美容院顧客咨詢檔案表

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傾城灣SPA會(huì)所顧客咨詢表

姓名 家庭子女 生日 愛好

聯(lián)系電話 職業(yè) 血型

愛好 □ 美容保養(yǎng)； □健康養(yǎng)生； □ 休閑放松； 來(lái)店途徑 □自己上門； □朋友推薦； □益華客戶；

《皮膚及身體癥狀診斷》

皮膚類型： □干性缺水； □干性暗黃； □干性色斑； □衰老松弛； □敏感性； □油性； □混合性;

面部：□缺水；□松弛； □皺紋； □色斑； □敏感； □暗黃； □肌膚受損； □暗瘡； □油脂多；

面

部

眼部：□松弛； □皺紋； □眼袋； □黑眼圈； □眼部油脂粒； □眼浮腫；

癥

狀

鼻子：□黑頭 □油脂粉刺 □毛孔粗大 □斑點(diǎn) □暗瘡

□ 肩頸勞損； □ 腰酸背痛； □ 容易疲勞； □ 頭暈頭痛； □ 失眠多夢(mèng)； □ 經(jīng)常便秘；

癥

狀

診

身

□ 胃腸不佳； □ 手腳冰涼； □ 腎虛； □ 胸悶氣短； □ 靜脈曲張； □ 關(guān)節(jié)酸痛；

斷

體

□ 乳腺增生； □ 內(nèi)分泌失調(diào)； □ 婦科炎癥； □ 經(jīng)期紊亂； □ 脂肪沉積； □ 肌肉松弛；

癥

狀

乳房狀況：□下垂； □ 松馳； □ 外擴(kuò)； □ 腫塊； □疼痛； □ 偏小；

內(nèi)分泌： □痛經(jīng)； □血塊； □經(jīng)量少； □ 停經(jīng)； □例假周期（□定時(shí) □不定時(shí)） □來(lái)經(jīng) 天

宿疾：□高血壓； □心臟病； □糖尿病； □肝腎疾患； □哮喘； □腫瘤； □手術(shù)史； □血液疾

患；

面部護(hù)理項(xiàng)目

總次 備注

1 2 4 5 6 3 7 8 9 10 11 12

來(lái)店日期

顧客簽字

美容師

身體護(hù)理項(xiàng)目

總次 備注

1 4 5 2 3 6 7 8 9 10 11 12

來(lái)店日期

顧客簽字

美容師

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