健康史采集方法與技巧

2024年4月2日發(作者：男尊女貴之多多的春天)

健康史采集方法與技巧

交談是健康史采集的主要方法。交談的方式有：

? 正式交談：指預先通知被評估者，進行有目的、有層次、有順序的交談。

談話對象：病人、家屬或病史知情者。

談話階段：

準備階段、交談階段、結束階段。

? 非正式交談：評估者在護理工作中和病人隨意交談，談話內容不受限制，讓病人自由

表達，可了解病人多種信息，從中選擇有價值的資料記錄。

談話對象

? 病人、家屬或病史知情者

? 主要是患者本人（被評估者）

? 對重癥、意識不清、語言障礙、精神病者、不能自訴病史的兒童，由其家屬或病史知

情者代訴

談話階段

?

準備階段

? 明確交談目的及內容

? 安排合適時間

? 安排良好環境

? 查閱門診資料

? 評估者的儀表

?

交談階段

?

結束階段

交談的技巧

? 應用合適的提問方式

開放式提問：問題比較籠統、范圍較廣，不具有暗示性，多應用于交談開始或轉換話

題時。

封閉式提問：將病人的回答限制在特定范圍之間，回答問題選擇性較少，提問方式比

較直接簡單，易于回答。

? 靈活應用肢體語言

? 巧用過渡語言，掌控交談速度

? 及時核實資料：復述，澄清，反問，質疑，解析。

? 特殊病人的交談：老年人，焦慮者，情緒低落者，憤怒者，病情危重者的交談。

@

交 談

? 閉合式問題 簡單、直接回答是或不是或時間、地點、年齡等。

? 開放式問題 敘述病史更客觀、更全面。

? 常用的核實方法有：①澄清：要求患者對模棱兩可或模糊不清的內容做進一步的解釋

和說明，如“你說你覺得很壓抑，能告訴我你所說的意思嗎？”；②復述：以不同的表達

方式重復患者所說的內容，如“你的意思是每次咳嗽時都會少量的尿液流出無法控制，是

這樣嗎？”；③反問：以詢問的口氣重復患者所說的話，但不加入自己的觀點，并鼓勵患

者提供更多的信息，如患者說：“我昨天夜里沒有睡好”，護士可以說：“你說你昨天夜

里沒有睡好？”；④質疑：用于患者所陳述的情況與護士所見不一致，或患者前后所說的

情況不一致時，如“你告訴我你的頭很痛，你卻一直在微笑，能告訴我這是為什么嗎？”；

⑤解析：對患者所提供的信息進行分析和推論，并與其交流，如“你的父母同時死于車禍，

你一定覺得非常傷心”，患者可以對你的解析加以確認、否認或提供另外的解釋等，如：

“我是很傷心，但我從小就與祖父母生活在一起，所以我的感受沒有你想像的那么嚴重”。

健康史評估注意事項

? 尊重病人

? 避免套問及誘問

? 避免使用醫學術語

? 認真傾聽，避免重復提問

? 注意文化差異

? 參考外院資料

問診的步驟

? 問診的環境須安靜、舒適和具有私密性，以緩解患者因環境生疏和對疾病的恐懼而產

生的緊張情緒，使其能平靜地陳述與其健康狀況有關的感受與經歷。 問診開始前，護

士應先向患者作自我介紹，說明問診的目的是采集有關其健康的信息以便提供全面的護理，

解釋除收集有關其身體、心理的健康資料外，還需要獲得有關個人和社會背景的資料，以

使護理個體化，并向患者作病史內容保密的承諾。

? 問診一般從主訴開始。提問應先選擇一般性易于回答的開放性問題，如“你感到哪兒

不舒服？”，然后耐心傾聽患者的陳述。開放性問題是以患者為中心，以了解其完整背景

和關系為目的的。因此，可使患者陳述的病史更客觀、更全面。之后，護士可針對患者的

陳述，采用適當的提問方式追溯首發癥狀開始的時間，確定疾病發展的順序，使問診逐步

深入。

? 為證實或確認患者敘述病史的細節，可用直接提問，如“請告訴我，你腹痛有多久

了？”。或用要求回答“是”或“不是”的更為直接的選擇性提問，如“你曾經有過類似

的腹痛嗎？”。若患者回答問題不能很好地表達時，護士可提供有多項備選答案的問題，

如“你的腹痛是鈍痛、銳痛、絞痛、還是燒灼痛？”，讓患者從中選擇。當患者回答不確

切時，要耐心啟發，如要求其“再想一想，能不能再確切些？”等，并給予足夠的回答問

題的時間。如果患者的陳述滔滔不絕，離題太遠時，可用“你講的問題我理解，現在請你

談談當時腹痛的情況好嗎？”，客氣地將其引導到病史線索上來。

? 問診時應避免誘導性提問，如“你的糞便發黑嗎？”，“你是在下午發熱，對嗎？”，

以免患者在這種帶有傾向性特定答案的問題的引導下隨聲附和，導致信息錯誤。更恰當的

提問是“你的糞便是什么顏色？”，“你一般在什么時候發熱？”。問診時還應避免使用

有特定含義的醫學術語，如“你是否有里急后重？”。因為即使是文化程度較高的患者對

此也難免發生錯誤的理解，以致病史資料不確切。對患者應始終持關切的態度，對其的陳

述表示理解、認可和同情。不可采用責怪性語言，如“你為什么吸那么多煙呢？”，以免

使患者感到難以回答，并可能產生防御心理。同時注意非語言的溝通，如與患者保持合適

的距離和目光接觸、適時的點頭和微笑、必要的手勢、觸摸和沉默等。以上舉措有利于交

談雙方建立良好的關系，使問診能順利地進行下去。

健康史內容

? 一般資料

? 主訴

? 現病史

? 既往史

? 用藥史

? 生長發育史

? 家族史

一般資料

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭

住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。

若資料來源不是患者本人應注明與患者的系，年齡應按實踐年齡計算。

主訴

? 概念：主訴是病人感受到

最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續時間，

也是本次就診的

最主要原因。

? 主訴的描述與記錄：簡明扼要，一般不超過20個字，或不超過3個主要癥狀。癥狀

在前，持續的時間在后，若主訴包括前后不同時間出現的幾個癥狀，應按其發生的先后順

序記錄。

如“發熱1天”，“活動后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。

? 除非特殊情況，一般應盡可能使用患者自己的語言，而不是診斷性用語

? 如“糖尿病1年”應記述為“多食、多飲、多尿1年”。

? 如“尿路感染2天”應記為“尿急、尿頻、尿痛2天”。

現病史

? 概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細描述病人自發病后疾病的發生、發展、

演變的全過程。

? 內容

患病時間與起病情況；

主要癥狀特點及演變情況；

伴隨癥狀；

診療及護理經過；

病后一般情況。

患病時間與起病情況

起病情況包括起病的急緩以及在何種情況下發生。腦栓塞、心絞痛、急性胃腸穿孔多

急驟起病；肺結核、腫瘤等則起病緩慢。不同的疾病，其起病也都有各自的特點，如腦血

栓形成多發生于睡眠時，腦出血則常見于情緒激動時。患病時間是指從起病到就診或入院

的時間。

主要癥狀特點及演變情況

? 包括主要癥狀出現的部位、性質、持續時間的程度及加重或緩解的因素，了解這些特

點有助于判斷病變所在的部位、范圍和性質。

? 包括患病過程中主要癥狀的變化及有無新癥狀出現。

伴隨癥狀

? 指在主要癥狀的基礎上同時出現的其他癥狀，對確定病因和判斷有否并發癥具有重要

意義。

診療及護理經過

? 包括曾接受過的診斷措施及結果，已進行治療、護理者則應問明治療的方法，所用藥

物名稱、劑量、時間和療效，已采取的護理措施及其效果等。

病后一般情況

? 患病后的精神狀況、自理能力、體重變化、睡眠、食欲與食量、大小便等情況有無改

變。

? 病因與誘因：主要指與本次發病有關的病因（外傷、中毒、感染等）和誘因（氣候變

化、環境改變、情緒、起居飲食失調等）。

既往史

既往史包括被評估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫經過。

? 既往健康狀況及患病史

? 外傷、手術史

? 預防接種史

? 過敏史

用藥史

? 包括被評估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應等。

? 特別要詢問是否有藥物過敏史，對過敏者，應記錄過敏時間、過敏反應情況等。了解

用藥史有助于正確適時指導用藥，避免發生藥物過敏反應及因使用不當或過量而致的毒性

反應。

生長發育史

? 出生及成長情況

? 日常生活形態：受教育情況，經濟和社交狀況，職業及工作條件，生活習慣與嗜好，

活動與休息情況等。

? 月經史

記錄格式：

? 婚姻史

? 生育史

家族健康史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過疾病情況，

特別要詢

問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關的疾病。

對已死亡親屬，還要詢問死亡的病因和

年齡。

測試題

1．對發熱病人的詢問，正確的是

A．“發熱前有寒顫嗎？” B．“您除了發熱還有哪里不舒服嗎？”

C．“您體溫上升都在下午嗎？” D．“您發熱時有無頭痛？”

E．“您發熱時有譫妄嗎？”

2．健康史采集錯誤的是

A．最好病人自已敘述病史 B．先問感覺最明顯最易回答的問題

C．避免套問提示性誘問 D．語言要通俗易懂

E．其他單位病情介紹作為護理診斷的主要依據

3．主訴的基本內容應反映

A．主要癥狀和發病時間 B．主要癥狀或體征及其持續時間

C．癥狀和發病時間不包括體征 D．病人就診時的癥狀和體征

E．主要癥狀體征及伴隨癥狀

答案：1.B 2.E 3.B

4．現病史內容不包括

A．起病時的情況 B．主要癥狀特點

C．伴隨癥狀 D．病情發展與演變

E．習慣與嗜好

5．病史的主體部分是

A．主訴 B．現病史 C．既往史

D．家族史 E．個人史

6．護理病史采集中，正確的方法是（多項選擇）

A．讓病人按自己的方式敘述發病經過

B．在病人說不清病史的情況下可提示性誘問

C．注意文化差異

D．嬰幼兒可向家屬了解護理病史

E．病人一入院就采集護理病史，然后安排其他入院事宜

答案：4.E 5.B