急性缺血性腦卒中臨床救治現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

急性缺血性腦卒中臨床救治現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

【摘要】隨著對(duì)于急性缺血性腦卒中(AIS)病理生理過(guò)程的深入了解，臨床

救治手段有了長(zhǎng)足的發(fā)展。現(xiàn)已證實(shí)在卒中發(fā)作后3 h內(nèi)迅速溶栓并恢復(fù)缺血半

暗帶的再灌注有良好的臨床療效。但是由于治療時(shí)間窗窄，且大眾缺乏卒中的相

關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，目前僅有少數(shù)患者能夠得到及時(shí)救治。大量臨床資料驗(yàn)證了AIS

患者“時(shí)間就是腦組織”的概念，及時(shí)的急救措施能夠減少腦組織的損傷。腦保護(hù)

藥物的研制將使更多的患者在影像學(xué)檢查之前，甚至在救護(hù)車(chē)上即能得到及時(shí)有

效的治療，而卒中單元內(nèi)的多學(xué)科綜合管理將使所有的AIS患者從中受益。

【關(guān)鍵詞】缺血性腦卒中; 溶栓; 神經(jīng)保護(hù); 卒中單元

AIS死亡率超過(guò)多種惡性腫瘤，在發(fā)達(dá)國(guó)家是第2大致死病因，也是致成人

長(zhǎng)期嚴(yán)重殘疾的最常見(jiàn)疾病［1,2］。除了對(duì)患者及家庭的打擊外，AIS還造成了

沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2005年美國(guó)對(duì)于AIS的投入已超過(guò)56億美元［3］。而且隨著

人口老齡化的進(jìn)程，AIS發(fā)病率逐年上升，我們將面臨更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

AIS的臨床循證研究已經(jīng)證實(shí)卒中單元的優(yōu)越性，它融合了先進(jìn)的影像學(xué)檢

查技術(shù)，溶栓療法，抗血小板藥物的應(yīng)用，營(yíng)養(yǎng)支持以及功能訓(xùn)練等多種治療護(hù)

理手段。盡管卒中單元有諸多優(yōu)勢(shì)，但在許多國(guó)家大多數(shù)患者還不能得到專(zhuān)業(yè)救

治。目前，在多數(shù)西方國(guó)家，靜脈推注重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)是唯一獲

準(zhǔn)的藥物治療手段。然而令人失望的是，能夠接受rt-PA溶栓治療的患者很少，

超過(guò)95%的AIS患者沒(méi)有得到任何相關(guān)藥物治療。［4-7］值得關(guān)注的是，在設(shè)施

齊全的腦卒中救治中心，有不超過(guò)15%的患者接受rt-PA治療；而在社區(qū)醫(yī)院僅

有不超過(guò)2%～3%的患者能得到此項(xiàng)治療［5,6］。為什么大多數(shù)AIS患者都得不

到及時(shí)救治呢？對(duì)于AIS發(fā)作的常見(jiàn)癥狀認(rèn)識(shí)不足，以及缺乏急救意識(shí)是關(guān)鍵

問(wèn)題，提示大眾的健康教育已迫在眉睫。本文綜述AIS的臨床救治現(xiàn)狀及研究

進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)早期急救措施的重要性和對(duì)患者實(shí)施多學(xué)科綜合管理的必要性。

1AIS的病理生理發(fā)展過(guò)程

AIS的嚴(yán)重程度取決于腦血流量減少的程度和再灌注恢復(fù)的時(shí)間。隨著缺血

的進(jìn)展，血栓栓塞性動(dòng)脈閉塞，腦血流量進(jìn)行性下降。當(dāng)腦血流量從正常水平的

50 ml/(100 g·min)下降至10 ml/(100 g·min) 時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞迅速壞死。在缺血中心

區(qū)和正常灌注區(qū)腦組織之間，是腦血流量中等度下降的缺血半暗帶，受近端供血

動(dòng)脈阻塞程度及周?chē)鷤?cè)支循環(huán)代償能力的共同影響。在缺血半暗帶，神經(jīng)細(xì)胞缺

氧，功能低下，但依舊存活，是治療手段發(fā)揮作用的區(qū)域。但它是動(dòng)態(tài)的、隨時(shí)

間變化的區(qū)域，由于灌注衰竭以及繼發(fā)性內(nèi)源性毒性產(chǎn)物的損害，神經(jīng)細(xì)胞在幾

小時(shí)到幾天內(nèi)即可發(fā)生壞死。根據(jù)磁共振成像研究，有效地再灌注恢復(fù)時(shí)間為

4．5 h左右，盡早恢復(fù)即可使更多的腦組織得以保全［8］。十分有限的治療時(shí)間

窗體現(xiàn)了“時(shí)間就是腦組織”的概念，而治療手段的目的就是減少缺血性損傷及提

高功能預(yù)后。但是目前AIS治療的時(shí)間窗尚無(wú)定論。

2AIS臨床救治現(xiàn)狀

高達(dá)70%的AIS患者由于缺乏對(duì)發(fā)作癥狀的認(rèn)識(shí)或正處于睡眠中，而沒(méi)有

意識(shí)到自己的疾病［9］。且家人或看護(hù)者通常不能識(shí)別AIS的常見(jiàn)癥狀，對(duì)于

疾病的急迫性亦缺乏了解。

因此，向大眾普及相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)是促進(jìn)更多的AIS患者得到及時(shí)救治的關(guān)

鍵；同時(shí)，急救車(chē)將患者運(yùn)送至卒中救治中心的速度亦有待提高。在一些醫(yī)療機(jī)

構(gòu)，確診AIS仍有難度，體現(xiàn)了提高醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平的重要性。而對(duì)于

AIS患者的迅速分診和優(yōu)先救治則有賴于卒中管理體系的不斷完善。

3急救中心的評(píng)估

接診可疑AIS患者，首先應(yīng)盡可能準(zhǔn)確地確定其癥狀發(fā)作時(shí)間，這是決定

治療方法的重要因素。患者在癥狀發(fā)作3 h內(nèi)入院，就應(yīng)考慮rt-PA溶栓治療。

AIS患者入院后應(yīng)急行頭CT檢查，以排除腦出血、硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤及腦

膿腫等；并急查血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)、心電圖等項(xiàng)目。

4卒中單元的管理

與在普通病房治療相比，AIS患者被迅速分診并送入卒中單元，死亡率可

下降超過(guò)20%，且功能預(yù)后大幅提高［10-12］。卒中單元是集中了醫(yī)療、護(hù)理、

營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練等多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員的綜合救治中心。可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用并縮

短住院時(shí)間。然而即使在有完善的AIS救治體系的發(fā)達(dá)國(guó)家，普及卒中單元仍

有難度［13-16］。

生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)是卒中單元管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，需要嚴(yán)格控制高血糖和

發(fā)熱，這是兩個(gè)重要的預(yù)后不良因素。很多AIS患者入院時(shí)血壓偏高，但多數(shù)

會(huì)自發(fā)性降低，因此對(duì)于急性高血壓的控制尚存在爭(zhēng)議。

理想的卒中單元管理應(yīng)包括：呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的持續(xù)監(jiān)測(cè)，靜脈補(bǔ)液及營(yíng)

養(yǎng)支持，高血糖、癲癇和發(fā)熱的有效控制，以及對(duì)于諸如靜脈血栓形成，肺栓塞，

吸入性肺炎，各種感染等一系列并發(fā)癥的積極預(yù)防。AIS患者應(yīng)常規(guī)穿著抗栓襪，

并推薦使用小劑量肝素或低分子肝素。建議給予阿司匹林等抗血小板藥物治療，

除非患者存在藥物禁忌證或已接受rt-PA溶栓治療。有研究顯示每1 000個(gè)服用

阿司匹林治療的患者中，可以減少9人死亡或非致命性AIS發(fā)作。對(duì)于大多數(shù)

急性期患者，不主張采取全身抗凝治療，一系列臨床資料已顯示其弊端。肝素通

常用于治療腦靜脈血栓形成、動(dòng)脈夾層及小梗塞等復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病。然而目

前，這些適應(yīng)證亦缺乏足夠的隨機(jī)臨床試驗(yàn)資料提供支持。

5溶栓療法

大量臨床隨機(jī)研究表明靜脈推注rt-PA治療AIS患者，能夠顯著提高預(yù)后

良好率，且不增加死亡率。盡管它使并發(fā)出血的機(jī)率增加了3倍，但綜合考查，

其利遠(yuǎn)大于弊。因此卒中救治指南推薦對(duì)于AIS發(fā)作3 h內(nèi)的患者，應(yīng)采取rt-PA

溶栓治療。然而違反指南地濫用rt-PA，將增加合并出血的危險(xiǎn)，并使疾病惡化

和預(yù)后不良。只有在專(zhuān)業(yè)的卒中救治中心，rt-PA治療才能獲得滿意的療效。因

此，適宜的AIS患者應(yīng)盡快送至具備專(zhuān)業(yè)的診查、評(píng)估和治療條件的卒中單元

接受溶栓治療。然而目前在多數(shù)國(guó)家rt-PA的使用率還很低，主要受幾方面因素

的制約：有限的治療時(shí)間窗，相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的缺乏以及AIS急救體系的不完善

等。目前已有一些臨床研究致力于探索延長(zhǎng)rt-PA治療時(shí)間窗的安全性和有效性。

6再灌注措施

除了靜脈推注rt-PA，其他一些恢復(fù)再灌注的措施，包括：動(dòng)脈溶栓療法，

新型抗栓藥物，靜脈抗血小板治療，超聲溶栓及機(jī)械取栓裝置等仍有待于臨床試

驗(yàn)評(píng)估，權(quán)衡其恢復(fù)再灌注的效果和增加合并出血的風(fēng)險(xiǎn)之間的利弊。

Alexandrov AV研究顯示超聲溶栓法可有效恢復(fù)再灌注；而Daffertshofer M研究

卻顯示其增加了出血的發(fā)生率。

對(duì)于rt-PA的臨床研究致力于探索能否延長(zhǎng)其嚴(yán)格的3 h時(shí)間窗。如Hacke

W關(guān)于 AIS發(fā)作后3~4 ht-PA與安慰劑的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Kane I關(guān)于AIS發(fā)作

后0~6 ht-PA與安慰劑的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。Furlan A對(duì)于急性大腦中動(dòng)脈閉塞患

者以6 h為時(shí)間窗行動(dòng)脈溶栓治療的Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)，顯示溶栓有效，但仍需要更

多的試驗(yàn)結(jié)果以確定。Davis SM對(duì)于急性基底動(dòng)脈血栓形成患者行動(dòng)脈溶栓治

療的II期臨床試驗(yàn)，亦顯示對(duì)血管再通及降低死亡率有效。最近的一項(xiàng)研究顯

示，即使在AIS發(fā)作9 h后靜脈溶栓治療亦對(duì)促進(jìn)恢復(fù)再灌注及提高臨床預(yù)后有

幫助。