2023年12月11日發(作者:嫁女對聯)
健康登記表
監護人姓名
聯系電話
學生姓名
年齡
實測
體溫
出生
年月
住址
工作單位
實測體溫
班級
1 近14天是否到過中高風險地區地區 是 否
近14天是否接觸過來自中高風險地區的親屬、朋友
2
如果是,請填寫具體時間:
是 否
3 近14天是否接觸過可疑病例及發熱病人 是 否
4 近14天是否有家人、朋友發熱或患肺炎等疾病 是 否
近14天您本人是否有如下癥狀:
發熱
5
流涕
關節酸痛
嘔吐 腹瀉
咽痛
氣促呼吸困難
腹痛
胸悶
咳嗽
頭痛
寒顫
乏力
結膜充血
惡心
咳痰
鼻塞
肌肉
酸痛
本人鄭重承諾:如實填寫上述內容,自覺履行疫情防控的法律法規義務,承擔相應的法律法規責任
填表人(監護人)簽字 填寫日期 年 月 日
1.請在對應的□中打√ 2.本表請交各校收集匯總保存
本文發布于:2023-12-11 08:40:04,感謝您對本站的認可!
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