論制度]

要求：根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容。

查看術(shù)前討論制度。

患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

術(shù)前準(zhǔn)備。

臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

與利弊。

C

明確是否需要分次完成手術(shù)等。

對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。

C

B

對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。

主管部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。

A

術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。

抽查病歷中術(shù)前討論書寫是否規(guī)范。

查看手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)的記錄。

查看病歷，查看術(shù)前討論是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)術(shù)前評(píng)估和討論的監(jiān)管記錄。

C

C

為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。

手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中

包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策

查看病歷中術(shù)前小結(jié)，手術(shù)方案記錄。

C

根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

查看病歷手術(shù)前檢驗(yàn)（查）、知情告知等各項(xiàng)準(zhǔn)備。

B

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)手術(shù)方案制訂和術(shù)前準(zhǔn)備工作的督導(dǎo)記錄。

A

手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。

查看數(shù)據(jù)或?qū)嵗荏w現(xiàn)術(shù)前討論、計(jì)劃與準(zhǔn)備、知情同意工作持續(xù)改進(jìn)有成效。

C

C

[患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序]

要求：手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同

查看患者知情同意管理制度與程序。

查看病歷中知情同意告知書。

意結(jié)果記錄于病歷之中。

手術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

腫瘤手術(shù)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。

手術(shù)前向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血液與血液制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。

對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。

知情同意書由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近親屬、授權(quán)委托人簽署。

C

B

對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。

針對(duì)患者采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。

B

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

A

患者及近親屬、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)詢問術(shù)后患者或家屬對(duì)所施行的手術(shù)相關(guān)告知事項(xiàng)是否理解。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)術(shù)前知情同意告知工作的督導(dǎo)記錄。

查看手術(shù)醫(yī)師知情同意告知規(guī)程培訓(xùn)記錄。

現(xiàn)場(chǎng)查看患者手術(shù)前知情同意告知過程。

查看病歷中手術(shù)知情同意告知書簽署時(shí)間。

追蹤手術(shù)病歷中知情同意告知是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。

充分理解。

A

知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

抽查手術(shù)知情同意告知書的填寫情況。

C

[重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程]

查看重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程。

C

C

B

要求：有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。

相關(guān)人員知曉上述制度與流程。

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。

查看需報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

查看手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行重大手術(shù)報(bào)告審批管理規(guī)定和流程的培訓(xùn)記錄。

現(xiàn)場(chǎng)提問手術(shù)醫(yī)師對(duì)重大手術(shù)報(bào)告審批管理規(guī)定和流程的知曉情況。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)重大手術(shù)審批工作的監(jiān)管記錄及參與術(shù)前討論的記錄。

A

C

C

C

B

審批資料完整，無違規(guī)案例。

[急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程]

對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。

相關(guān)人員知曉上述制度和流程。

有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。

查看重大手術(shù)審批資料。

查看手術(shù)管理制度中對(duì)急診手術(shù)管理與流程的規(guī)定。

查看對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行急診手術(shù)管理與流程的培訓(xùn)資料。

現(xiàn)場(chǎng)提問手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士對(duì)急診手術(shù)的相關(guān)規(guī)定是否知曉。

查看急診綠色通道管理制度中對(duì)急診手術(shù)的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。

B

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)急診手術(shù)綠色通道保障和協(xié)調(diào)工作的督導(dǎo)記錄。

A

多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

追蹤急診手術(shù)病歷中多部門協(xié)調(diào)工作的落實(shí)情況。

C

[手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范]

查看圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物管理制度。

C

要求：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際

C

C

B

對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。

Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用比例≤30%。

查看對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)的記錄。

現(xiàn)場(chǎng)提問手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的知曉情況。

查看一類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用監(jiān)控報(bào)告。

B

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

查看藥務(wù)科對(duì)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用工作的監(jiān)管、改進(jìn)記錄。

A

C

手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用符合相關(guān)規(guī)范。

手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由第一助手書寫，主刀醫(yī)師簽名）。

追蹤病歷個(gè)案中手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的使用是否符合規(guī)范。

查看病歷中手術(shù)記錄是否在24小時(shí)內(nèi)完成。

C

參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。

查看術(shù)后首次病程記錄是否在患者出手術(shù)室前完成。

C

B

相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

現(xiàn)場(chǎng)提問手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)記錄和術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限的知曉情況。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)手術(shù)病歷術(shù)后記錄完成工作的督導(dǎo)記錄。

A

手術(shù)記錄和術(shù)后首次病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。

抽查手術(shù)病歷中手術(shù)記錄和術(shù)后首次病程記錄的完成情況。

C

[手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程]

查看手術(shù)管理制度中對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查的規(guī)定。

C

C

B

手術(shù)部有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。

相關(guān)人員知曉上述制度及流程。

對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后查看手術(shù)室術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行情況。

現(xiàn)場(chǎng)提問手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的

病理學(xué)檢查的規(guī)定的知曉情況。

查看病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致的患者病歷，是否有追蹤與診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，討論記錄。

其結(jié)果有記錄。

B

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

B

A

C

腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。

手術(shù)離體組織送檢率100%。

[術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程]

要求：手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。

每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。

在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。

對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品應(yīng)用按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

C

相關(guān)人員知曉上述制度及流程。

現(xiàn)場(chǎng)提問手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者管理規(guī)程的

查看病案首頁信息與病理登記信息。

查看手術(shù)病歷與醫(yī)囑離體組織送檢情況。

查看術(shù)后患者管理制度與流程。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理

學(xué)檢查管理的督導(dǎo)記錄。

知曉情況。

B

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

A

術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃；內(nèi)容完整、統(tǒng)一、有連續(xù)性。

C

C

C

醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。

手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。

對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，

有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。

B

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

A

有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。

C

科主任、護(hù)士長(zhǎng)與相關(guān)人員組成管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

C

適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。

C

質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和查看科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

查看手術(shù)科室質(zhì)量安全管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。

查看臨床手術(shù)科室質(zhì)量安全管理構(gòu)架。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)手術(shù)后患者管理、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防工作的督導(dǎo)、改進(jìn)記錄。

查看重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，科室數(shù)據(jù)庫能體現(xiàn)手術(shù)后患者管理、手術(shù)后并發(fā)癥的數(shù)據(jù)減少，改進(jìn)有成效。

現(xiàn)場(chǎng)提問手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)后常見并發(fā)癥的知曉情況。

查看手術(shù)病歷，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施的落實(shí)情況。

追蹤骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者病歷。

查看術(shù)后患者交接記錄單

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)手術(shù)后患者管理、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防工作的督導(dǎo)記錄。

工作記錄。

C

C

定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。

C

B

進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。

質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。

B

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。

A

C

有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。

查看手術(shù)科室質(zhì)控報(bào)告工作改進(jìn)成效。

醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。

住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。

手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。

C

圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用。

單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢(shì)，衡量本科室手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

B

根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。

查看手術(shù)科室質(zhì)控指標(biāo)月分析報(bào)告。

查看手術(shù)科室建立的質(zhì)量安全管理數(shù)據(jù)。

查看醫(yī)務(wù)科或（質(zhì)控辦）對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量安全管理工作的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋資料。

查看手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)記錄。

查看手術(shù)科室自查記錄，有總結(jié)、分析及整改措施。

查看手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量討論評(píng)價(jià)記錄。

訪談手術(shù)科室主任。

A

C

C

各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。

[“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程]

將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

查看手術(shù)科室質(zhì)控指標(biāo)月分析報(bào)告是否呈正向變化趨勢(shì)。

查看 “非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

與臨床科室主任、醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦負(fù)責(zé)人訪談，了解將是否將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)和對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。

C

將“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。

C

及時(shí)組織臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員的培訓(xùn)。

查看臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士非計(jì)劃再次手術(shù)的培訓(xùn)記錄。

B

主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)

”管理的督導(dǎo)記錄。

A

有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

查看數(shù)據(jù)或?qū)嵗荏w現(xiàn)手術(shù)科室有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)。

【臨床路徑與單病種管理部分】

查看患者的運(yùn)行病歷，與患者和/或家屬進(jìn)行交談，與主管醫(yī)師和科主任或總住院醫(yī)師進(jìn)行交談，查看科室相關(guān)文件和資料，對(duì)下列內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過條款在其右側(cè)打鉤。

C

標(biāo)準(zhǔn)條款

[臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度]

[臨床路徑管理委員會(huì)]

[臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組]

[科室臨床路徑實(shí)施小組]

組織落實(shí)和履行相應(yīng)的職責(zé)。

檢查方式及內(nèi)容

查看臨床路徑管理制度中臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃。

查看臨床路徑管理委員會(huì)成員名單、崗位職責(zé)及履職記錄。

查看臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組成員名單、崗位職責(zé)及履職記錄。

查看臨床路徑實(shí)施小組成員名單、崗位職責(zé)及履職記錄。

同上“崗位職責(zé)、履職記錄”。

C

將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為規(guī)范診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

與醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人訪談，了解規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的工作落實(shí)情況。

C

B

有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作。

醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、查看醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床路徑和單病種管理負(fù)責(zé)部門崗位職責(zé)和履職督導(dǎo)記錄。

查看醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、科室臨床路徑實(shí)施小組成員名單、崗位

分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。

職責(zé)及履職記錄。包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確,有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。

A

臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求。

查看數(shù)據(jù)，能體現(xiàn)臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求。

查看醫(yī)院實(shí)施臨床路徑與單病種管理科室與病種目錄，臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。

查看對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。

C

[臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄]

C

C

[臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)]

[入路徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序]

C

對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。

查看臨床科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核記錄。

C

相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。

現(xiàn)場(chǎng)提問醫(yī)務(wù)人員對(duì)本崗位臨床路徑工作流程的知曉情況。

B

根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。

查看醫(yī)院確定的臨床路徑科室和病種。

B

開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求。

查閱開展單病種管理的科室和病種符合衛(wèi)生部相關(guān)要求。

A

根據(jù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。

查看基于臨床路徑與單病種管理數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)實(shí)施過程和效果，及時(shí)調(diào)整病種、修訂病種文本、優(yōu)化路徑。

C

臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

查看臨床路徑與單病種管理信息系統(tǒng)，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)分析數(shù)據(jù)。

B

臨床、醫(yī)技、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在問題與缺陷。

查看臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人、醫(yī)療、

護(hù)理、質(zhì)控等職能部門對(duì)臨床路徑與單病種發(fā)現(xiàn)問題記錄。

查看醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量控制各部門對(duì)臨床路徑和單病種管理的聯(lián)席會(huì)議，并有分析、改進(jìn)記錄。

B

通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量控制等部門的聯(lián)席會(huì)議；對(duì)存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。

A

對(duì)實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。

查看醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床路徑和單病種實(shí)施過程的督導(dǎo)記錄。

C

[執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序]

查看臨床路徑管理制度中對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序。

C

C

至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。

急性心肌梗死；

急性心力衰竭；

社區(qū)獲得性肺炎；

腦梗死；

髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；

將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、查看對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再

再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥列入監(jiān)測(cè)范圍。

B

每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。

A

對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥50%，入組完成率≥70%。

A

持續(xù)改進(jìn)有成效。

手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。

查看每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行的匯總與分析，

提出改進(jìn)措施。

查看數(shù)據(jù)，符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥50%，入組完成率≥70%；監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)有成效。

查看對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查的資料。

C

對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。

C

對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種其療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。

查看實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種其療效、費(fèi)用及成本的分析評(píng)估報(bào)告。

C

對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。

查看醫(yī)務(wù)科監(jiān)控科室實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性并進(jìn)行分析。

B

每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。

查每季度對(duì)相關(guān)信息的匯總與分析，改進(jìn)措施及成效有相關(guān)資料。

A

持續(xù)改進(jìn)有成效。

查看數(shù)據(jù)或?qū)嵗茱@示臨床路徑與單病種質(zhì)量管理執(zhí)行的依從性改進(jìn)有成效。

查看單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)帳。

C

B

A

有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。

信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。

能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取單病種指標(biāo)信息。

追蹤實(shí)施單病種管理病歷，指標(biāo)信息準(zhǔn)確。

查看醫(yī)院信息系統(tǒng)，能從系統(tǒng)中自

動(dòng)提取單病種病歷的指標(biāo)。

C

B

專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。

有激勵(lì)措施鼓勵(lì)上報(bào)病例與實(shí)際相符，無漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。

查看科室單病種質(zhì)量管理記錄。

查看單病種激勵(lì)措施，鼓勵(lì)上報(bào)病例與實(shí)際相符，確保無漏報(bào)、無不報(bào),尤其是死亡病例；并規(guī)定由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。

B

由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。

A

上報(bào)信息及時(shí)、正確、可靠。

將醫(yī)院報(bào)告數(shù)據(jù)與病案首頁信息比對(duì)。

專家簽名：

（本追蹤檢查內(nèi)容包括第三章第三節(jié)，第四章第四節(jié)、第六節(jié)和第七節(jié)）