創新防人因失誤工具,提升企業安全水平

2023年12月9日發(作者：綠色的綠組詞)

S創新防人因失誤工具，提升企業安全水平

Excellent management papers & Safe production優秀 文/中核核電運行管理有限公司 衣同義 忻盛管理論文集

安全生產在電力行業內，通過提升管理水平來降低人身傷害事件的發生、保障工作人員的安全是安全管理的首要目標。統計表明，核電企業各類安全事件中與人因失誤相關的事件占比約為 60%～70%。由此可知，通過控制人因失誤行為可以減少安全事件進而防止人身安全事故的發生。本文側重探討核電廠11項防人因失誤工具在保障人身安全方面的應用，旨在提高對工作者對人身安全的重視，進而提高電廠安全管理水平。防人因失誤工具的發展歷程與最新研究方向核電廠由于操作任務多、廠房環境復雜、有核泄漏風險等因素，導致安全管理整體難度較大。核電廠一旦發生事故，將導致人身傷亡、放射性外泄等危害。目前已發生的重大核事故，如前蘇聯切爾諾貝利與美國三里島核事故，可以說皆由人因失誤引起。核電行業對于人因的研究即始于20世紀70年代的美國三里島事件。現今，核電行業因人因失誤導致的異常事件仍時有發生，如何控制人因失誤成為核電行業普遍關注的問題，防人因失誤工具因此誕生。20世紀80年代，美國核電運行研究院（INPO）首次提出防人因失誤工具的概念，它是防止人員不安全行為的有效工具。2011年，《核電廠人因管理基礎》中提出了防人因失誤的11項工具：自檢、他檢、監護、獨立驗證、三向交流、使用規程、工前會、工后會、質疑的態度、不確定時暫停、兩分鐘檢查。11項防人因失誤工具在國內多家核電廠經過實際驗證，效果顯著。如圖1所示。圖1?《核電廠人因管理基礎》防人因失誤的11項工具156 |

浙江電力行業2019年優秀管理論文集筆者通過對相關文獻的研讀，以及觀察防人因失誤工具在工作中的使用情況，發現目前核電工作者往往優先關注操作者行為的有效性以及操作任務的正確性，對如何規避人身傷害方面研究并不多。筆者認為，將人身安全風險管理理念引入防人因失誤工具中，使之有效地為作業者規避安全風險，能夠切實保障作業者的人身安全。防人因失誤工具在風險管理中的應用《英漢安全專業術語詞典》中將安全定義為：“安全意味著可以容許的風險程度，比較地無受害之憂和損害概率降低的通用術語”。由此可見，確保作業者人身安全的核心就是規避風險，降低人身傷害的可能。概括說，工作者行為活動的風險管理過程可以分為三個環節：風險辨識、風險評估、風險控制。人身傷害風險辨識過程人身傷害風險辨識是人身傷害風險管理的基礎，有工作即有風險，出現的風險狀況不僅是曾經發生過的那些類型，還很可能出現新的風險狀況。因此，人身傷害風險辨識應該在作業行為活動中貫徹始終，它是人身傷害風險控制成功與否的關鍵環節。在防人因失誤工具中，自檢、他檢、監護、兩分鐘檢查，即為通俗意義上的審視、審核、監督，通過作業者、監護者的人員資格、經驗、技能水平、精神狀態等多方面綜合滿足要求，使工作者達到能夠正確辨識風險的理想狀態。某核電廠2014年，一員工工作結束后違章跳上運行中的風管，因風管材質不承重導致墜落身亡。事件調查得出結論，工作人員自身風險意識淡薄，違章作業是導致事故發生的直接原因。從防人因失誤工具的應用層面來講，當事人在撤離現場時未應用自檢、他檢、監護、兩分鐘檢查任何一項防人因失誤工具，沒有辨識出行為活動可能導致的人身傷害風險。人身傷害風險評估過程人身傷害風險評估是指在風險辨識的基礎上，通過風險分析等手段來對風險發生的可能性與危害程度正確評價，由此確定風險是否可以接受以及確定相應的控制S優秀管理論文集

安全生產Excellent management papers & Safe production措施。防人因失誤工具在風險評估中的應用主要有三項：工前會、質疑的態度、不確定時暫停。工前會是指在執行任務前，各個工作人員面對面的工作前準備會，目的是為了理解任務目標、工作范圍和風險、安全要點、防護措施、應急預案等信息。而質疑的態度與不確定時暫停，是一種良好的工作態度與意識形態，通過自我分析、暫停不確定的工作步驟、尋求幫助等方法降低人身傷害的可能。2017年某核電廠電梯工作人員在實施貨梯變更項目中，擅自變更施工技術方案，拆除電梯轎廂配重塊導致轎廂失控滑落至電梯井坑，造成轎廂內兩名工作人員受傷。經事件調查，工前會召開過程中工作人員未能對人員可能受傷的風險進行評估，而在工作期間轎廂配重塊拆除人員沒有對違章行為提出質疑，擅自跳過技術方案操作，也未經過暫停和思考來分析可能存在的人身傷害風險，可以說多個環節風險評估皆不到位。人身傷害風險控制過程人身傷害風險控制，即針對工作中所存在的風險因素，采取控制措施消除或減少人身傷害的危險性。防人因失誤工具中，使用規程、三向交流、工后會、獨立驗證四項工具中，按照規范使用規程和三向交流是能保證作業者按照既定的計劃和路線進行合理的操作并確保信息傳遞準確的工具，也是防止作業者行為不符合預期，進而降低人身傷害風險的有效措施。而工前會和獨立驗證是通過工作完成后對安全狀態的再次確認和總結，檢驗人身傷害風險控制過程效果的重要工具。如何合理地運用四項工具控制風險值得行業研究與討論。目前，四項工具實際運用中有幾點值得注意：作業者使用的規程是否合規有效、三向交流語言運用是否準確規范、工后會和獨立驗證對安全狀態再次確認的有效性等等，以上都是四項工具執行效果的重要影響因素，我們應對這些細節加以關注。一是部分工前會召開流于形式。以某電廠為例，運行、維修等部門在召開工前會時，一些工作由于工作內容較為復雜，工作步驟繁瑣，可能導致工前會召開時間偏長、一人唱獨角戲、工作成員參與程度不高等狀況，會影響工前會召開過程和工作者對安全問題的關注程度。因此，建議對工前會召開的有效性進行研討，如強化模擬培訓，確保每位工作者的參與度和關注度。二是監護者的安全職責不夠明確。防人因失誤工具中對監護者的要求是要有豐富的經驗、技能以及高于操作者的授權，而對監護者的安全職責要求沒有體現。建議在實踐中明確監護者的相關安全職責，以此加強監護者對人身安全方面的關注。三是使用范圍存在局限性。防人因失誤工具通常在核電廠運行、維修等一些領域得到廣泛使用，而在其他領域推廣力度不夠。防人因失誤工具應在核電廠所有崗位的活動中得到應用，切實保障勞動者的行為符合安全預期。結語通過以上論述，做好防人因失誤工具的應用不單單是對操作任務執行的保障，也是對人身安全的重要保障。建議電力企業通過各項管理手段，如落實安全生產責任制、建立安全生產組織體系、加強人員培訓與經驗反饋、提高企業安全文化等方式，不斷提高防人因失誤工具的應用能力，提升企業安全管理水平。參考文獻[1]?高芳.核電廠防人因失誤管理有效性探討[J].工業安全與環保，2016.[2]?劉志勇.核電廠人因管理基礎[M].原子能出版社，2009.[3]?杜青蓮.英漢安全專業術語詞典[M].中國標準出版社，1987.[4]?宋守信.電力安全風險管理[M].中國電力出版社,2011.

157相關問題探討和建議雖然防人因失誤工具在核電推行了多年，但在其實施使用中也存在一些問題，以下列舉三點探討：