河北省醫療保險管理中心

2024年2月14日發(作者：怎么也要不夠)

河北省醫療保險管理中心

2004年總結及明年思路

今年以來，省醫保中心按照廳領導關于勞動保障工作往“深里做、實里做”的具體要求，緊緊圍繞中心全年工作目標和創新工作目標，本著“以人為本、服務到位、強化監督、規范管理”的基本思路，克服困難，擴大醫療保險覆蓋面，完善政策，提高基本醫療保障水平，強化監督，規范醫療服務行為，簡化手續，提高經辦服務水平，醫療保險工作取得新進展。現將今年以來的主要工作情況匯報如下：

一、 全年工作目標完成較好

（一）擴面工作取得突破性進展。今年，我們采取分類指導，重點突破，上門服務的方式，重點抓好了企業參保和靈活就業人員參保工作。一些經濟效益較好的優勢企事業單位以及人員多且影響力又較大的一些大型企業集團，如建設銀行、太行機械廠等，目前都已被納入醫保覆蓋范圍。1—12月份，新增加參保單位223個、增加參保人員32362人，增加人數比去年同期提高64%，是醫保新政策實施以來，參保人數增加最多的一年。通過貫徹落實《河北省省直靈活就業人員參加基本醫療保險暫行辦法》，目前，已有1058名靈活就業人員參加了省直基本醫療保險。截止到12月底，省直有參保單位1339個、參保人數162073人。其中：在職人數

127276人,占參保總人數的78.5%；退休人數34797人，占參保總人數的21.5%。

（二）醫療保險基金運行平穩。通過強化基金征繳和監管工作，確保了基金的足額征繳到位，征繳率達到100%，保證了參保人員的基本醫療待遇和基金的安全運行。全年共征繳基金24858萬元,利息收入303萬元,合計收入25161萬元。年度基金總支出18498萬元,利息支出163萬元,合計支出18661萬元。基金總結余6500萬元。其中，個人帳戶結余2950萬元，統籌基金結余3550萬元,統籌基金結余率為19%。

（三）醫療監督檢查工作有新局面。按照“檢查重點明確，平時檢查和突擊檢查相結合，網上監督和實地檢查相結合”監管原則，我們對“兩定點”單位，尤其是對綜合定點醫療機構實施了強有力的監督檢查。年初對省直“兩定點”進行了考核評比，對考核評比不合格的8家定點醫療機構、5家定點零售藥店停機整頓，限期整改；對3家定點醫療機構、1家定點零售藥店給予取消定點資格處理。1—11月份，共現場檢查8486人次，查處掛牌住院52例，查處各種不合理費用共計810余萬元。

（四）組織開展了省直醫療保險門診慢性病的申報認定和復審工作。結合今年這次國家公務員健康體檢，我們組織專家對今年新申報的門診慢性病病人資格進行了認定，對已經被認定的門診慢性病病人資格進行了復審。其中新申報

2203份，認定合格率92 %；復審10244份，認定合格率94 %。結合省直實際，同時，出臺了慢性病病人門診醫療管理暫行辦法，使門診慢性病管理工作得到了規范。

（五）切實做好離休干部服務管理工作。加強了對離休干部定點醫院的監督管理，對掛牌住院、弄虛作假、搭車開藥等違規現象，做到了及時發現、及時解決。從日常工作做起，努力為離休干部提供優質的醫療保障服務。耐心解答每一位離休干部的咨詢，對老紅軍等重點服務對象定期走訪，及時解決他們的困難，贏得了離休人員的信任和好評。

（六）“以人為本”的服務理念充分體現。縮短了工作時限，對參保職工IC卡掛失補辦，在手續完備的情況下，由原來的15日縮短到目前的7日辦理完畢；對省直參保職工住院發生的大病醫療保險費用的結算程序進行了升級完善，由原來的先由患者墊付，調整為直接在定點醫院結算，減少了中間環節，減輕了職工的就醫壓力；開展了“我為醫保添光彩”活動，強化了愛崗敬業、熟練技能、文明服務的活動，提高了服務熱情和工作效率；積極下基層調研，上門宣講政策，先后到省建行、省人保公司、黃壁莊水庫、煤機廠等單位現場辦公，解決他們的實際問題，贏得了參保單位的滿意和認可。

二、 創新工作目標進展順利

2004年，我們結合工作實際，本著規范管理，提高服務

水平的基本原則，制定了四項創新工作目標。在全體干部職工的共同努力下，既定創新工作不僅進展順利，而且在醫療保險政策體系方面也實現了新的突破。具體情況是：

一是規范全省醫療保險會計、統計報表工作。醫療保險會計、統計報表是掌握分析醫保基金運行和參保人員情況的重要依據。上半年，按照國家和省里的要求，結合各市實際情況，制定出臺了《河北省醫療保險會計、統計報表考核辦法和評分標準》，并于4月初發文執行，提高了我省報表的質量,保證了數據的真實性、可靠性。

二是組織安排省直國家公務員健康體檢。今年7月15日～11月15日，經省政府批準，我們組織安排了省直國家公務員健康檢查。確定了9家定點醫療機構，為省直453家享受公務員補助的機關事業單位參保人員進行健康體檢，涉及59430人。目前這項工作已經結束，正處于匯總報告階段。這項工作一方面通過檢查發現病情能得到及時有效治療，保證了廣大公務員的身體健康，受到了公務員的普遍歡迎（這次檢查共查出疑似腫瘤、糖尿病、腦血管等患者數千例，其中查出疑似腫瘤且以前毫無察覺的就有265人，這些人都得到了及時有效治療）；另一方面是使我們對目前省直國家公務員的身體健康狀況有了初步了解，為我們今后調整和完善相關的醫療保險政策提供了可靠的實踐依據。

三是開通河北省醫療保險網站。為進一步方便參保職工

了解有關醫保政策和擴大河北醫保知名度，經過半年多的努力，河北省醫療保險網站已經開發建設完畢，并于10月初開通試運行，目前正在逐步完善豐富有關內容。網址是 。

四是建立健全離休干部醫療保障機制，出臺《河北省省直企事業單位離休干部醫療費統籌管理暫行辦法》。此項工作是事關企事業單位離休干部享有正常醫療保障的大事，涉及面廣，情況比較復雜，經歷了摸底調查、起草制定、溝通意見和修改完善等幾個階段，目前已經與省委老干部局、省財政廳、省衛生廳等部門取得一致意見。修改完善后的《暫行辦法》已經報送省政府審批（此件已于2004年12月31日省政府第38次常務會通過）。

五是多層次的醫療保險政策體系邁出新步伐。結合省直醫保實際情況，今年我們對新政策又進行了一次較大幅度的調整。這次政策調整，在提高公務員醫療補助水平、解決優勢企事業單位和困難企業參保方面實現了突破。（享受公務員醫療補助政策人員，住院超過起付標準至5000元以內的，由原來的提高報銷比例6個百分點調整為12個百分點。其大病醫療保險最高支付限額由調整后的35000元至155000元調整為35000元至200000元；企業補充醫療保險政策的調整方面，規定有條件企事業單位也可以參照國家公務員醫療補助政策享受相關待遇。對有部分繳費能力的困難企業及

職工的參保政策調整為基本醫療保險籌資比例由單位按上年度職工工資總額7.5%（調整后）、職工按個人上年度工資收入的2%繳納，調整為單位按5.5%、職工個人不繳納醫療保險費。）

三、當前醫保工作中面臨的主要問題

省直醫療保險工作和我省其他統籌地區一樣，還有一些問題值得進一步關注，主要表現為：一是醫保基金潛在風險越來越大。目前主要是困難企業職工參保和破產、改制企業職工參保問題，尤其是其退休人員的參保問題。困難單位大多是按照最低繳費基數參加醫保，造成統籌基金相對減少，且不能按時繳費，經常出現斷保現象；破產、改制單位的退休人員，則按政策規定，一次性繳費后進入醫保，由于這部分人群大多年事已高、體弱多病，已進入醫療消費的高峰期，導致基本醫療保險基金面臨的風險越來越大。二是對“兩定點”單位監管的難度越來越大。隨著參保人數的增多、定點單位的不斷擴大，經辦機構在人員配備、辦公經費等方面愈顯不足，已經開始制約醫保工作向更深、更高的水平發展，管理難度增加。

四、明年工作思路

2005年，省直醫保基本工作思路是貫徹落實國家和省有關醫療保險會議精神，以人為本，穩步推進，細化管理，加強監督，全面提高醫療保險管理水平，提高運行質量，努力

推動醫療保險經辦管理工作邁上新臺階。主要措施是：

一是穩步擴大參保覆蓋面。以優勢企事業單位職工為重點，積極推進混合所有制企業職工、非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員和困難企業職工的參保工作，認真做好國有改制企業職工醫療保險的接續工作，力爭再增加5000人。

二是繼續加強“兩定”協議管理，進一步完善協議內容。加大對“兩定點”的監管力度，繼續對“兩定點”的服務狀況進行考核評比，形成賞罰分明的監管機制。推行“兩定點”單位信譽等級評定和管理工作，進一步調動“兩定點”單位醫保工作的積極性。

三是嚴格醫療保險基金管理。加大基金征繳和工資基數稽核力度，確保基金來源并征繳到位。做到嚴格執行支付政策和支付標準，管理措施到位，在保障參保人員的基本醫療需求的基礎上，確保基金運行安全，實現平衡有余。

四是進一步加強醫療保險信息系統建設。探索建立和完善基本醫療保險基金監測、預警和評估體系，提高決策的科學化程度。建立企事業單位離休人員基礎信息系統，實現離休人員微機化管理。

五是認真做好省直行政副廳級以上人員的健康檔案工作。擬在今年這次國家公務員健康體檢的基礎上，建立省直行政副廳級以上人員的健康檔案，做好他們的醫療保障工

作。

六是根據中辦廳字[2000]61號文件精神，按照《河北省省直企事業單位離休干部醫療費統籌管理暫行辦法》的有關規定，著手組織實施省直企事業單位離休干部的統籌管理工作。

七是深入優化醫保經辦服務，加強經辦機構能力建設。繼續推行醫保經辦服務人性化、規范化辦事原則，簡化辦事程序，加大培訓力度，提高人員素質。結合部社保中心關于印發《社會保險主要業務工作年度考核試行辦法》的通知精神，出臺我省醫療保險主要業務工作年度考核辦法，加強對各市醫保經辦機構的考核，提高管理服務水平和辦事效率，樹立良好的行業服務規范和形象。

八是積極開展醫療保險宣傳和調研工作，針對近年來存在的參保人員老齡化以及醫療費用結算等問題，組織有關人員開展專項調研，提出解決思路和辦法，推動我省醫療保險工作良性發展。