錢乙

2024年3月4日發(作者：聞所未聞)

錢乙,字仲陽,是北宋時期著名的兒科學家,所

著《小兒藥證直訣》[1]是我國最早的較有系統理論

和實用價值的兒科專著,頗受后世醫家推崇,直到現

在仍對兒科臨床具有很大的指導作用。錢乙對兒科

學的最大貢獻,在于其五臟辨證和五臟補瀉,把中醫

的精髓———辨證論治貫徹到了兒科臨床上,使兒科

醫生在臨證時有章可循,有法可依,提高了辨證論治

的可操作性。進一步研究它,對兒科臨床至今仍有

重大意義。筆者不揣淺陋,擬對此略陳管見。

1 學術淵源

《錢仲陽傳》云:“父顥,善針醫,然嗜酒喜游。一

旦匿姓名,東游海上,不復返。乙時三歲,母前亡,父

同產嫁醫呂氏,哀其孤,收養為子。稍長讀書,從呂

君問醫。呂將歿,乃告以家世。乙號泣,請往跡父,

凡五六返,乃得所在。又積數歲,乃迎以歸。是時乙

年三十余。”[2]又云:“乙為方博達,不名一師,所治

種種皆通,非但小兒醫也。于書無不窺,他人靳靳守

古,獨度越縱舍,卒與法合。尤邃本草,多識物理,辨

正闕誤,人或得異藥,或持異事問之,必為言出生本

末,物色名貌,退而考之,皆中。”[2]以上傳文說明,

錢乙醫學知識的獲得主要靠兩條途徑:一是姑父的

傳授,一是他自己勤讀醫書。我國傳統醫學,早期是

以《神農本草經》、《內經》、《難經》為基礎的。自東漢

張仲景著《傷寒雜病論》,至唐宋中醫典籍不斷豐富,

《中藏經》、《備急千金要方》都列為醫家必讀書。“于

書無不窺”,雖未能告訴錢乙從哪些醫書中獲得的知

識最多,但卻不難從錢乙的學術思想與古代醫書的

聯系上推知,他是以《內經》的陰陽五行學說和臟腑

理論為依據,以《傷寒雜病論》的辨證論治精神為指

導,受《中藏經》以臟腑虛實寒熱議病的啟發,吸收了

《備急千金要方》中臟腑脈論的部分內容,加上自己

的臨床經驗和理論見解,模仿陶弘景“輔行訣臟腑用

藥法要”的形式,而提出五臟辨證和五臟補瀉這一學

作者簡介:余惠平(1962-),女,主治醫師。

術主張。

2 核心內容

錢氏五臟辨證和五臟補瀉的實質是以五臟為提

綱,根據五臟所主五臟病建立起小兒病的分類診斷

與治療的臨床體系。因此,其核心內容不外診斷與

治療兩方面。現據《小兒藥證直訣》簡述于后。

2.1 重察“面上證”和“目內證” 中醫診病,最重四

診,但在具體運用時,還須根據實際情況,有所側重。

診察小兒,問、切二診難以進行,聞診的實用范圍也

比較小,因而特重望診。錢乙在繼承前人經驗的基

礎上,在《小兒藥證直訣》中特別標舉“面上證”和“目

內證”,以突出望診。《小兒藥證直訣·卷上·脈證治

法·面上證》說:“左腮為肝,右腮為肺,額上為心,鼻

為脾,頦為腎。赤者,熱也,隨證治之。”在“目內證”

中又說:目“赤者,心熱。… …淡紅者,心虛熱。… …

青者,肝熱。… …淺淡者補之。黃者,脾熱。… …無

精光者,腎虛。”由此可見,所謂“面上證”和“目內證”

就是以整體觀為指導,通過臉部和眼部的望診以判

斷病位與病性的診斷方法,從而為五臟辨證提供依

據。

2.2 以“五臟虛實”為辨證大綱 “面上證”和“目內

證”獲得的信息是零亂的、不系統的,必須經過整理,

才能明確診斷。錢乙在《小兒藥證直訣·卷上·脈證

治法·五臟所主》中說:“心主驚,實則叫哭,發熱,飲

水而搖;虛則臥而悸動不安。肝主風,實則目直,大

叫,呵欠,項急,頓悶;虛則咬牙,多欠氣。熱則外生

氣,溫則內生氣。脾主困,實則困睡,身熱,飲水;虛

則吐瀉,生風。肺主喘,實則悶亂喘促,有飲水者,有

不飲水者;虛則哽氣,長出氣。腎主虛,無實也。惟

瘡疹,腎實則變黑陷。”以上是五臟辨證的綱領,醫者

據此分型則臨證不亂。

2.3 以“五臟相勝”推斷病情 將臨床癥狀分屬五

臟,固然能提綱挈領,但病情是不斷變化的,如何掌

握其變化的動向,采取相應的防范措施,對預后做到

心中有數,也是臨床醫生必備的本領。錢乙在該書的

4

“五臟相勝輕重”一節中對此作了陳述:“肺病見春,

金旺肺勝肝,當瀉肺,輕者肺病退,重者目淡青必發

驚,更有赤者,當搐,為肝怯,當目淡青色也。肝病見

秋,木旺肝強勝肺,當補肺瀉肝,輕者肝病退,重者唇

白而死。心病見冬,火旺心強勝腎,當補腎治心,輕者

病退,重者下竄不語,腎虛怯也。腎病見夏,水勝火,

腎勝心也,當治腎,輕者病退,重者悸動當搐也。脾病

見四旁,仿此治之。順者易治,逆者難治。”以上論述

顯然是借用五行學說作為說理工具,固然包含著錢

氏寶貴的臨床經驗,但也難免有所牽強附會。

2.4 以“五臟補瀉”為施治軌范 辨證的目的是為

施治,辨證與施治是整個診療過程的兩個緊密相連

的階段。既然錢乙將五臟虛實作為辨證大綱,就必然

要將五臟補瀉立為施治軌范。他在《小兒藥證直訣·

目內證》里說:“赤者,心熱,導赤散主之。淡紅者,心

虛熱,生犀散主之。青者,肝熱,瀉青丸主之。淺淡者

補之。黃者,脾熱,瀉黃散主之。無精光者,腎虛,地黃

丸主之。”這是五臟補瀉的大綱及主方。而在《小兒藥

證直訣·卷上·咳嗽》篇中又說:“夫嗽者,肺感微寒。

八九月間,… …其證面赤,痰盛,身熱,法當以葶藶丸

下之。十一月十二月嗽者,乃傷風嗽也,… …當以麻

黃湯汗之。… …有肺盛者,咳而后喘,面腫,欲飲水,

有不飲水者,其身即熱,以瀉白散瀉之。… …有肺虛

者,咳而哽氣,時時長出氣,喉中有聲,此久病也,以

阿膠散補之。”[1]這里對肺臟的補瀉就講得較為具

體。此外,錢乙還利用五臟之間的相互關系來進行補

瀉,如在“肝病勝肺”篇中就有“肝病秋見,肝強勝肺,

肺怯不能勝肝,當補脾肺治肝。益脾者,母令子實故

也。補脾,益黃散;治肝,瀉青丸主之”的論述,使五臟

補瀉的內容更加豐富多彩。

3 驗案實例

沒有實踐的理論是空洞的理論,沒有理論的實

踐是盲目的實踐。因此,只有那些從實踐中總結出

來的又能很好地指導實踐的理論才是正確的、寶貴

的理論。錢乙的五臟辨證和五臟補瀉之所以值得稱

道,就是因為它有雄厚的醫療實踐作基礎。《錢仲陽

傳》和《小兒藥證直訣》中就有不少運用五臟辨證和

五臟補瀉的驗案實例。現從《錢仲陽傳》中枚舉兩

案。

案1.廣親宗室子病,診之曰:“此可無藥而愈。”

顧其幼,曰:“此兒旦夕暴病驚人,后三日過午無恙。”

其家恚曰:“幼何疾?醫貪利動人乃如此!”明日果發

癇甚急,復召乙治之,三日愈。問何以無疾而知。

曰:“火急直視,心與肝俱受邪,過午者,心與肝所用

時當更也。”[2]錢乙通過觀察患兒面色和眼睛動態

以診斷病情并運用人與自然的關系以推斷預后。

案2.明年,皇子儀國公病瘛,國醫未能治。

長公主朝,因言錢乙起草野,有異能。立召入,進黃

土湯而愈。神宗皇帝詔見褒諭,且問黃土所以愈疾

狀。乙對曰:以土勝水,木得其平,則風自止。[2]錢

乙善于運用五行生克規律實施五臟補瀉以治愈疾

病。

4 對后世影響

錢乙,作為“兒科鼻祖”,作為一個中醫領域里的

多面手,其學術貢獻是多方面的,對后世的影響也很

深遠。錢乙身后,南宋以降,幾乎所有的兒科著作以

及某些綜合醫書和藥物學著作中,都有介紹其學術

思想和診治經驗的內容。僅就五臟辨證和五臟補瀉

而言,受影響最深的就有兩家:一是明代醫家魯伯

嗣,一是明代醫家萬全。明·魯伯嗣繼承這一學說,

寫成《嬰童百問》,如書中五臟病證第七問,五臟所主

第六問設問直接引用錢乙《小兒藥證直訣》有關內容

并進一步完善錢乙五臟辨證思想。萬全,字事,號密

齋,所著《萬氏育嬰秘訣》,對此作了進一步闡述。其

在五臟證治總論中曰:“五臟平和,則病不生。或寒

暑之違和,或飲食之失節,則風傷肝,暑傷心,寒傷

肺,濕傷腎,飲食傷脾,而病生矣。語其色,則肝青,

心赤,脾黃,肺白,腎黑也。語其脈,則肝弦,心洪,脾

緩,肺毛,腎沉也。語其證,則肝主風,心主驚,脾主

困,肺主喘,腎主虛也。語其治,則心、肺、脾三臟有

補有瀉,肝則有瀉無補,腎則有補無瀉也。”[3]此言

清楚明晰,非深有體會者所不能。誠如是,則錢氏有

益于后世者,可謂大矣。但錢乙的五臟辨證和五臟

補瀉過分拘泥于陰陽五行學說,不免有牽強附會、脫

離實際之弊。如《小兒藥證直訣·卷上·驚癇發搐》

云:“男發搐,目左視無聲,右視有聲;女發搐,目右視

無聲,左視有聲,相勝故也。”這很難令人信服。至于

《小兒藥證直訣·卷上·五癇》曰犬癇為肝,羊癇為心,

牛癇為脾,雞癇為肺,豬癇為腎之語,就更加不可理

解。當然瑕不掩瑜,不必苛責前賢,只是臨證中應不

為所蔽。

參考文獻:

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[3]明·萬全.萬密齋醫學全書[M].北京:中國中醫藥出

版社,1996.450.

(收稿日期:2000- 04- 26)