甘草瀉心湯治療皮膚病體會
摘要：甘草瀉心湯為仲景治療狐惑病的主方，所以近代經方家多以此方治療白塞病及口腔潰瘍，廣州市名中醫黃仕沛老師將甘草瀉心湯應用于治療各種滲出較多的皮膚粘膜疾病如濕疹、牛皮癬、帶狀皰疹、結膜炎、痔瘡出血等療效顯著。現將其經驗與驗案予以總結。
關鍵詞：甘草瀉心湯 皮膚病湖南中醫藥大學第二附屬醫院皮膚科李小莎
松原市中醫院推拿按摩科趙東奇
《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之”。
甘草瀉心湯為治療狐惑病的主方，狐惑病多認為如今之白塞病，白塞病必具之癥狀為口腔潰瘍。所以近代經方家多以此方治療口腔潰瘍，如胡希恕、趙錫武、岳美中等前輩多有驗案可參{{1}}，現代也有較多相關的臨床報道。但以甘草瀉心湯治療皮膚病的經驗卻不多見，故現將廣州市名中醫黃仕沛老師治療甘草瀉心湯治療皮膚病的經驗報道如下：
1 黃仕沛老師應用甘草瀉心湯治療皮膚病的經驗
經方的使用重在“方證對應”， 根據“方證對應”的原則，甘草瀉心湯不單可治白塞病、口腔潰瘍，黃仕沛老師還將甘草瀉心湯應用于治療各種滲出較多的皮膚粘膜疾病如濕疹、牛皮癬、帶狀皰疹、結膜炎、痔瘡出血等療效顯著。
要做到“方證對應”，首先要理解仲景的方證，理解方證，首先要理解經方的組合規律。經方的是由一、兩味藥組成“小方”（黃師稱之為“基方”，有人稱之為“方根”，稱作“方胚”），根據“證”的需要，“小方”再疊加成“大方”，加減一味藥都必須從“證”出發。如徐靈胎所說：“一藥有一藥的性情功效”，絕對不是同類藥物的盲目堆砌，這就是經方的嚴謹之處。
我們現在從甘草瀉心湯的“小方”說起，以窺探此方的端倪：
1.1甘草瀉心湯最主要的組成部分是甘草干姜湯
甘草干姜湯是仲景治療一切澄澈清冷之涎、沫、滲出的主方。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“肺痿吐誕沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”
甘草瀉心湯是從半夏瀉心湯重用甘草衍化過來的，所以甘草瀉心湯治療狐惑病的關鍵藥物是甘草。甘草用于外科潰瘍、滲出性疾病在《證治準繩》以及清代王孟英的醫案里面都可見到。四秒勇安湯里面也有大量的甘草。現代藥理研究：甘草具有腎上腺皮質激素樣作用，可以穩定生物膜，減少炎癥物質釋放，并可以緩解粘膜刺激，保護粘膜，修復粘膜潰瘍[1]。黃師常言甘草為本方之主藥，臨床常用至30g。
干姜主要針對清稀的分泌物，更有現代研究指出，干姜能調節免疫，故本方能取效，還要取決于干姜。黃師經驗，干姜一般用6g，滲出較多稍加量。
1.2甘草瀉心湯中的黃連、黃芩
甘草瀉心湯中的黃連、黃芩主要是針對清熱燥濕而設，《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》“浸淫瘡，從口流向四肢者可治，從四肢流來入口者不可治。浸淫瘡，黃連粉主之。”
1.3甘草瀉心湯中的半夏
半夏對局部粘膜有剌激作用。《傷寒論》312條“咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。”苦酒湯即由半夏、苦酒、雞子殼組成。313條“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主
之。”而從兩方的服法來看，苦酒湯是“少少含咽之”， 半夏散及湯是“少少咽之”。
所以我們有理由認為法夏對粘膜疾病有一定的治療作用。
1.4 甘草瀉心湯中的加減法
1.4.1此類患者多有郁熱，故往往應加石膏，石膏可用60g至90g。
1.4.2滲出、瘙癢比較明顯可加升麻、苦參燥濕、解毒。仲景用升麻非為升舉清陽，是用于解毒，如升麻鱉甲湯、麻黃升麻湯。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》“蝕于下部則咽干，苦參湯洗之。
1.4.3潮紅，脫屑比較明顯的
《傷寒論》196條：“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。”考慮為陽明久虛，津液不足，可加生地，最大用至90g。
1.5此方的運用還重在守方，否則再次發作將前功盡棄。
2 醫案三則
例1：羅某，男性，47歲，2010年3月18日初診。患者全身皮膚斑塊狀皮癬已10余年，反復發作，脫屑較多，瘙癢甚。曾到外院皮膚科診治，診斷為“銀屑病”。醫生建議使用免疫抑制劑，羅某害怕藥物副作用，未敢服藥，僅自購些膏藥外用，病情逐漸加重。故至黃師門診求治。刻診：雙大腿外側、雙小腿外側、雙側肘部后外側見大片紅斑丘疹，最大處約7×8cm，最小處約3×4cm，表面覆蓋著銀白色鱗屑，邊界清楚，大量滲液，搔抓后流血，心、肺、腹檢查無異常。四肢及關節無腫痛。
黃師予甘草瀉心湯加減，處方：
甘草三十克 黃連六克 黃芩十五克 黨參三十克
干姜六克 法夏二十四克 大棗十五克 苦參十五克
水煎內服，共四劑。2010年3月23日復診，見全身皮損較前好轉，紅斑丘疹最大處范圍已縮小至5×3cm，瘙癢減輕，滲液減少。守方治療。至2010年5月，大腿、小腿皮膚嫩微紅，平滑，不癢，背部、肘后仍有紅色丘疹、鱗屑，范圍最大3×3cm。患者繼續守方治療。至2010年11月，患者除右肘部仍有皮膚潮紅及脫屑外，其它部位皮癬已痊愈，仍守方。
例2：梁某，女性，25歲。2010年12月來診，當時已懷孕4個月，自訴近1周突發全身散在性皰疹，膿皰，皮疹逐漸增多，至密布全身，四肢、顏面、背部為主，滲液量增加，滲液可濕透衣襟，瘙癢難忍。查體：顏面、全身均見密布紅色皰疹，部分潰破，大量滲液、流膿，雙下肢為甚，雙下肢皮膚粗糙，皰疹、膿皰融合成片，部分潰破、結痂。
黃師予甘草瀉心湯加減，處方：
甘草三十克 黃連六克 黃芩十五克 黨參三十克
干姜十克 法夏二十四克 大棗十五克 石膏六十克
水煎內服，共四劑。二診，顏面及手臂皰疹明顯減少，已無明顯滲液，背部皰疹稍減少，滲液仍可濕透衣襟，雙下肢情況基本同前，仍瘙癢難忍，守上方，加用苦參十五克、升麻十五克。
繼續服藥一周后，患者全身皰疹及滲液癥狀明顯減輕，滲液已不會濕透衣襟。但患者及家屬擔心局部皮膚難以護理，前往中山大學第一附屬醫院住院，診斷為“孕婦多型疹”，考慮因孕激素影響，主管醫生告知患者，其皮疹須在分娩后一周才會痊愈，并只能以激素治療。
患者住院期間堅持復診，仍服甘草瀉心湯。此次，其背部皰疹雖滲液不多，但較前潮紅，原方去苦參、升麻加生地六十克。治療半月后，患者顏面及雙上肢皮膚已較光滑，原皮疹部位仍遺留有色素沉著，未再出現新的皰疹、滲液，背部可見散在皰疹，略潮紅，無膿皰，無滲液，雙下肢仍可見皰疹融合成片，滲液較多，部分膿皰。由于患者病情已明顯好轉，故予出院，出院前，主管醫生對其療效表示驚嘆，從未見孕婦多型疹有如此療效。患者繼續守方至今，已懷孕7個月。除雙下肢外全身皮膚已光滑如初，僅可見皮疹后色素沉重，無新發皮疹，雙下肢皰疹基本結痂，無滲液，繼續服藥治療。
例3：患者，陸某，女性，22歲，2010年12月初診，自訴有慢性濕疹病史3年，每因天氣變化及飲食不節發作、加重，反復治療無效。刻診：全身散在皮疹，瘙癢難忍，皮疹潰破可有少量滲液，皮膚粗糙，雙下肢為甚，并可見大片色素沉著。
黃師予甘草瀉心湯加減，處方：
甘草三十克 黃連六克 黃芩十五克 黨參三十克
干姜六克 法夏二十四克 大棗十五克 石膏六十克
水煎內服，共四劑。二診皮疹、滲液已有所減少。患者服藥至今已3個多月，除雙下肢仍可見少量皮疹、滲液外，全身其它部位已無濕疹再發。
參考文獻：{{1}} 黃煌.藥證與方證[M] .北京.人民衛生出版社.2008（9）：9-11
