國家公派出國留學檔案卡
（西部地區人才培養特別項目/地方合作項目2018年試用版）
一、留學人員信息
姓名： CSC學號： 留學國別：
留學身份： 留學期限： 資助期限：
留學專業：
留學單位（中文）：
留學單位（外文）：
外方導師姓名： 電子郵件：
國內單位（中文）： 國內所屬管理部門名稱及聯系方式：
二、出國前
單位談話人姓名（建議為派出院系或部門負責人）： 職務：
談話日期： 談話時長： 談話地點：
教學、科研、國際合作等留學任務（可另附頁）：
是否進行了安全、身心健康、保密等方面行前教育？ 是 否
單位留學期間聯系人： 職務、職稱：
三、留學期間
出國日期：
第一次留學報告主要內容（可另附頁）：
評價結果：優 良 中 差 評語（可另附頁）：
單位評價人或評價小組： 日期：
第二次留學報告主要內容（可另附頁）：
評價結果：優 良 中 差 評語（可另附頁）：
單位評價人或評價小組： 日期：
如留學報告次數不夠，可另附頁。
四、回國后
回國日期：
半年內是否完成“三個一”任務（向推選單位或院系、部門領導做一次匯報，為同事做一場交流分享報告，為學生做一場講座或報告）？ 是 否
向推選單位領導匯報日期： 匯報時長（建議15分鐘）：
參加人員： 參加人數：
為同事分享報告日期： 報告時長（建議1小時）：
參加人員： 參加人數：
為學生講座或報告日期： 報告時長（建議1.5-2小時）：
參加人員： 參加人數：
半年內完成留學任務情況（可另附頁）：
教學：
科研：
國際合作：
其他：
三年內取得重要成果、獎勵、職務晉級等情況：
填表說明：不適用的內容可不填寫或視實際情況填寫。
