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衛生經濟研究2011年2期總第284期
基金項目：教育部人文社會科學重點研究基地重大研究項目(07JJD840192)。
國內外健康公平研究現狀分析
周良榮，陳禮平，文紅敏，顏文健
(南華大學政治與公共管理學院，湖南衡陽421001)
摘要：健康公平是人類共同追求的目標，是和諧社會的重要基礎，然而經濟、社會和文化等不同造成了健康的極大不公平。長期以來，健康公平問題一直是衛生改革和發展關注的重點，并已成為國際衛生政策的主要方向。本文對國內外健康公平的概念及影響因素研究現狀進行了分析。
關鍵詞：健康公平；研究現狀
中圖分類號:R19
文獻標識碼:B
文章編號:1004-7778(2011)02-0016-04
Anal y sis of advance on health e q uit y rearch
Z HOU Liang-rong,C HEN Li-ping,WEN Hong-min,YAN W en-jian
(School of Politics and Public Management Nanhua University,Huna n
Hengy ang 421001,China)
Abstrac t:Health equity is human's common objective and an important ba for harmonious society.However,the disparities of ec onomic,social and cultural conditions result in lar g e health ine q uit y .Health e q uit y has been alwa y s the concer n of health reform and important content of international hea lth policy.This paper introduced the definition and influence factor s of hea lth equity.
Ke y
word s:health equity;rearch cur rent status
健康是人類追求的永恒主題，是人類全面發展的基石。人們期望能公平地享有健康，但是在現實生活，國家之間、地區之間、甚至是同一地區不同人群之間，健康狀況有較大差異。學術界對健康公平的涵義及其影響因素也是眾說紛紜，筆者就此對國內外研究作一述評。
一、健康公平概念的界定
健康公平是一個內涵豐富并難以準確界定的概念。目前，學術界對健康公平的界定歸納起來大體有三種觀點。1.機會公平說。這主要是自由主義觀點，強調起點和機會的公平，認為 健康公平是指所有社會成員均有機會獲得盡可能高的健康水平，這是人類的基本權利 [1]
。
2.結果公平說。這主要是功利主義觀點，強調結果的公平，認為 健康公平指不同收入、種族、性別的人群應具有同樣或類似的健康水平，各個健康指標如患病率、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率、期望壽命等在不同人群中應無顯著差別，健康狀況的分布不應與個人或群體的社會經濟屬性有關 [2]
; 生存機會的分配應以需要為導向，而不是取決于社會特權和收入差異 [3]。
3.機會公平加結果公平說。他們認為，健康公平分為應然性健康公平和實然性健康公平[4]
。
前者強調衛生服務結果的公平，表現為不同人群健康狀況基本相同或在實際上基本相似，即 每個社會成員都應有一個公平的機會發
揮出足夠的健康潛力 , 如果可以避免的話，沒有人達不到這種健康潛力
[5]
；后者強調所有社會成員應以基本的
衛生服務需求為導向來獲得衛生服務，并達到在社會普遍健康水平上的一致，而不是取決于社會其它因素。
二、影響健康公平的因素
1.國外研究現狀。自Black 報告引起世人對健康公平普遍關注以來，國外學者對導致健康不公平因素的研究，集中體現在以下幾方面。
(1)經濟物質因素。英國健康公平研究小組(1997)發現，物質生活條件、收入、住房、工作等是造成健康不公平的主要原因；貧窮是造成社會階層早死和預期壽命較低的主要原因[6]。M.Sutton(2002)研究蘇格蘭1995-1998年的衛生調查數據發現，蘇格蘭存在著健康的縱向不公平，且程度大于橫向不公平性(橫向不公平有利于富人)；兩種不公平都是社會經濟不同引起的[7]。
A.Wagstaff and E.van Doorslaer(2001)通過分析健康基尼系數與社會經濟基尼系數的差異，認為加拿大和越南的健康不公平，大約25%為社會經濟不公平、11%為社會經濟群體內部不公平所致[7]。T.van Ourti(2004)用泊松、高斯隨機效果模型等回歸方法計算比利時橫向不公平指數，結論是普通門診與醫療服務有利于低收入人群，專家醫療服務有利于高收入人群[7]。
[理論視野]
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對高收入者來說，收入的增加只帶來較少的健康收益，甚至不帶來任何健康的收益；對低收入者來說，較少的收入增加對健康的影響非常重要(Mancia ux,1997)[6]。
在給定健康狀況條件下，收入水平不同的群體在享受衛生保健服務上的不平等是普遍規律而不是個別現象，基尼系數的負數表示不公平對窮人是有利的，有利于富人的國家只有荷蘭、西班牙、英國和美國(Doorslaer and Wagstaff,1992)[7]。Kennelly(2003)利用75個國家的數據，以基尼系數、人均GDP、衛生支出以及政府占總支出的比例等社會經濟變量與吸煙量、飲酒量等行為因素變量對預期壽命、嬰兒死亡率等進行回歸分析，表明經濟社會變量對各國居民健康有正效應，不良生活因素對健康有負作用，醫生數量對居民健康有正效應[8]。
(2)社會資本因素。收入的不平等會導致貧困人口社會資本投資的下降，從而引起死亡率的增加；而社會資本狀況差，反過來又嚴重限制了貧困人口的能力發展和貧困擺脫。貧困人口處在 貧困 低社會資本 更貧困 的惡性循環之中(Kawachi,1997)[9]。
Gr ootaert(1999)研究表明，以信任和社會紐帶為特征的民間社會資本在減緩貧困程度中發揮著重要作用；各種團體組織能夠相互援助，提供健康服務或教育服務，窮人能夠從成員身份中獲得比富人更大的收益[10]。Carlson (2004)發現，經濟因素和社會資本的一些方面對自評健康有影響[11]。
(3)衛生服務利用過程因素。衛生服務利用的過程也影響健康公平，收入較低的人群比富裕人群花費較長時間到達醫療機構，候診時間也長，很少能做到電話預約，而且醫生對低收入人群咨詢時間短、檢查少(Margar et Whitehead,1992)[6]。消費者的個人特征，如年齡、性別、健康狀態、文化背景、收入水平、個人嗜好、獲得醫療信息及受教育程度等影響衛生服務利用水平。收入水平既影響消費者的就醫行為，又影響衛生服務提供者的行為。個人嗜好影響病人對醫療替代品的應用，從而影響其是否就醫；而有關醫學知識的掌握程度影響患者選擇何種醫療服務(Geor g e A Ka p lan,1996)[6]。
(4)衛生資源分配因素。福利主義認為，資源的分配應該根據人的需求和意愿來進行；在資源有限的條件下，能夠滿足大部分人的健康需求是合乎倫理的[12]。R onald Dwor kin(1981)傾向于全體社會成員在獲得基本的衛生資源份額后，通過市場機制來解決人們在自然稟賦上的不平等，而不是平均分配[13]
。諾貝爾經濟學獎獲得者A martya Sen(2002)認為，衛生資源公平分配不僅為個人發展能力提供條件，還能給予個人以更多的選擇[12]。使更高收入人群受惠的健康不公平在歐共體的所有國家持續存在，葡萄牙尤為突出，其次是英國和丹麥。健康公平性較高的國家是新西蘭、澳大利亞與德國(Jones and Doorslaer,2005)[7]。
2.國內研究現狀。保護和增進健康、追求健康公平是我國可持續發展的重要保證，是實現人民共享改革發展成果的重要體現，是促進社會和諧的重要舉措，是政府義不容辭的責任。我國學者對導致健康不公平因素的探索主要表現在以下幾方面。
(1)社會資本與經濟收入因素。孫曉杰(2008)研究社會資本對我國健康公平的影響發現，在消除貧困影響前提下，推動貧困人口社會資本的發展，對健康公平的改善會更有意義[14]。隨著農戶經濟收入差別擴大，貧困農村衛生服務利用的公平性受到一定損害，特別是對生活在貧困線以下的農戶影響較大(于浩,1997)[15]。朱偉(1998)對河南省8縣18877名農村居民入戶調查得出，經濟水平較低的人群健康狀況較差[16]。
郭清(2005)調查杭州市健康公平現狀得出，下崗職工家庭的兩周患病率、慢性病患病率、未就診率和需要住院而未住院率均高于在崗職工家庭，醫保覆蓋率低于在崗職工家庭，經濟困難是影響衛生服務利用的主要原因[17]。劉麗杭(2004)則發現，收入差距與健康密切相關；社會經濟地位與健康之間有一個梯度關系，而且不是僅僅發生在貧困層面，社會經濟因素通過多種渠道影響居民的健康狀況[18]。
經濟發展水平與醫療資源配置水平越高的地區，居民的健康程度越高(侯劍平,2006)[2]。由于指標自身的原因、不同社會經濟狀況和人群間疾病譜的差異，將失能率和殘障率等較為客觀的指標及傳染病患病率等對健康公平更為敏感的指標作為研究指標，所得結果更為客觀、可信(孫祺,2003)[19]。
(2)公平與效率因素。只要堅持 公平優先、兼顧效率 的基本原則，敢于并善于利用計劃與市場兩種手段 政府通過增加財政預算和切合實際的衛生發展政策，保障衛生服務公平；通過衛生機構的分類管理和醫院微觀改造，發揮市場機制作用，提高效率，我國衛生事業就一定能健康、持續地發展壯大(周良榮,2000)[20]。江啟成(2009)從公平與效益的角度討論如何完善農村健康保障制度：鼓勵預防與早期發現疾病，形成良性成本控制機制，提升保障服務的反應性，引入群體購買機制和強調公開、反饋與參與[21]。貧富差距的增大和醫療保障體制的弱化，一個直接后果就是居民衛生服務籌資越來越不公平(應曉華,2003)[22]。
楊紅燕(2007)運用基尼系數、洛倫茨曲線等分析工具研究得出，新型農村合作醫療制度顯著降低了城鄉衛生服務籌資的基尼系數[23]。在健康公平性和衛生服務利用公平性方面，參合農民優于未參合農民；在衛生籌資公平性方面，未參合農民優于參合農民；新型農村合作醫療資金
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籌資制度設計沒有實現垂直公平(李曉燕,2008)[22]。
(3)政策與制度因素。看病難與看病貴的深層原因是觀念與制度方面對健康公平的缺失，建立基本醫療衛生制度應當以健康公平為核心價值，而實現健康公平是政府重要的社會管理職能(冷明祥,2008)[24]。我國衛生改革從一開始就缺乏倫理基準，醫療服務過度市場化傾向、政府責任不到位和倫理缺失將衛生改革引向功利主義，背離了公正目標。在今后深化改革中，必須加大政府投入，圍繞公平目標，建立覆蓋全民的醫療保障體制(鄭大喜, 2007)[25]。
王歡(2009)研究全民醫保目標下醫療保障制度的底線公平問題，認為全民醫保目標提出之前，我國醫療保障體系的公平性問題主要集中于制度在不同人群中的缺失。全民醫保不僅需要實現醫療保障制度的全民覆蓋，同時要求全民公平受益。底線公平的理念強調政府的基本責任在人群中的普惠性，同時將公平與效率統一起來，承認一種有差異的公平，底線公平的理念在制度建設中有現實性和前瞻性的雙重意義[26]。
我國應加大衛生投入，實施 低水平、廣覆蓋、高效率、可持續 的衛生發展模式，健全城鄉一體化的社區衛生服務體系，建立資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的全民健康保障制度，實現全民基本衛生服務均等化(孫統達,2007)[27]。政府在公平政策上所作的重大調整必然會影響公共衛
生資源分配；要實現健康公平與社會和諧，就要吸取經驗教訓，正確處理具有巨大差異的社會各個階層關系、醫療衛生服務與市場機制關系(李強,2006)[28]。
(4)權利責任與法律規定。在我國衛生資源極為有限以及地區差異巨大的情況下，賦予社會成員權利，使其能夠參與分配過程的討論和決策，是實現衛生資源公平分配的關鍵(朱偉,2009)[12]。在健康權保障體系中，衛生資源配置公平與效率失衡是導致我國公民健康權不平等的關鍵。而作為一級經濟主體的醫療機構，在促進衛生資源配置和享用的公平性作用上是無效的(王艷,2008)[29]。陳嘯宏(2008)在 阿拉木圖宣言 發布30周年的國際研討會上指出，要實現 和諧發展，共享健康 ，就應進一步強化政府責任，更好地保障農村居民的基本健康權益；不斷完善新型農村合作醫療制度，保證農村居民獲得普遍可及的基本醫療服務；加強衛生服務體系能力建設，全民參與，形成發展中國農村初級衛生保健的合力[30]。
政府對公民健康權承擔主要責任。中國醫藥衛生體制改革的進程推動了公民健康權的逐步落實，深化醫藥衛生體制改革方案體現了與國際人權法主流價值的接軌，標志著政府向服務型政府轉變(楊春磊,2009)[31]。杜仕林(2009)解讀健康公平的法律本質，認為健康公平的實現要依賴于衛生服務籌資、提供、利用三個環節的公平性，也要借助法律制度從權利公平、程序公平兩方面予以制度性保障[4]。
三、對國內外研究的簡單評述
總的看來，國內外對健康公平概念的界定主要圍繞著機會公平或結果公平展開，對健康公平的研究大體上也是以機會公平或結果公平為軸線的。這些研究從不同角度反映了人們對健康公平的日益重視，對促進國際國內健康公平的作用不言而喻。
就影響因素而言，大部分文獻認為經濟狀況是造成社會健康不公平的最深層次原因。社會經濟狀況不公平現象世界各國普遍存在，與健康狀態呈正相關，而且經濟狀況差的人群，社會資本的存量和需求之間存在著很大的差距。在我國，由于城鄉二元結構的影響，學者對社會經濟不公平的研究主要集中在城鄉、地區居民間的健康公平差異上，對策以理論性、宏觀性居多。相對而言，國外文獻在這方面的研究偏少。
大多數學者認為在衛生服務利用方面存在著有利于富人的現象。衛生資源的短缺、醫療費用的上升，加上市場競爭機制的引入，致使這一現象更加凸顯。由于這種現象產生原因各種各樣，涉及諸多方面、諸多部門，因此改變此種不公平的難度較大且收效不明顯，對衛生服務利用方面的研究亟待深化與細化。在衛生資源分配方面，很多學者強調權利是衛生資源得以公平分配的關鍵和核心，涉及資源應該怎樣分配的復雜的倫理問題；社會成員只有擁有基本的自由和權利、被平等地對待，方能達到資源的公平分配。但是，在是否應該滿足人們的健康需求、在何種程度上滿足、如何衡量不同需求、怎樣使人獲得最大幸福而又不削減社會發展動力等問題上，仍然存在著較大分歧，有待進一步研究。
在公平與效率問題上的研究主要集中于籌資公平、衛生服務利用公平、健康公平及區域或城鄉投入公平等方面，并且以理論分析居多，運用不平等度量指標進行實證性分析較少，對統籌我國城鄉區域間醫療資源不平衡問題(如由于我國城鄉醫療投資不平衡，造成這些投資的重復濫用、效率低下等問題)探討較少。在政策與制度方面，國內大多數研究認為，我國健康不公平問題主要集中在相關政策制度在不同人群中的缺失，醫療服務過度市場化，政府責任不到位和倫理的缺失等方面，要真正實現健康公平和社會和諧，就要以健康公平為核心價值，進一步強化政府責任、加大政府投入，實施 低水平、廣覆蓋、高效率、可持續 的衛生發展模式。但是對我國衛生改革到底是市場競爭還是政府管制，以及如何有效實現全民醫保等問題探討較少。在權利責任與法律規定的研究上，許多學者認為，政府應運用法律、政策等外部手段賦
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予社會成員參與衛生資源分配過程的討論和決策的權利，實現其協調性的復位；還有學者對 醫改 方案和健康公平進行了法律解讀。但是從社會成員自身角度進行研究的較少，發揮社會成員自身在健康公平方面主觀能動性的研究更少。
綜觀現有文獻，研究人員從不同角度，運用實證性分析或規范性分析等方法，進行了卓有成效的研究。但是，從倫理學角度切入，綜合衛生事業管理學和經濟學的研究方法，運用 絕對性和相對性 辯證關系對健康公平進行定性、定量研究，并將研究結論與改善政策有效對接未見報道，這是深化健康公平研究的方向。
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作者簡介：周良榮(1963-)，男，湖南常寧人，教授，博士，南華大學政治與公共管理學院副院長，研究方向：衛生經濟與政策、醫療保險、衛生倫理。
收稿日期:2010-11-23
(責任編輯葉向明)
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