腹腔鏡手術知情同意書

2023年12月22日發(作者：冪的運算性質)

腹腔鏡手術知情同意書

腹腔鏡手術知情同意書

患者姓名

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行

手術。

隨著內鏡技術的發展和在外科領域的廣泛應用，“微創外科”的理念逐步深入人心。“微創外科”是指在盡可能準確去除病變的同時，使手術引起機體局部創傷和全身反應盡量降低到最小程度的外科理念和技術體系。內鏡技術是微創外科手術的基石，而腹腔鏡手術則是最常用的內鏡手術之一。目前，可以應用腹腔鏡進行的手術包括膽囊切除、脾切除、闌尾切除、腸切除等。與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術具有手術創傷小、術后恢復快等優勢。但腹腔鏡手術也有其局限性和相應的風險，另外腹腔鏡手術術中也可能由于情況復雜、解剖變異或發生并發癥等情況而中轉開腹。

手術潛在風險和對策：

醫生告知我腹腔鏡手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

性別 年齡 病歷號

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術可能發生的風險：

因病情復雜、有其它病變或并發癥的發生時，手術需改為剖腹方式進行；

二氧化碳氣腹造成的并發癥：氣體栓塞、皮下氣腫、術后右側肩背部疼痛等；

其它目前無法預計的風險和并發癥。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解術后如果不遵醫囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。

我理解我的手術需要多位醫生共同進行。

我并未得到手術百分之百成功的許諾。

我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名 簽名日期 年 月 日