缺一不可

四診合參缺一不可–經方派

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小編說

在工作中，經常有病人在網上給中醫發郵件，甚至把醫院的檢查

片子也發過來，想請中醫生開方用藥。但是只看看片子就開藥方，對

中醫而言是很草率的行為。

因為，中醫自古以來就主張察色按脈，要看病人的精氣神，所以

必須見人，才可以出方。《黃帝內經》稱為“能合色脈，可以萬全”。

小編特摘選國醫大師熊繼柏的《中醫看病必須四診合參》（選自《中

醫創造奇跡——熊繼柏診治疑難危急病癥經驗集》）以及南京中醫藥

大學教授黃煌《中醫看病的思考》（選自《經方的魅力——黃煌談中

醫》）兩篇文章，或可對你有所啟發。

中醫看病必須四診合參

文|熊繼柏

我們都知道中醫講究望、聞、問、切四診。《難經》曰：“望而

知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。”

《內經》亦講到：“見其色，知其病，命曰明；按其脈，知其病，命

曰神；問其病，知非洲王子 其處，命曰工。”由《難經》到《內經》，老祖宗

已經為我們定下四診，但是我們在臨床中能不能用、會不會用，這是

個大問題。有些人是學而不用，有些人是學了不會用。望、聞、問、

切四診無論哪個方面，都是非常重要的。《素問五藏生成篇》指出：

“夫脈之大小滑澀浮沉，可以指別；五藏之象，可以類推……五色微診，

可以目察；能合脈色，可以萬全。”作為中醫，既要善于望，又要善

于聞，更要善于問，而且還要善于切，四診合參，缺一不可。

望診，包括望神色形態、望面色、望眼神、望動作舉止、望舌荅、

望舌色，這都屬于望診。一些關鍵病、疑難病，尤其是危重病，望診

特別重要。其中，尤以望神和望舌最為重要。我們學過很多的望診知

識，比如望舌，白苔、灰苔、黑苔、黃苔分別主什么病？紅舌、絳舌、

黑舌分別主什么病？舌體有胖有嫩，舌質有紫有紅有淡。這些基本的

知識我們都學過，但最大的問題是在臨床上會不會用。我講幾個活生

生的例子吧。

第一個例子是我當年在農村當醫生，一個19歲的女孩子，姓文，

因為感冒發熱，當地醫生沒治好，被送到當地人民醫院。下午送到醫

院，晚上就昏迷了，連續3天3晚不醒。醫院組織幾次大會診，沒能

得出結論，院長就去請我。院長描述說病人進醫院的時候還能講話，

自昏迷后一直未醒。病人無半身不遂，無肢體抽搐，無口吐白沫，體

溫不到38℃。當時病人牙關緊閉，雙拳緊握，我囑護士用鑷子將其口

撬開，立即有涎液從口角流出，整個舌體被白厚膩苔覆蓋，診脈是細

脈。這就是濕痰蒙蔽心包證，我開了個標準的菖蒲郁金湯。西醫用注

射器從鼻飼管將藥灌進去，24小時灌服了2付藥，到第二天傍晚時病

人蘇醒。這是一個活生生的例子，這個病人就是通過望舌苔來解決問

題的。我講這個例子的目的在于說明中醫診病要注意望舌。

30多年前，我們學校一名教師的孩子在醫院的急診室治療，發熱

4天4夜，手足發抖，患兒呈昏睡狀態。學校領導請我去看病。當時小

孩一身肌膚熱得燙手，體溫有40.5℃，兩側扁桃體腫大，伴有膿點，

西醫診斷是急性化膿性扁桃體炎。患兒未昏迷，呼之能應，停止呼喚

就很快入睡，伴手足顫抖，舌絳紅無苔。患兒舌絳紅無學校考勤管理制度 苔，提示熱入

營分，方用清營湯。1劑藥于4小時內分8次喂完后患兒就退熱了，再

進1劑即愈。當時我就是根據患兒的舌絳紅無苔開的這個處方。這兩

個例子說明望診的重要性，臨床望診切莫小視。

聞診，《中醫診斷學》上講是兩種聞，一種是聞聲音，一種是聞

氣味，而重點在于聞聲音。聽聲音很重要，有些臨床知識是書本上沒

有的，需要我們在臨床上不斷地摸索、認識。我經常講學理論不等于

會臨床，書讀得好也不一定會臨床，理論和臨床是有很長一段距離的。

因為疾病是千變萬化的，不是完全按照書上所說的那樣。比如太陽病

一定是頭項強痛而惡寒？少陽病一定是口苦、咽干、往來寒熱、胸脅

苦滿、脈弦？這只是一個提綱，張仲景云：“但見一證便是，不必悉

具。”下面我講兩個聞診的例子。

我年輕的時候在農村當醫生，有一次坐在理發店躺椅上理發，門

口圍了十幾個病人等我看病。突然門外抱進來一個小孩，我一聽就說：

“來了個白喉的危重病人。”眾人皆吃驚，問我如何知道是個“白

喉”？關于“白喉”，書上描述其呼吸喘促聲是犬吠聲，所謂“犬吠

聲”，是指狗在晚上害怕時的一種嘶叫聲，那種空而嘶的聲音。即使

我這樣描述，大家也還是不清楚，只有在白喉病人前親耳聽到過服務態度好的評語 ，才

會知道什么是“白喉”。這個危重病人被我給治好了，現在估計有五

十多歲了。這個例子講的就是“白喉”的犬吠聲。

“文化大革命”后期，我還在農村醫院當醫生，當時的農村基層

醫生人人都必須參加防疫工作，防治瘧疾、麻疹，參加愛國衛生運動

等。當時正值春季，石門縣組織衛生防疫大檢查，有一個公社的防疫

專干匯報說沒有傳染病，我們查了一天也確實沒有發現什么，于是天

黑的時候我們就準備回去。當路過一個小村落的圍墻外面，我突然聽

到里面有特殊的咳嗽聲，我就說這里有“百日咳”，大家都不相信，

我們走進去查，一下子發現8個“百日咳”的患兒。后來他們都說，

以后你們檢査不要再派熊醫生來了，他太厲害了。“百日咳”是什么

樣的聲音呢？書上叫頓咳，俗名叫鸕鶿咳。這種咳嗽很兇，連續咳嗽，

咳到最后伴有一聲拉長的如鸕鶿的叫聲，這就是“百日咳”，是種很

特殊的聲音。

上面說的就是聞診。別看中醫看病看似很簡單，作為一個中醫，

鼻子、耳朵、眼睛都要很靈敏，一個耳聾的人是當不好中醫的。病人

的咳嗽聲、喘息聲，聲音的悠揚、短促、重濁、清長都是不一樣的。

鼻炎的患者，一聽就知道是鼻炎，他鼻涕堵塞了鼻道，說話時鼻音很

重。這就是聞診所得，關于聞診在這里就不作一一詳述。

問診，《中醫診斷學》載有十問歌：一問寒熱二問汗，三問頭身

四問便等，假如每個病人我們都是這樣問診，從頭問到腳，病人會覺

得你很仔細，但是你的問診并不一定能起到應有的作用。

我在香港看病的時候，香港的醫生就是這樣做的。我在那里看了

幾個半天的門診，幾位教授和博士坐在旁邊一起看。他們的問診很詳

細很具體。其實問診是有針對性的，有目的的，必須是單刀直入的。

我在臨床上的問診是很簡單的，第一要抓住主癥，第二是善于抓

特點，第三是有目的地問。有些人說不清楚自己的病情。比如有個病

人自述頭痛，問他疼痛多久了，他又說脖子痛，問他脖子哪里痛，他

又說到自己腰痛，問他腰痛多久了的時候，他又說自己腿麻，等等。

這種病人可以講很多癥狀，但往往是不靠譜的。

還有一種病人，專門講西醫的診斷，比如有個病人說自己有慢性

膽囊炎、慢性淺表性胃炎、腰椎間盤突出、頸椎骨質增生、前列腺炎

等一系列的西醫疾病診斷，追問他到底哪里不舒服，他說咳嗽、咽喉

痛，這種病人講了一堆與自身不適無關的東西。

所以我們當醫生一定要自己清楚，第一要抓住主癥，不管病人講

多少個癥狀，要抓住病人需要解決的主要問題，抓住這個主癥有針對

性地問。比如對一個頭痛的病人就要針對性地問：“頭痛在哪個部

位？”答：“全頭痛。”“哪個地方最厲害？”答：“不清楚。”病

人不清楚哪里最痛，你就用手指一個一個部位指著問，總有個地方是

疼痛最厲害的，一定要把疼痛的部位搞清楚。再問：“痛了多久了？”

答：“疼了蠻久。”“蠻久是多久了？”答：“很久了。”有些病人

就是有這么糊涂，但是我們醫生要搞明白，一個是疼痛的部位，一個

是疼痛的時間。辨清時間以明確是外感頭痛還是內傷頭痛，辨清部位

以明確頭痛的六經歸屬，處分解除申請書 這是很重要的。

比如一個咳嗽患者，咳了3個月，要考慮是慢性咳嗽；咳了半個

月，要考慮是外感咳嗽。問有沒有伴咽癢，證實是否是外感咳嗽；問

有沒有痰，辨別是燥咳、陰虛咳，或痰飲咳嗽、風寒咳嗽；問痰是黃

色的還是白色的，辨別是風寒還是風熱咳嗽。這樣三言兩語就很淸楚

了，這就是問診的奧妙所在。

再舉個例子，一個小便頻多的病人，就要問其小便是黃的還是清

的？小便解出來熱不熱？每次小便有沒有解干凈，等等。如果小便色

黃、小便頻數、小便有不盡感、尿道口有灼熱感，這就很清楚是熱證

了。所以問診是有針對性的，有目的性的，要單刀直入，不要東扯葫

蘆西扯瓢，不著邊際，空費氣力。

切診主要指切脈，切脈特別重要，切莫把切脈當作兒戲，切脈不

是做樣子的，一般的病沒有很大關系，關鍵的病、特殊的病，甚至危

及生命的疾病，這個脈象就特別重要。我給大家舉幾個例子。

有次我到我們中醫藥大學附屬醫院的ICU看一個高熱40℃的病人，

上午發熱，下午突然進入昏迷。我看到病人后首先就切脈，發現是蝦

游脈。什么是蝦游脈？“蝦游靜中跳一躍”，這是明代李梴和清代陳

修園都講過的話。蝦子潛水的時候首先緩慢蜷縮身體，然后突然彈開，

在水中快速跳出好看的羽絨服 一段距離，如此反復。這個脈象就是這樣的，是死脈，

我說這個病人沒救了。問護士體溫是多少，護士說1小時前是36.8℃，

我讓她再次測量體溫，這次是35.4℃（到了體溫表的最低測試度），

病人的家屬求我救他，我開了個參附湯，用上好的高麗參30g、附子

30g煎煮喂服，病人生命多維持了24小時，直到第二天晚上才死亡。

這就是看脈的功夫。如果一個中醫不會看脈，對病人的情況不全面了

解，就不知道如何開方，甚至對這種陽衰氣脫的病證，還會錯誤地開

出清熱的寒涼方藥，那就是不會診脈的體現。

有次在醫院坐門診的時候，門外推進來一個坐著輪椅的老先生，

60多歲，咳嗽、氣喘幾個月，舌苔薄白，并沒有熱象，我切脈時卻發

現他的脈數大而滑。這個病人的脈象與他的體質和癥狀是完全相反的，

我懷疑他是肺癌，因為數大而滑的脈象十有八九是腫瘤，于是我讓病

人去做CT檢查以證實我的判斷。幾個小時后CT檢查結果出來證實患

者是肺癌。這就是診脈的判斷。

20年前在中醫大學門診部看病的時候，有個廣州軍區的女子，惡

寒8年，汗出不止，大熱天看病的時候戴著棉帽，穿著毛衣、軍大衣、

棉褲、棉襪、棉鞋，她的老公背著一袋子的毛巾幫她擦汗。病人主訴

描述只有3句話：“我的骨頭是冷的，我的心臟是冷的，我的毛孔是

張開的（一直汗出不止）。”病人脈象沉取有力，一息有五至，這個

癥狀和脈象是相反的。我一看她的舌苔白厚膩，恍然大悟，原來這個

病人是濕濁郁遏陽氣，外濕內熱，方用三石湯治療數月，使之痊愈。

這個病人治好的關鍵在于會看脈。診脈是一個實踐的過程，古人曾說

“只可意會，不可言傳”，這是需要長期實踐慢慢摸索的。

中醫看病的思考

文|黃煌

我門診上，不單純看病，重視看人

我的門診上不分科，內外婦兒皮膚五官科的病都有，只要是想吃

中藥的，都可以來。我不是不重視專科，而是不單純看病，重視看人。

如果說，西醫是治人的病，那么，中醫就是治病的人。

我堅持認為，沒有一種疾病能脫離具體的人體而存在，病與人是

密切關聯的。疾病是平面的，是在教授的書上的，沒有具體的人體，

就沒有所謂的疾病。

但是，許多醫生看病只找所謂的病因，就是不看人。為何有嚴重

的涉江采芙蓉賞析 副作用？為何沒有療效？為何顧此失彼、捉襟見肘？為什么出現超

級細菌、霉菌感染？大多都是這種思維方式惹的禍。

我們看病為何要看人？

我們看病為何要看人？因為人是一個具有社會干鮑魚 屬性以及心理行為

特征的高級的有機體。

（1）我們不能忽略人內在的抗病能力。有的時候，疾病的痊愈不

是藥物的作用，而是自愈的，順應了這種天賦的能力，就是因勢利導，

就能事半功倍。

（2）我們不能忽略每個人的體質特性。人不同，就是同一種病，

治療的方法也是不一樣的，例如，同樣的感冒，林黛玉的處方與李逵

的用藥能一樣嗎？

（3）我們不能忽略每個人常常有多種疾病共存的事實。據說，住

院老人的診斷常常達5種或以上，死亡老人的解剖結果顯示，平均每

人有7處病理改變。對于這樣的情況，僅僅瞄準一種病能行嗎？

我們不能忽略人是有心理行為特征的，而心理行為往往參與治病

的過失眠朋友圈 程，進而影響病情的發展。中醫更重視這個問題，不信，可見明

代醫家李中梓的《不失人情論》。

重視疾病而忽略個體，如果是西醫如此思考，可以理解，因為基

于生物醫療模式的思維就是如此，讓人不可理解的是當代許多中醫竟

然大談專病，活脫脫的西醫思維，如此這般，中醫的療效如何能顯現？

其實，人體里的細菌等微生物也非必定是致病的，只是因其所生

存生長的環境不同或時間不同，于是就成了病原物，將其斬盡殺絕既

沒必要，也不可能，讓他們安居樂業，讓他們各行其職，才是正途。

因為他們也是人生命現象的一部分。

人與實驗動物是有區別的。生活的環境那么復雜，能與單純的隔

絕的實驗室一樣嗎？現在教科書談的疾病，是實驗室的結果，單因素

的研究環境，與復雜的臨床豈能相提并論？

所以，實驗室的東西只能參考，不能全信，臨床觀察不可少，對

現實的人的觀察不可少。觀察人的能力是醫生最重要的能力。

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學習研究之用。