手術知情同意書(依據民法典編輯)

2023年12月22日發(作者：211排名)

手 術 知 情 同 意 書

患者姓名： 性別： 年齡： 病案號： 科室： 床號：

一、這是一份有關手術的告知書，目的是告訴您有關醫生建議您進行的手術相關事宜。請您仔細閱讀，提出與本次手術有關的任何疑問。您有權知道手術性質和目的、存在的風險、預期的效果或對人體的影響。在充分了解后決定是否同意進行手術。除出現危及生命的緊急情況外，在沒有給予您知情并獲得您簽署的書面同意前，醫生不能對您施行手術。在手術前的任何時間，您都有權接受或拒絕本手術。

二、您本次手術的主刀醫師是：________________

三、術前診斷：

手術名稱：

四、醫生會用通俗易懂的語言給您解釋:

⑴ 手術指證與預期的效果：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

⑴ 告訴任何可能件隨的不適、并發癥或風險:

a. 手術中可能出現的意外和危險性:

? 藥物過敏反應

?難以控制的大出血

? 術中心跳呼吸驟停，導致死亡或無法挽回的腦死亡

? 情況變化導致手術進程中斷或更改手術方案

? 不可避免的鄰近器官、血管、神經等損傷，將導致患者殘疾或帶未功能障礙

? 其它：___________________________________________________________________

b. 手術后可能出現的意外及并發癥:

?

術后出血

? 局部或全身感染

? 切口裂開

? 臟器功能損傷和/或衰竭

? 水、電解質平衡紊亂

? 術后氣道阻塞

? 呼吸、心跳驟停

? 誘發原有疾病惡化

? 術后病理報告與術中快速冰凍病理檢查結果不符

? 再次手術

? 其它：___________________________________________________________________

c. 特殊風險或主要高危因素 (如需特別說明，請注明):

根據您的特殊病情，可能出現以下特殊并發癥或風險:

⑴ 針對上述情況將采取的防范措施：

基于上述可能發生的風險，我們將根據醫療規范，采取下列防范措施來最大限度地保護病人安全，使治療過程順利完成。具體措施為:

1) 術前認真評估病人，選擇合適的手術方案，完善術前檢查和圍手術期處理，并根據基礎疾病進行對癥治療；

2) 術中仔細、規范操作，密切監測生命體征，備齊各種急救設備，及時處理術中出現的各種情況；

3) 術后嚴密監測生命體征及手術部位變化，發現問題及時處理；

4) 必要時請相關科室會診協助治療；

5) 其它相關防范措施：

五、其他可選擇的治療方法:⑴ 保守治療方案：

⑵ 其它手術:

⑶ 其它：

您的選擇: 患者/委托人簽字：

拒絕該手術可能會產生的后果：

六、 醫學是一門經驗科學，還有許多未被認識的領域。另外，患者的個體差異很大，疾病的變化也各不相同，相同的診療手段有可能出現不同的結果。因此任何手術都有可能達不到預期結果，出現并發癥、損傷甚至病情悉化。任何手術都具有較高的診療風險，有些風險是醫務人員和目前醫學知識無法預見和防范的，醫生也不能對手術的結果作出任何的保證。但醫師將以良好的醫德醫術為患者手術，嚴格遵守醫療操作規范，密切觀察病情，及時處理、搶救，力爭將風險降到最低限度。

為確保您對上述內容的準確理解，在您仔細閱讀該知情同意書及作出決定前，醫師將會給您解釋上述內容。如果您還有其他任何疑問，請及時告訴您的醫師。

七、 醫師聲明：

我已經以病人所能理解的方式告知病人目前的病情、擬采取的治療方式及可能發生的風險和并發癥、可能存在的其它治療方法等相關事項，給予了患者充足的時間詢問本

次治療的相關問題并做出解答。

醫師簽名： 簽宇時間: 年 月 日 時 分

八、 患方意見:

我的醫師已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥，我經過慎重考慮，已充分理解本知情同意書的各項內容(共 頁)，愿意承擔由于疾病本身或現有醫療技術所限而致的醫療意外和并發癥，并選擇手術治療。

患者簽名： 簽字時間： 年 月 日 時 分

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的代理人在此簽名。

患者委托代理人簽名： 簽字時間： 年 月 日 時 分

簽字地點：XXX醫院 科/室

注：患者為完全民事行為能力人時，由患者本人簽字；患者處于昏迷或者麻醉狀態時，由患者授權代理人或者近親屬簽字；患者為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人時，或者應患者近親屬要求，對患者實施保護性醫療措施時，由其監護人或者近親屬簽字。

根據《中華人民共和國民法典》第一千零四十五條——親屬包括配偶、血親和姻親。配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。配偶、父母、子女和其他共同生活的近親屬為家庭成員。

根據《中華人民共和國民法典》第一千二百二十條——因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。