四川省攀枝花市肖家灣煤礦“8.29”特別重大瓦斯爆炸事故應(yīng)急救援案例

2024年3月15日發(fā)(作者：喬布斯的故事)

四川省攀枝花市肖家灣煤礦“8.29〞特別

重大瓦斯爆炸事故應(yīng)急救援案例

2021年8月29日17時38分，四川省攀枝花市西區(qū)正金工貿(mào)有限責(zé)任公司肖家灣

煤礦發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成48人死亡、54人受傷，直接經(jīng)濟損失4980萬

元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，溫家寶總理、馬凱國務(wù)委員等領(lǐng)導(dǎo)立即

作出重要批示，要求全力以赴搶救被困人員，做好善后工作。國家平安監(jiān)管總局局長楊棟

梁，國家平安監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長付建華及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)連夜趕赴事故

現(xiàn)場，傳達中央領(lǐng)導(dǎo)重要批示精神，協(xié)助并指導(dǎo)事故搶險救援工作。時任四川省委書

記劉奇葆，時任四川省人民政府省長蔣巨峰、副省長劉捷以及攀枝花市委、市政府主要領(lǐng)

導(dǎo)迅速趕赴事故現(xiàn)場，全力組織開展搶險救援工作。

依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，并報經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，9月1日成立了由國家平安監(jiān)管總局局

長楊棟梁為組長，時任四川省人民政府省長蔣巨峰，國家平安監(jiān)管總局副局長、國家煤礦

安監(jiān)局局長付建華，監(jiān)察部副部長郝明金，全國總工會副主席張鳴起，四川省人民政府副

省長劉捷，國家煤礦安監(jiān)局副局長兼總工程師王樹鶴，國家能源局副局長吳吟為副組長，

國家平安監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局、監(jiān)察部、全國總工會、國家能源局、四川省人民政

府及有關(guān)部門人員組成的國務(wù)院四川省攀枝花市西區(qū)正金工貿(mào)有限責(zé)任公司肖家灣煤礦

“8?29〞特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組〔以下簡稱事故調(diào)查組〕，聘請有關(guān)專家參與事故

調(diào)查，邀請最高人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過〞和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效〞的原

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那么，深入井下勘查事故現(xiàn)場，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料和監(jiān)控系統(tǒng)記錄，綜

合分析事故搶險救援報告、遇難人員尸檢報告，并聘請專家成立專家組對事故原因進行技

術(shù)分析鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任

人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、礦井根本情況

〔一〕礦井概況。

攀枝花市正金工貿(mào)有限責(zé)任公司〔以下簡稱正金公司〕肖家灣煤礦屬西區(qū)大寶鼎街道

辦事處管轄，為資源整合礦井，設(shè)計年生產(chǎn)能力為9萬噸，是以原正金工貿(mào)有限責(zé)任公司

肖家灣煤礦〔始建于1984年〕為主體整合被關(guān)閉的峻峰工貿(mào)肖家灣煤礦〔始建于1992

年〕而成。肖家灣煤礦整合改擴建工程于2021年5月開工，2021年2月建設(shè)完成。該

礦采用平硐開拓方式，分為主平硐、輔助平硐和回風(fēng)井。該礦為低瓦斯礦井，煤層不易自

燃，煤塵無爆炸危險性。該礦合法開采區(qū)域〔即設(shè)計及驗收批準(zhǔn)生產(chǎn)區(qū)域〕取得了營業(yè)執(zhí)

照、采礦許可證、平安生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、礦長資格證及礦長平安資格證等證

照。

正金公司實際控制人為蘭明才，法定代表人谷正華，總經(jīng)理鄭長江，副經(jīng)理谷正榮，

總工程師李洪友。肖家灣煤礦礦長鄭長海。

〔二〕非法違法生產(chǎn)情況。

發(fā)生事故時，該礦合法開采區(qū)域開采標(biāo)高+1464米～+1270米，有1個采區(qū)，在9

號和10號煤層各有1個采煤工作面，10號煤層有2個掘進工作面。但該礦非法違法開

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采，在批準(zhǔn)開采區(qū)域外的主平硐+1277米標(biāo)高以下和輔助平硐+1327米標(biāo)高以下的17

個煤層中共布置41個非法采掘作業(yè)點。4個采煤隊在該區(qū)域內(nèi)采用非正規(guī)采煤方法，以

掘代采、亂采濫挖。經(jīng)查，非法違法開采區(qū)域有9個煤層不在采礦許可證批準(zhǔn)的煤層范圍

內(nèi)，在平面范圍內(nèi)巷道越界257米。自2021年至發(fā)生事故前，該礦在驗收批準(zhǔn)的開采區(qū)

域僅生產(chǎn)煤炭1.43萬噸，而在非法違法區(qū)域的產(chǎn)煤量達21.14萬噸。

肖家灣煤礦為了隱瞞非法違法開采區(qū)域的情況，逃避政府及有關(guān)部門檢查，采取偽造

報表、記錄等原始資料和在井下巷道打密閉的方式對付檢查。該礦非法違法開采區(qū)域的巷

道實際情況僅由測量人員和正金公司總經(jīng)理掌握，沒有繪制圖紙。在有關(guān)部門檢查前，如

果預(yù)先接到通知，就安排各采煤隊提前對所采區(qū)域共9處巷道進行密閉；如果面臨突然檢

查，就利用檢查人員在地面看圖紙資料和做下井準(zhǔn)備的間隙，由礦長或副礦長通知各采煤

隊分別對所采區(qū)域的巷道進行突擊密閉。該礦采取活動式偽裝密閉，偽裝外表與巷道形

式、形狀一致，隱瞞非法違法生產(chǎn)真相，蓄意逃避監(jiān)管。該礦沒有一張能反映井下真實情

況的圖紙，如“迷宮〞般地亂采濫挖，冒險蠻干。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過

2021年8月29日中班，該礦各采煤隊分別召開班前會后，153名工人于15時至

17時30分陸續(xù)入井，到非法違法區(qū)域作業(yè)。至事故發(fā)生時，早班有16人未升井，中班

有4人提前出井，井下共有165人。應(yīng)帶班的平安副礦長陽益友未按規(guī)定下井帶班。

10號煤層提升下山處于無風(fēng)微風(fēng)狀態(tài)，造成瓦斯積聚，17時38分，作業(yè)人員在操

作提升絞車信號裝置時，因失爆產(chǎn)生火花，發(fā)生瓦斯爆炸，2名工人當(dāng)場死亡。爆炸沖擊

波導(dǎo)致+1220米平巷下部8號和9號煤層局部采掘作業(yè)點積聚的高濃度瓦斯發(fā)生爆炸。

爆炸涉及到10號煤層提升下山及上口附近、12號煤層下山、+1220米平巷、8號和9

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號煤層一平巷至五平巷及附近采掘作業(yè)點、5號和6號煤層采掘作業(yè)點。

事故發(fā)生后，在主通風(fēng)機附近的機電副礦長何英虎聽到主通風(fēng)機聲音異常，判定井下

發(fā)生了事故，隨即打 通知了技術(shù)副礦長王勇。王勇與平安副礦長陽益友組織人員入井

施救并查看情況。18時11分，礦長鄭長海感到事態(tài)嚴(yán)重才向有關(guān)部門報告，并召請攀枝

花煤業(yè)(集團)有限責(zé)任公司救護消防大隊救援。經(jīng)自救和互救，共有115人升井，其中3

人在送往醫(yī)院途中死亡，50人被困井下。

接到事故報告后，攀枝花市人民政府立即啟動煤礦平安生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案。當(dāng)晚，四川省

人民政府決定成立攀枝花市肖家灣煤礦“8?29〞瓦斯爆炸事故搶險救援聯(lián)合指揮部，由

副省長劉捷任指揮長。搶險指揮部先后調(diào)集了省內(nèi)外11支礦山救護隊、33個作戰(zhàn)小隊、

341名指戰(zhàn)員火速趕到現(xiàn)場。國家平安監(jiān)管總局局長楊棟梁會同四川省委、省政府主要領(lǐng)

導(dǎo)組織指揮救援工作，國家平安監(jiān)管總局副局長、國家煤礦平安監(jiān)察局局長付建華親

自下井了解事故情況，現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。截至9月15日，經(jīng)過17天奮力營救，搶救

出5名遇險人員，找到45名遇難人員遺體。至此，事故共造成48人死亡。

四川省、攀枝花市人民政府高度重視事故善后處理工作，精心治療受傷礦工，妥善做

好遇難礦工家屬的安撫賠償工作，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

〔一〕直接原因。

肖家灣煤礦非法違法開采區(qū)域的10號煤層提升下山采掘作業(yè)點和+1220米平巷下部

8號、9號煤層局部采掘作業(yè)點無風(fēng)微風(fēng)作業(yè)，瓦斯積聚到達爆炸濃度；10號煤層提升下

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山采掘作業(yè)點提升絞車信號裝置失爆，操作時產(chǎn)生電火花、引爆瓦斯；在爆炸沖擊波高溫

作用下，+1220米平巷下部8號和9號煤層局部采掘作業(yè)點積聚的瓦斯發(fā)生二次爆炸，

造成事故擴大。

〔二〕間接原因。

1.正金公司肖家灣煤礦非法違法組織生產(chǎn)，超能力、超定員、超強度生產(chǎn)，非法違法

區(qū)域通風(fēng)管理混亂，技術(shù)管理缺失，現(xiàn)場管理混亂。

2.平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門職責(zé)不力，職責(zé)不到位。

3.國土資源管理部門開展礦產(chǎn)資源開發(fā)利用和保護工作不力，未正確履行礦產(chǎn)資源監(jiān)

督管理職能，組織開展礦產(chǎn)資源領(lǐng)域“打非治違〞工作不力。

4.地方黨委、政府貫徹落實國家有關(guān)煤礦平安生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對所轄西區(qū)人民

政府及市人民政府有關(guān)職能部門煤礦平安生產(chǎn)監(jiān)管工作催促指導(dǎo)不到位。

5.四川煤礦平安監(jiān)察局攀西監(jiān)察分局開展轄區(qū)內(nèi)煤礦平安監(jiān)察工作不力。

〔三〕事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，四川省攀枝花市西區(qū)正金工貿(mào)有限責(zé)任公司肖家灣煤礦“8?29〞特別

重大瓦斯爆炸事故是一起責(zé)任事故。

四、防范措施

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各產(chǎn)煤省〔區(qū)、市〕地方各級人民政府及有關(guān)部門、煤礦企業(yè)要認真學(xué)習(xí)領(lǐng)會黨的十

八大對平安生產(chǎn)提出的新要求，堅持科學(xué)開展、平安開展，堅決貫徹“平安第一、預(yù)防為

主、綜合治理〞的方針，嚴(yán)格執(zhí)行黨和國家有關(guān)平安生產(chǎn)的法律法規(guī)，深刻吸取這次事故

教訓(xùn)，從以下幾個方面切實加強和改良煤礦平安生產(chǎn)工作：

〔一〕嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)建設(shè)行為。地方各級人民政府要將“打非治違〞作為平

安生產(chǎn)工作的一項重要內(nèi)容制度化、長期化，切實加強對“打非治違〞工作的領(lǐng)導(dǎo)，進一

步完善和落實地方政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門共同參與的聯(lián)合執(zhí)法機制，形成工作合力，始

終保持高壓態(tài)勢，集中嚴(yán)厲打擊各類非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，堅決治理糾正違規(guī)違章

行為。要進一步強化地方各級政府特別是縣、鄉(xiāng)兩級政府的“打非治違〞責(zé)任，切實將

“打非治違〞的各項要求和措施落到實處。肖家灣煤礦長期存在的嚴(yán)重“超能力、超定

員、超強度〞和超層越界非法違法生產(chǎn)行為，不是個案，應(yīng)引起高度重視。國土資源部門

要加強礦產(chǎn)資源的管理，嚴(yán)格采礦許可證的年檢和儲量的動態(tài)管理，主動檢查煤礦超層越

界違法行為。對發(fā)現(xiàn)存在超層越界行為的礦井，要依法進行嚴(yán)厲查處，其有關(guān)人員涉嫌構(gòu)

成刑事犯罪的，要及時依法移交司法機關(guān)處理。平安監(jiān)管監(jiān)察部門要查明煤礦生產(chǎn)建設(shè)真

相，監(jiān)督煤礦嚴(yán)格在批準(zhǔn)的煤層、開采范圍、開采方案和工作面進行采掘作業(yè)，對隱瞞真

實情況，逃避監(jiān)管，非法違法生產(chǎn)的煤礦，一經(jīng)查實，必須采取有力措施予以查處，直至

撤消證照，提請地方人民政府依法關(guān)閉。

〔二〕切實加大執(zhí)法力度和提高執(zhí)法效果。肖家灣煤礦長期非法違法生產(chǎn)、違規(guī)違章

作業(yè)、平安管理混亂，相關(guān)地方人民政府及相關(guān)部門雖屢次執(zhí)法檢查，根本問題卻沒有得

到及時發(fā)現(xiàn)和處理，以致釀成大禍，教訓(xùn)極為深刻。地方各級人民政府和有關(guān)部門要進一

步改良工作方式和方法，切實加大執(zhí)法力度，提高執(zhí)法效果。一是采取明查暗訪、突擊檢

查等方式，防止煤礦弄虛作假、逃避檢查；二是建立完善舉報制度，鼓勵群眾舉報煤礦非

法違法生產(chǎn)行為和存在的嚴(yán)重隱患，重獎舉報人員；三是加強對駐礦安監(jiān)員管理，完善駐

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礦安監(jiān)員的管理體制、機制、制度，充分發(fā)揮駐礦安監(jiān)員在煤礦平安生產(chǎn)監(jiān)管中應(yīng)有的作

用。對不負責(zé)任、知情不報甚至失職瀆職的人員要嚴(yán)肅處理。

〔三〕嚴(yán)格落實煤礦平安生產(chǎn)主體責(zé)任。地方各級人民政府和有關(guān)部門要針對這起事

故暴露出的現(xiàn)場管理混亂、技術(shù)管理缺失等問題，催促煤礦企業(yè)認真吸取教訓(xùn)，嚴(yán)格落實

有關(guān)法律法規(guī)和?國務(wù)院關(guān)于進一步加強企業(yè)平安生產(chǎn)工作的通知?〔國發(fā)〔2021〕23

號〕精神，健全完善嚴(yán)格的平安生產(chǎn)規(guī)章制度，嚴(yán)格落實?煤礦礦長保護礦工生命平安七

條規(guī)定?〔國家平安監(jiān)管總局令第58號〕和瓦斯治理“十條禁令〞，做到井巷布局和采掘

部署合理，通風(fēng)系統(tǒng)完善可靠，采用正規(guī)采煤方法，減少作業(yè)頭面，圖實相符；深入推進

煤礦平安質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推進煤礦機械化建設(shè)，提高技術(shù)裝備水平，堅決淘汰國家明令

禁止的設(shè)備和工藝；嚴(yán)格落實入井檢身制度和出入井人員考勤制度，入井人員必須隨身攜

帶自救器，嚴(yán)格落實煤礦企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度；加強職工培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員的業(yè)

務(wù)技能、隱患排查識別能力和防災(zāi)避災(zāi)技能等，職工未經(jīng)培訓(xùn)不得下井作業(yè)。對不具備平

安生產(chǎn)條件的煤礦，堅決停產(chǎn)整頓；對停產(chǎn)整頓期間生產(chǎn)的或整頓后仍然不達標(biāo)的煤礦，

要依法提請關(guān)閉。

〔四〕全面提升煤礦辦礦水平。四川省要結(jié)合本省煤礦數(shù)量多、規(guī)模小、災(zāi)害嚴(yán)重、

根底薄弱的實際，按照“十二五〞期間淘汰落后產(chǎn)能方案抓好落實，下決心關(guān)閉不符合平

安生產(chǎn)條件和產(chǎn)業(yè)政策的小煤礦，通過加強瓦斯防治能力評估、兼并重組和淘汰落后產(chǎn)能

等方面工作，切實提高煤礦辦礦水平，提升煤礦平安生產(chǎn)保障能力。要結(jié)合實際學(xué)習(xí)神華

經(jīng)驗以及山西、河南、河北等地煤礦企業(yè)兼并重組的好作法，支持和鼓勵平安管理水平高

的大型煤礦企業(yè)兼并重組小煤礦，促進地方經(jīng)濟和企業(yè)平安開展。

〔五〕切實加強煤炭行業(yè)管理和煤礦平安監(jiān)管監(jiān)察工作。各級煤礦平安監(jiān)管監(jiān)察部

門、煤炭行業(yè)管理和其他負有平安生產(chǎn)管理職責(zé)的部門，要加強自身建設(shè)，深入基層，深

僅供學(xué)習(xí)參考

入現(xiàn)場，做到嚴(yán)格執(zhí)法、公正執(zhí)法、廉潔執(zhí)法。要健全完善平安監(jiān)管、行業(yè)管理和執(zhí)法體

系，尤其要加強縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)平安監(jiān)管力量建設(shè)。煤炭行業(yè)管理部門要及時研究解決行業(yè)管

理中涉及平安的重大問題，促進煤炭行業(yè)持續(xù)健康開展。建立煤炭行業(yè)管理與平安監(jiān)管監(jiān)

察部門工作會商機制，充分發(fā)揮國土資源、煤炭行業(yè)管理、公安、監(jiān)察、工會、工商等部

門的協(xié)調(diào)聯(lián)動作用，加強對煤炭行業(yè)開展、生產(chǎn)、平安工作中重大問題的溝通和協(xié)調(diào)，及

時研究解決，形成合力，促進煤礦平安生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

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