咳喘的辨證論治

2024年3月8日發(作者：我不再迷茫)

咳喘的辨證論治

咳喘的辨證論治

咳嗽和哮喘都是呼吸系統的疾病，首先重視表里辨證。

概要

如有表證則需解表，根據風寒、風熱的辨證結果，施以辛溫和辛涼發散的藥物。

咳嗽多以聲音辨證，咳聲清高病多在肺，咳聲重濁病多在脾。

哮喘多以氣息辨證，根據呼出心與肺，吸入腎與肝的理論，呼出困難多從上焦心肺治療，吸入困難多從下焦肝腎調理。

咳嗽

表證咳嗽，風寒束肺用三拗湯；風熱襲肺用桑菊飲；風燥傷肺用桑杏湯。

里證咳嗽，脾肺氣虛用六君子湯；肝火犯肺用黛蛤散；肺寒用苓甘五味姜辛湯；腎水侮肺用附子理中湯。

哮喘

表證哮喘，首分寒熱。

寒哮用射干麻黃湯；熱哮用定喘湯。

里證哮喘，肺腎兩虛用金水六君煎；腎不納氣用都氣丸、金匱腎氣丸、金鎖固精丸；腎水泛濫用五苓散。

黃衍強 2021.1.17日

心得體會

咳喘兩個字概括度很高，包括咳嗽和哮喘，

咳嗽和哮喘都是呼吸系統疾病，病位在肺，這兩種疾病治療起來都不是非常容易，

記的我在童年的時候，春天放風箏，跑來跑去，之后就開始咳嗽，咳嗽的還比較嚴重，遷延日久都不愈，

哮喘就更加棘手了，外不治癬，內不治喘，可見其病機是錯綜復雜的，

今天看了老師寫《咳喘的辨證論治》這篇文章，簡明扼要，

我們再來稍微發揮一下，

因為咳嗽和哮喘都很復雜，可能文章會有些長，

咳嗽概說

我們先來看咳嗽，

引起咳嗽的原因有很多，

《黃帝內經·素問·咳論》里面就記載有肺咳、肝咳、心咳、脾咳、腎咳等

《諸病源候論·咳嗽論》里面記載的，除了五臟咳之外，還有風咳、寒咳、久咳、膽咳、厥陰咳等，

直到明代，醫學家張景岳把咳嗽歸納為外感和內傷，這就很實用，

他在《景岳全書》中是這樣說的：“咳嗽之要，止惟二正，何為二證？一曰外感，一曰內傷而盡之矣”，

現在我們在對咳嗽進行辨證論治的時候，最先辨別的就是外感和內傷，

外感和內傷都是波及于肺，而引起的咳嗽，所以咳嗽的基本病機就是邪犯于肺，肺氣上逆，與肝、脾關系密切，時間久了，會累及到腎，

外感一般是六淫侵襲，內傷一般是痰、火引起，總之無論是外感和內傷，都是影響到了肺，而引起的咳嗽，

清代程仲齡在《醫學心悟》中對咳嗽有一段很形象的描述，他說：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風寒署濕燥火，六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志飲食炙爆之火，自內攻之則亦鳴”，

意思就是說肺在五行中屬金，就像一口銅鐘，無論是外面的邪氣入侵，還是體內病理物質影響到肺，那么肺都會像銅鐘一樣，受到撞擊而產生鳴響，也就是咳嗽，

再多說幾句，挺重要的，上面說咳嗽分為外感與內傷，

治療外感咳嗽的時候忌用斂肺、收澀的鎮咳藥物，因為外感為外面的邪氣入侵，需要宣發出去，如果所以用收斂的藥物，反而把邪氣閉到體內，

那么內傷咳嗽忌用宣肺散邪，就是解表的，宣散的方法，解表宣

散的藥物容易損耗人體的正氣，這時候如果用這些藥，反而不會解除病證，當辨別清楚，到底是為什么咳嗽，然后把致病因素解決，咳嗽就會自然痊愈，

我們再來看看咳嗽具體的辯證論治，

外感咳嗽

首先來看外感咳嗽，

外感咳嗽分為風寒、風熱、風燥，

風燥又分為涼燥和溫燥，

風寒襲肺證

第一個就是風寒襲肺，咳嗽的聲音比較重，咽癢，咳的痰顏色為白色，質地稀薄，可能伴有惡寒發熱，頭身疼痛，鼻塞，流清鼻涕等

表證，也就是感冒癥狀，舌苔薄白，脈一般是浮緊的，

因為是風寒襲肺引起的咳嗽，所以治療的時候要疏散風寒，配合宣肺止咳，可用《三拗湯》合《止嗽散》加減，

用藥如麻黃、杏仁、甘草、百部、白前、荊芥、桔梗、陳皮、紫菀等，

風熱犯肺證

第二個是風熱犯肺，咳嗽的比較厲害，咽痛，痰比較粘稠，顏色或為黃痰，咳嗽的時候會出汗，伴有風熱感冒的癥狀，比如身熱，惡風，口渴，頭痛，流黃鼻涕，舌苔薄黃，脈浮數，

風熱引起的咳嗽，治療的時候就要疏風清熱，風寒的時候要散風寒，風熱的時候就要散風熱，因為是咳嗽，所以也要宣肺止咳，可用《桑菊飲》加減，

用藥如桑葉、菊花、桔梗、甘草、杏仁、蘆根、薄荷等，

風燥傷肺證

第三個是風燥傷肺，咳嗽一般是干咳，咽干，口干，就是一派缺乏水液滋潤的表現，沒有痰，或痰很少，而且還不容易咳出來，甚至燥熱灼傷了肺絡，這時候的痰就會帶有血絲，這時候可能也會伴有一些表證，但是惡寒不會那么嚴重，只是微惡風寒而已，還有鼻塞，頭痛，身熱等癥狀，舌苔薄，舌質紅，因為有燥熱，所以是紅色的，因為燥邪傷津，所以舌頭上面也是干干的，脈浮數，

治療就要疏風清肺，一定要潤燥，然后止咳，可以用《桑杏湯》

加減，

用藥如桑葉、杏仁、沙參、麥冬、梔子、川貝、淡豆豉等，

這是溫燥，

還有一種風燥是涼燥，就是燥證與風寒合在一起，也是干咳少痰，或者沒有痰，因為燥者，水不足，所以痰液也就少了，也會咽干、鼻干，這是干燥，再伴有風寒表證，惡寒發熱，頭痛無汗，舌苔薄白，舌上面也是沒有水分，所以也會舌干，

這時候有風寒表證，辛溫解表就會傷及人體的陰液，本來就燥，所以用藥需要兩頭兼顧，應該溫而不燥，潤而不涼，可用《杏蘇散》加減，

用藥如杏仁、蘇葉、桔梗、枳殼、前胡、甘草、紫菀、款冬花、百部等，

內傷咳嗽

再來看內傷咳嗽，

內傷分為痰濕、痰熱、肝火、肺陰虛，

痰濕蘊肺證

第一個是痰濕蘊肺，咳嗽的聲音比較重濁，痰多，質地粘稠，早上或者吃東西以后就會咳嗽、咳痰，吃了甜食油膩的食物會加重，因為痰而咳嗽，把痰咳出來，咳嗽就會減輕，還比較容易咳出來，可能伴有胸悶、痞滿，體倦沉重、大便溏，這都是濕氣重的表現，就是痰濁、濕濁充斥，阻礙氣機，舌苔白膩，脈象濡滑，

因為痰濕而引起的咳嗽，所以就要燥濕化痰，然后配合理氣止咳，可以用《二陳平胃散》合《三子養親湯》加減，

藥物如蒼術、厚樸、陳皮、甘草、半夏、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子等，

痰熱郁肺證

第二個是痰熱郁肺，咳嗽氣息會比較粗促，就是有熱，需要加大呼吸量，往出散熱，所以會氣息粗促，痰的質地粘稠，黃痰，可能咳痰不是那么爽快，伴有一些熱證，比如口干，想喝水，面色紅，如果熱比較嚴重，灼傷肺絡，也會有痰中帶血的癥狀，胸肋脹滿，而且咳嗽的時候可能會有引痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數，其實就是濕熱，

痰、濕、水、飲這些都是濕，都是水液代謝障礙的產物，

既然痰熱在肺里，就要清熱肅肺，同時豁痰止咳，大家注意，這里用的是“豁痰”這個詞，有種滑利頓去的感覺，可以用《清金化痰湯》加減，

肺屬金，所以清金就是清肺，用到“清”字，一般就是指的有熱，就是針對熱這個病機，才會用“清”字，所以就是清肺熱，然后化痰，

藥物如黃芩、梔子、桑白皮、麥冬、川貝、知母、瓜蔞、桔梗、茯苓、甘草等，

肝火犯肺證

第三個是肝火犯肺，咳嗽陣作，胸脅脹痛，咳嗽的時候引痛，感覺痰在咽喉處，有滯礙難咳出的感覺，伴有有火的癥狀，面色紅，口干口苦，因為肝主情志，所以還有一個很重要的癥狀就是咳嗽會隨著情緒波動增減，這是定位在肝很重要的一條癥狀，舌苔薄黃少津，就是火把水給蒸發，所以少津，脈弦數，

肝脈為弦，數為熱，故為肝火，

既然是肝火犯肺，那就清肺瀉肝，順氣降火，可以用《黃芩瀉白散》合《黛蛤散》加減，

藥物如桑白皮、地骨皮、黃芩、青皮、甘草、青黛、海蛤殼等，

肺陰虧耗證

第四個是肺陰虧耗，既然是陰虛，那就是水液不足，就會有干的表現，所以也是干咳，痰少而粘，或者痰中帶血，這也是虛火灼傷肺

絡的原因，

咳嗽的聲音比較短促，伴有口干咽燥，或者午后低熱，手足心熱，盜汗、舌紅少苔脈細數等陰虛的證候，

既然是肺陰虛，那就滋陰潤燥，化痰止咳，可以用《沙參麥冬湯》加減，

藥物如沙參、麥冬、桑葉、玉竹、天花粉、甘草等，

哮喘

我們再來看哮喘，

哮喘概說

哮喘的病機專主于痰，

哮喘發作的時候，是因為外面的邪氣，引動了體內的“伏痰”，潛伏在體內的痰濕，痰隨著氣往上走，但是這個痰又堵塞了氣道，就這樣誰也不讓著誰，流通不利，所以就會有痰鳴聲以及氣息喘促，

那么哮喘的主要病理因素就是痰，主要病位就在肺，關系到脾、腎、肝、心，

哮喘分為發作期與緩解期，

屬于邪實正虛，發作期以邪實為主，緩解期以正虛為主，

發時治標，平時治本，所以發作期要祛除邪氣，祛痰利氣，緩解期要扶正治本，

發作期

我們先來看發作期，

發作期分為冷哮、熱哮、寒包熱哮、風痰哮、虛哮，

冷哮

第一個就是冷哮，喉中有痰鳴聲，也叫作水雞聲，呼吸喘促，哮以聲音言，就是痰鳴聲，喘以氣息言，就是呼吸喘促，所以哮喘一般都是共同存在的，這種冷哮，就是由寒而引發的哮喘，除了痰鳴聲和呼吸急促之外，還伴有胸悶，因為受寒引起，外寒特別容易引動內飲，所以天冷受寒容易發作，喜歡喝熱水，面色發青，這都是寒邪引起，舌苔白滑，脈浮緊或弦緊，

弦脈亦主水飲，緊脈主寒，故為寒痰也，

既然有寒氣，那就要散寒，有痰就要化痰，所以治法就是宣肺散寒，化痰平喘，可以用《射干麻黃湯》或《小青龍湯》加減，

藥物如射干、麻黃、干姜、細辛、半夏、甘草等，

熱哮

第二個是熱哮，喉中痰鳴如吼，氣息比較粗，因為有熱，人體自動調節，需要加大呼吸，把熱宣散出去，咳嗽可能會嚴重一些，痰質粘稠，一般有熱的話，痰的質地都是粘稠的，伴有口苦，口渴，這時候喜歡喝涼水，汗出，面色紅，這都是有內熱之癥狀，舌苔黃膩，舌質紅，黃膩一般提示有濕熱，痰熱和濕熱都是一種病理產物，脈象滑數或弦滑，

滑脈亦主痰飲，數脈主熱，故為痰熱，

因為發作期為實，以痰為主，病位在肺，所以治療就要清熱宣肺，化痰定喘，可以用《定喘湯》加減，

藥物如麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、蘇子、半夏、白果、甘草等，

寒包熱哮

第三個就是寒包熱哮，就是外面有寒，而里面有熱，也是喉中有哮鳴音，胸悶，咳喘，呼吸急促這都是哮喘一般共有的癥狀，就不贅述了，有黃粘痰，或者黃白相間，黃為熱，白為寒，從痰看，亦是寒包熱，伴有熱證，比如煩躁、口干、大便干，這是熱，那么還有寒，這個寒怎么提現，就是同時伴有表證，就是風寒感冒的癥狀，比如惡寒發熱，無汗，身痛等，舌苔白膩，舌邊尖紅，脈弦緊，

本來就有痰熱充斥，然后又感了風寒，所以就造成了寒包火的格局，所以引發了哮喘，就是哮鳴音和喘息并見，

既然有熱那就清熱，有寒那就散寒，同時用，所以治療方法就是解表散寒，清化痰熱，

解表散寒針對的是寒，清化痰熱針對的是熱，可以用《小青龍加石膏湯》或《厚樸麻黃湯》加減，

《小青龍湯》是治療外寒里飲的經典方劑，在這里針對的是那層寒，加石膏是針對熱，石膏是肺胃熱盛之良藥，

藥物如麻黃、桂枝、細辛、生石膏、杏仁、半夏、甘草、大棗等，

風痰哮

第四個是風痰哮，喉中痰液很多，哮鳴音就像拽鋸聲一樣，或者像吹哨笛聲，咳痰粘膩，或者是白色泡沫痰，沒有明顯的寒熱征象，起病急，忽然就來，就像風一樣，忽來忽往，發作前感覺眼睛、鼻子、咽喉、耳朵發癢，這也是風邪引起，所謂“風盛則癢”，然后噴嚏、鼻塞、流涕、胸部憋塞就會發作，舌苔厚濁，脈滑實，

所謂風痰，就是有痰濕，有風邪，

哮鳴音，痰多，舌苔厚濁，脈滑這都是痰濕之象，

忽來忽起，發作迅速，泡沫痰，眼睛、鼻子、咽喉、耳朵癢，這都是風邪之象，所以稱之為風痰哮，

這種類型的的病機就是肺中有痰濁，然后又有風邪引觸，造成了肺氣的升降失司，

既然有風有痰，那就祛風滌痰，同時降氣平喘，可以用《三子養親湯》加味，

藥物如麻黃、杏仁、白芥子、蘇子、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、厚樸等，

虛哮

第五個是虛哮，虛哮就是哮喘伴有虛弱之證，首先就是哮鳴音，虛哮的哮鳴音就像鼾聲一樣，因為有虛的因素，所以聲音低，氣息短，只要一活動，喘就會加重，這種一活動就加重也是虛弱之證的典型表現，另外，只要是發作期的，哮鳴音都很明顯，緩解期的哮鳴音都不是很明顯，或者有輕度的聲音，

虛哮因為是虛弱，所以咳痰無力，痰可能是清稀的，也可能是比較粘，可能是偏陰虛，也可能是偏陽虛，還會伴有瘀血的證候，比如口唇，爪甲青紫，舌質紫暗，

偏陽虛的面色蒼白，口不渴，形寒肢冷，舌質淡，脈沉細，

偏陰虛的顴紅，咽干口渴，煩熱，舌質偏紅，脈細數，

這種虛哮，疾病時間久了，痰氣瘀阻，同時肺腎兩虛，導致攝納失常，

所以治療就要補肺納腎，降氣化痰，可以用《平喘固本湯》加減，

藥物如黨參、黃芪、沉香、胡桃肉、蟲草、五味子、蘇子、半夏、款冬花、陳皮等，

前面說哮喘的核心病機就是痰，所以發作期的證型里面都用化痰的方法，

還有一點就是根據哮鳴音判斷，有的類型的哮鳴音是不一樣的，比如冷哮是喉中有水雞聲，熱哮是喉中痰鳴如吼，風痰哮是聲如拽鋸，或聲如哨笛聲，虛哮是聲音如鼾，可以根據不用同的哮鳴音也可以幫助判斷哮喘的性質，

緩解期

然后我們再來看緩解期，

肺脾氣虛證

第一個是肺脾氣虛，緩解期一般沒有發作期那么急，也沒有很重

的哮鳴音，都是患病時間長了，臟腑功能失調，主要是肺脾腎三臟的虛弱，

所以緩解期，就以治療這些臟腑的虛弱為主，調理身體，使身體平和，疾病自然就會得到很好的控制，甚至治愈，

肺脾氣虛的表現，首先肯定有反復的哮喘發作史，再有一些肺脾氣虛的癥狀，比如氣短乏力、自汗、怕風，易感冒，這是肺氣虛，還有飲食不佳、大便溏稀，這是脾虛的癥候，而且脾于肺是相生關系，脾屬土，肺屬金，脾為肺之母，有“培土生金”法，就是通過健脾而增強肺氣，

那么治療的方法就是健脾益氣，補土生金，可以用《六君子湯》加減，

藥物如黨參、炒白術、茯苓、半夏、陳皮、黃芪、防風、五味子、甘草等，

肺腎兩虛證

第二個是肺腎兩虛，這也是有哮喘的發作史，會有肺氣虛，腎氣虛的表現，

肺氣虛比如有氣短，活動加重，心慌，不耐勞累，腎虛可能是腎陽虛，也可能是腎陰虛，

腎陰虛的五心煩熱、顴紅、口干，舌紅少苔脈細數，

腎陽虛的畏寒肢冷，面色蒼白，舌質淡，脈沉細，

還有一個很重要的癥狀就是納氣不深，感覺氣沉不下去，這叫腎不納氣，也是腎氣不足的一個表現，

治療就以補肺益腎為主，可以用《生脈地黃湯》合《金水六君煎》加減，

藥物如熟地、山萸肉、人參、麥冬、五味子、當歸、胡桃肉、陳皮、半夏、茯苓、甘草等，

治療哮喘所有的方劑里面，幾乎都有陳皮、半夏、茯苓、甘草，這是古方《二陳湯》的組成，是治療痰濕的基礎方劑，這也側面印證了哮喘最關鍵的病機，或者病理因素就是痰，

再概括一下

咳嗽

外感咳嗽：

風寒襲肺：《三拗湯》合《止嗽散》

風熱犯肺：《桑菊飲》

風燥傷肺：《桑杏湯》

涼燥：《杏蘇散》

內傷咳嗽：

痰濕蘊肺：《二陳平胃散》合《三子養親湯》

痰熱郁肺：《清金化痰湯》

肝火犯肺：《黃芩瀉白散》合《黛蛤散》

肺陰虧耗：《沙參麥冬湯》

哮喘

發作期：

冷哮：《射干麻黃湯》或《小青龍湯》

熱哮：《定喘湯》

寒包熱哮：《小青龍加石膏湯》或《厚樸麻黃湯》

風痰哮：《三子養親湯》

虛哮：《平喘固本湯》

緩解期：

肺脾氣虛：《六君子湯》

肺腎兩虛：《生脈地黃湯》合《金水六君煎》

現在是冬季，呼吸系統疾病發作率會比較高，大家做好防寒保暖工作，平時注意飲食，不要傷了脾胃，因為脾胃足，抵抗力就強，情

緒也要保持平和，情緒不良的人，那么他的消化系統，也就是脾胃往往也不會好，脾胃不好，那么肺氣就不足，抗病能力就下降，然后呢，盡量不要熬夜，熬夜對身體消耗太大，總之飲食規律，心態平和，睡眠充足，再加上適當鍛煉，那么大家就會身心健康，

祝大家元氣滿滿，身心俱佳……

2021.1.18 寫于北京