學生健康登記表樣表

2023年12月11日發(作者：嫁女對聯)

健康登記表

監護人姓名

聯系電話

學生姓名

年齡

實測

體溫

出生

年月

住址

工作單位

實測體溫

班級

1 近14天是否到過中高風險地區地區 是 否

近14天是否接觸過來自中高風險地區的親屬、朋友

2

如果是，請填寫具體時間：

是 否

3 近14天是否接觸過可疑病例及發熱病人 是 否

4 近14天是否有家人、朋友發熱或患肺炎等疾病 是 否

近14天您本人是否有如下癥狀：

發熱

5

流涕

關節酸痛

嘔吐 腹瀉

咽痛

氣促呼吸困難

腹痛

胸悶

咳嗽

頭痛

寒顫

乏力

結膜充血

惡心

咳痰

鼻塞

肌肉

酸痛

本人鄭重承諾：如實填寫上述內容，自覺履行疫情防控的法律法規義務，承擔相應的法律法規責任

填表人(監護人)簽字 填寫日期 年 月 日

1.請在對應的□中打√ 2.本表請交各校收集匯總保存