耳鼻咽喉科手術知情同意書(樣本)

2023年12月22日發(作者：王事靡盬)

目錄

鼻內窺鏡下鼻腔電凝止血術知情同意書 ....................................................................................... 2

鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術知情同意書 ........................................................................................... 3

鼻腔鼻竇良性腫物切除術知情同意書 ........................................................................................... 4

鼻腔鼻竇內翻乳頭狀瘤切除術知情同意書（血管瘤可共用） ................................................... 5

常規鼻科手術知情同意書 ............................................................................................................... 6

鼻前庭囊腫切除術 ........................................................................................................................... 7

扁桃體（及腺樣體）切除術 （含鼓膜切開或置管） ................................................................. 8

懸雍垂咽腭成型術知情同意書 ....................................................................................................... 9

全喉切除術知情同意書 ................................................................................................................. 10

部分喉切除術知情同意書 ............................................................................................................. 11

頸部良性腫物切除術知情同意書 ................................................................................................. 12

支撐喉鏡下喉部腫物切除術知情同意書 ..................................................................................... 13

氣管切開術知情同意書 ................................................................................................................. 14

中耳炎手術知情同意書 ................................................................................................................. 15

鼓室置管術（穿刺） ..................................................................................................................... 16

外耳道骨瘤（膽脂瘤）切除術 ..................................................................................................... 17

耳、鼻部腫物切除（含耳前瘺管，有皮瓣內容） ..................................................................... 18

耳、鼻部清創 ................................................................................................................................. 19

特殊操作......................................................................................................................................... 20

各項活檢：..................................................................................................................................... 21

鼻骨骨折復位 ................................................................................................................................. 22

扁桃體周圍膿腫切開術 ................................................................................................................. 23

環杓關節復位術同意書 ................................................................................................................. 24

電子耳蝸手術同意書 ..................................................................................................................... 25

平陽霉素注射治療鱗狀上皮癌、惡性淋巴肉瘤、壞死肉芽腫、血管瘤等 ............................. 26

氣管食道異物手術同意書 ............................................................................................................. 27

喉外傷清創..................................................................................................................................... 28

扁桃體術后出血/咽部探查止血術 ................................................................................................ 29

腮腺良（惡）性腫物切除術知情同意書 ..................................................................................... 29

鼻內窺鏡下鼻腔電凝止血術知情同意書

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中可能找不到出血點

4) 術中及術后繼續出血，需要再手術治療

5) 術后傷口及鼻周圍組織器官并發感染。

6) 術中檢查發現其他病變可能

7) 術后有再發出血可能

8) 術后可能出現鼻腔粘連及鼻腔干燥等癥狀

9) 術中術后如果不遵醫囑，可能影響手術效果。

10) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

11) 其它意外及難以預料的并發癥發生之可能。

鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術知情同意書

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中、術后大出血可能性，并可導致眶周血腫，鼻中隔血腫，顱內血腫等，嚴重者可致休克，危及生命；

4) 術后傷口及鄰近組織器官如眼及顱內等并發感染可能性。

5) 術中因解剖變異或病變范圍及嚴重粘連等原因導致手術無法進行或腫瘤不能完整切除，需終止手術或變更術式

6) 手術可能需切除或損傷顱底，導致顱內并發癥如腦脊液鼻漏并導致顱內感染需進一步治療

7) 手術可能需切除或損傷眼眶骨壁，導致眶內并發癥如術后溢淚，眶周淤血、眶內血腫，視神經受損、眼肌受損、眼球活動受限、復視、視力下降，甚至失明等

8) 傷口并發癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；

9) 手術可能需切除眼球，導致眼球缺損、毀容、失明。

10) 手術可能需切除或損傷部分硬腭或牙齒，導致術后開放性鼻、發音不清、進食反嗆入鼻腔、牙齒缺損等情況。

11) 手術可能需切除部分鼻中隔，導致術后鼻中隔穿孔或缺失。

12) 術后嗅覺障礙；牙齒、面部麻木；面部瘢痕或畸形；鼻腔干燥、結痂、多膿涕；鼻腔粘連；鼻中隔血腫、膿腫，鼻梁塌陷；前鼻孔狹窄等并發癥。

13) 術后復發、局部或全身轉移等可能性。

14) 術后病理報告與術中快速病理檢查結果不符可能性；

15) 術后根據病理情況可能需行進一步治療，如再次手術、放療、化療等。

16) 如同時進行頸部淋巴結清掃術可出現術中及術后頸部大出血、頸部傷口感染及皮瓣壞死、呼吸梗阻、胸部感染、乳糜瘺、涎腺瘺、面部水腫、氣胸、皮下氣腫，以及迷走神經，副神經、面神經下頜緣支，舌神經，舌下神經損傷可能。

17) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

18) 其它意外及難以預料的并發癥發生之可能。

鼻腔鼻竇良性腫物切除術知情同意書

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中、術后大出血，并可導致眶周血腫，鼻中隔血腫，顱內血腫等，嚴重者可致休克，危及生命；

4) 術后傷口及鄰近組織器官如眼及顱內等并發感染。

5) 術中因解剖位置及關系變異變更術式；或因手術需要更換術者；

6) 術中切除及損傷部分神經、血管及鄰近器官，導致功能缺失_______________________；

7) 顱內并發癥：硬腦膜外膿腫、腦膜炎、腦脊液鼻漏、海綿竇血栓、腦膿腫及腦血管意外；

8) 眶內并發癥：術后溢淚，眶周淤血、眶內血腫，視神經受損、眼肌受損等致眼球活動受限、復視、視力下降，甚至失明；

9) 傷口并發癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；嗅覺障礙；

10) 術后通氣過度或繼發性萎縮性鼻炎；

11) 術后鼻腔粘連，鼻中隔穿孔血腫、膿腫，鼻梁塌陷；

12) 術后病灶切除不全，或腫瘤殘體存留；

13) 術后病理報告可能為惡性需要進一步治療；

14) 所有腫物均有復發之可能

15) 因病灶或患者健康的原因，可終止手術；

16) 如選擇鼻側切開術式可導致面部瘢痕或畸形；

17) 術后可出現牙齒、面部麻木；

18) 如選擇口內入路唇齦切口可導致口腔瘺孔

19) 如破壞上頜竇前壁可發生頰部血腫、膿腫；

20) 如需要切除部分鼻中隔可與術后導致鼻腔通氣功能障礙

21) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

22) 其它意外及難以預料的并發癥發生之可能。

鼻腔鼻竇內翻乳頭狀瘤切除術知情同意書（血管瘤可共用）

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中、術后大出血，并可導致眶周血腫，鼻中隔血腫，顱內血腫等，嚴重者可致休克，危及生命；

4) 術后傷口及鄰近組織器官如眼及顱內等并發感染。

5) 術中因解剖位置及關系變異變更術式；或因手術需要更換術者；

6) 術中切除及損傷部分神經、血管及鄰近器官，導致功能缺失_______________________；

7) 顱內并發癥：硬腦膜外膿腫、腦膜炎、腦脊液鼻漏、海綿竇血栓、腦膿腫及腦血管意外；

8) 眶內并發癥：術后溢淚，眶周淤血、眶內血腫，視神經受損、眼肌受損等致眼球活動受限、復視、視力下降，甚至失明；

9) 傷口并發癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；嗅覺障礙；

10) 術后通氣過度或繼發性萎縮性鼻炎；

11) 術后鼻腔粘連，鼻中隔穿孔血腫、膿腫，鼻梁塌陷；

12) 術后病灶切除不全，或腫瘤殘體存留；

13) 術后病理報告可能為惡性需要進一步治療，或病理結果可能與術前診斷不符合

14) 腫物有復發傾向，反復復發可向惡性發展

15) 因病灶或患者健康的原因，可終止手術；

16) 如選擇鼻側切開術式可導致面部瘢痕或畸形；

17) 術后可出現牙齒、面部麻木；

18) 如選擇口內入路唇齦切口可導致口腔瘺孔

19) 如破壞上頜竇前壁可發生頰部血腫、膿腫；

20) 如需要切除部分鼻中隔可于術后導致鼻腔通氣功能障礙

21) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

22) 其它意外及難以預料的并發癥發生之可能。

常規鼻科手術知情同意書

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中、術后大出血，并可導致眶周血腫，鼻中隔血腫，顱內血腫等，嚴重者可致休克，危及生命；

4) 術后傷口及鄰近組織器官如眼及顱內等并發感染。

5) 術中因解剖位置及關系變異變更術式；或因手術需要更換術者；

6) 術中因切除及損傷部分神經、血管及鄰近器官，導致鼻腔通氣、嗅覺、保護及濕潤等功能受損，

7) 顱內并發癥：硬腦膜外膿腫、腦膜炎、腦脊液鼻漏、海綿竇血栓、腦膿腫及腦血管意外；

8) 眶內并發癥：術后溢淚，眶周淤血、眶內血腫，視神經受損、眼肌受損等致眼球活動受限、復視、視力下降，甚至失明；

9) 術后通氣過度或繼發性萎縮性鼻炎；

10) 術后鼻腔粘連，鼻中隔穿孔血腫、膿腫，鼻梁塌陷；

11) 術后所有病變均有殘留或復發之可能；

12) 術后視病理報告結果可能需要進一步治療；

13) 視術中情況決定是否同時行鼻中隔矯正，如果行鼻中隔矯正可能出現鼻中隔穿孔、血腫、膿腫。同時，因解剖結構差別有矯正效果不佳之可能

14) 術后原有癥狀不一定能改善或痊愈。

15) 術后出院仍需要繼續在門診繼續行鼻內鏡清理及復查，部分患者需要長期鼻腔繼續用藥以進一步改善癥狀和防止復發

16) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

17) 其它意外及難以預料的并發癥發生之可能。

鼻前庭囊腫切除術

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3)

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7)

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11)

麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

術中情況與術前所預計情況有差異，無法繼續手術，為確保病人生命安全，需停止手術。

術中如遇原手術方案無法進行，可能調整或改變原手術方案、術者

術中、術后大出血，并可導致血腫形成；

術后傷口及鄰近組織器官并發感染。

病變均有不能切除或只能部分切除以及術后復發的可能。

術后鼻腔干燥、鼻腔粘連、復發等。

術后原有癥狀不一定能改善或痊愈。

損傷周圍組織如唇系帶、上門牙、鼻中隔等。

術后口腔切口不愈合，瘺道形成，口腔粘膜感覺麻木

扁桃體（及腺樣體）切除術 （含鼓膜切開或置管）

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中因切除及損傷部分神經、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形，導致吞咽或正常發聲功能受損，或出現分泌性中耳炎等；

4) 術中、術后均有傷口出血之可能，嚴重者需要再行手術止血

5) 術后傷口、殘體及相關組織器官可并發感染。

6) 病變均有不能切除或只能部分切除以及術后殘體復發的可能。

7) 術后咽炎癥狀如咽干、咽異感癥狀有可能加重；

8) 術中術后呼吸困難窒息，必要時行氣管切開術；

9) 術中唇部、口腔粘膜損傷，舌部及牙齒損傷、牙齒脫落

10) 如病理為惡性需進一步治療；

11) 視病情需要，如患者同時需要行鼓膜切開置管，則還有可能出現術中損傷面神經引起面癱以及損傷硬腦膜引起腦脊液耳漏；術后中耳感染，聽力無明顯提高或下降，出現耳鳴或眩暈；癥狀改善不理想 ，置管脫落需重新置管；同時可因鼓膜與中耳結構條件約束出現置管不成功

12) 患者本次手術僅做患側扁桃體，有對側病變反復發作及增生肥大需再次手術之可能。

13) 患者本次手術僅做扁桃體或腺樣體切除，有呼吸阻塞癥狀無明顯改變需再次手術之可能。

14) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

15) 其它意外及難以預料的并發癥發生之可能。

懸雍垂咽腭成型術知情同意書

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 鼾癥患者因長期慢性缺氧，且伴發有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病幾率較高，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

4) 術中情況與術前所預計情況有差異，無法繼續手術，為確保病人生命安全，需停止手術。

5) 術中如遇原手術方案無法進行，可能調整或改變原手術方案、術者。

6) 鼾癥手術術中及術后可能出現大出血、休克。

7) 術中因切除及損傷部分神經、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形，導致正常吞咽或正常發聲功能受損，或出現分泌性中耳炎等；

8) 術中術后口腔粘膜、唇部、舌部及牙齒損傷、牙齒脫落等。

9) 術后傷口水腫明顯，疼痛持續時間較長，原咽干、咽異感癥狀有可能加重

10) 術后傷口及相關組織器官并發感染。

11) 術后效果不理想，打鼾等原有癥狀可能不緩解，或緩解有限，仍需要輔助減肥或呼吸機等治療。

12) 術中術后的治療中存在著插管困難、呼吸心跳驟停、窒息、死亡等危險，并可能誘發冠心病發作及腦昏迷。由于動脈硬化，術中止血困難，失血多等意外情況。

13) 術后應送ICU或復蘇室監護、觀察，應待患者充分清醒后才予拔管。

14) 其他意外及難以預料的并發癥發生之可能。

全喉切除術知情同意書

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中、術后大出血可能性，并可因失血性休克、頸內靜脈氣栓形成等原因導致病員死亡。

4) 術后傷口及相關組織器官、全身并發感染可能性。

5) 術中因解剖變異或病變范圍及嚴重粘連等原因導致手術無法進行或腫瘤不能完整切除，需終止手術或變更術式。

6) 手術誘發全身多器官功能衰竭可能性，嚴重者導致死亡。

7) 術后氣道改道，頸前造口，發音、嗅覺等功能喪失。

8) 手術需要常規行氣管切開術，可出現皮下氣腫、血腫、縱隔氣腫和氣胸、血氣胸，氣管食管瘺等并發癥，并有術后氣管套管脫出等危險發生之可能。

9) 術中操作或術后感染損傷周圍器官可能性：如甲狀腺，甲狀旁腺，食管損傷。

10) 術中損傷或需切除犧牲迷走神經、膈神經、舌下神經、副神經、面神經下頜緣支、頸交感神經、臂叢神經、耳大神經等頸部神經可能性，導致內臟功能紊亂、味覺異常、口角歪斜、轉頸抬肩等上肢運動障礙、頸部皮膚麻木等。

11) 術后咽瘺、腮腺漏或乳糜漏、氣管食管瘺、皮瓣壞死等可能性，需長期換藥或再次手術等進一步處理。

12) 術后下咽、食管狹窄，吞咽梗阻、困難可能性。

13) 術后呃逆，遠期氣管軟化，塌陷，氣道造口狹窄可能性。

14) 呼吸道手術可誘發急性肺水腫和肺部并發癥，如支氣管炎、支氣管肺炎或吸入性肺炎等肺部感染，全身衰竭。

15) 術后復發、局部或全身轉移等可能性。

16) 術后可能需行進一步治療，如再次手術、放療、化療等。

部分喉切除術知情同意書

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中、術后大出血可能性，并可因失血性休克、頸內靜脈氣栓形成等原因導致病員死亡。

4) 術后傷口及相關組織器官、全身并發感染可能性。

5) 術中因解剖變異或病變范圍及嚴重粘連等原因導致手術無法進行或腫瘤不能完整切除，需終止手術或變更術式如全喉切除術。

6) 手術誘發全身多器官功能衰竭可能性，嚴重者導致死亡。

7) 手術需要常規行氣管切開術，可出現皮下氣腫、血腫、縱隔氣腫和氣胸、血氣胸，氣管食管瘺等并發癥，并有術后氣管套管脫出等危險發生之可能。

8) 術中操作或術后感染損傷周圍器官可能性：如甲狀腺，甲狀旁腺，食管損傷。

9) 術中損傷或需切除犧牲迷走神經、膈神經、舌下神經、副神經、面神經下頜緣支、頸交感神經、臂叢神經、耳大神經等頸部神經可能性，導致內臟功能紊亂、味覺異常、口角歪斜、轉頸抬肩等上肢運動障礙、頸部皮膚麻木等。

10) 術后咽瘺、腮腺漏或乳糜漏、氣管食管瘺、皮瓣壞死等可能性，需長期換藥或再次手術等進一步處理。

11) 術后誤吸、進食飲水嗆咳可能。

12) 術后聲嘶加重、或因不能拔管導致失聲可能性，術后聲帶粘連可能性。

13) 術后喉狹窄可能性，不能拔除氣管套管，需終生帶管。

14) 呼吸道手術可誘發急性肺水腫和肺部并發癥，如支氣管炎、支氣管肺炎或吸入性肺炎等肺部感染，全身衰竭。

15) 術后復發、局部或全身轉移等可能性。

16) 術后可能需行進一步治療，如再次手術、放療、化療等。

17) 其他意外及難以預料的并發癥發生之可能。

頸部良性腫物切除術知情同意書

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中、術后大出血可能性，并可因失血性休克、頸內靜脈氣栓形成等原因導致病員死亡。

4) 術后傷口及相關組織器官、全身并發感染可能性。

5) 術中因解剖變異或病變范圍及嚴重粘連等原因導致手術無法進行或腫瘤不能完整切除，需終止手術或變更術式。

6) 手術誘發全身多器官功能衰竭可能性，嚴重者導致死亡。

7) 傷口并發癥：出血、血腫、感染、裂開、傷口不愈合；

8) 術中操作或術后感染損傷周圍器官可能性：如甲狀腺，甲狀旁腺，食管損傷。

9) 術中損傷或需切除犧牲迷走神經、膈神經、舌下神經、副神經、面神經下頜緣支、頸交感神經、臂叢神經、耳大神經等頸部神經可能性，導致內臟功能紊亂、味覺異常、口角歪斜、轉頸抬肩等上肢運動障礙、頸部皮膚麻木等。

10) 術后咽瘺、腮腺漏或乳糜漏、氣管食管瘺、皮瓣壞死等可能性，需長期換藥或再次手術等進一步處理。

11) 如腫物來源于或侵及周圍腺體如腮腺、頜下腺，需視情況行腮腺、頜下腺部分或全部切除，并可能出現味覺出汗綜合征、面癱、涎腺漏等并發癥；

12) 因術中反射性喉痙攣，或術后血腫形成，導致窒息，呼吸、心跳驟?？赡苄裕匾獣r需行氣管切開術搶救，并有縱隔氣腫、氣管食管瘺、大血管損傷、氣胸、拔管困難等并發癥；

13) 病變復發可能性；

14) 根據病理結果，術后可能需行進一步治療，如再次手術、放療、化療等；

15) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

16) 其它意外及難以預料的并發癥發生之可能。

支撐喉鏡下喉部腫物切除術知情同意書

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中及術后大出血、休克。

4) 術后傷口及相關組織器官并發感染。

5) 病變均有不能切除或只能部分切除以及術后復發的可能。

6) 術中情況與術前所預計情況有差異，無法繼續手術，為確保病人生命安全，需停止手術。

7) 術中如遇原手術方案無法進行，可能調整或改變原手術方案、術者。

8) 支撐喉鏡手術可能出現聲音質量改善不明顯，音色改變,頸椎、舌及粘膜、牙齒及顳頜關節損傷，如有出血，喉水腫及術中反射性喉痙攣，呼吸、心跳驟停等情況需行氣管切開。

9) 嗓音外科手術可出現喉腔肉芽形成、軟骨壞死，聲門過大而誤吸、聲音質量欠滿意或術后呼吸困難改變不明顯等。

10) 如行雙側聲帶病變或息肉手術，可出現聲帶粘連；

11) 術后聲嘶、咽部不適等不改善、術后復發等發生之可能。

12) 術后可出現嗆咳。

13) 術后可能出現舌體麻木，短時間或長時間不能恢復發聲之可能。

14) 術后病檢如為惡性，需進一步治療；

15) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

16) 其它意外及難以預料的并發癥發生之可能。

氣管切開術知情同意書

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外及呼吸驟停等；

3) 誘發原有疾病惡化；

4) 術中及術后大出血、休克。

5) 術后傷口感染及肺部感染加重

6) 術中鄰近器官、血管等組織受損。

7) 術中情況與術前所預計情況有差異，無法繼續手術，為確保病人生命安全，需停止手術。

8) 術中如遇原手術方案無法進行，可能調整或改變原手術方案、術者。

9) 術后傷口出血及相關組織器官并發感染。

10) 皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸，嚴重者可危及生命

11) 急性肺水腫和肺部并發癥，如支氣管炎、支氣管肺炎或肺炎等

12) 術后氣管食管瘺管形成

13) 術后拔管困難

17) 其他并發癥：縱隔炎、肺不張、喉返神經癱瘓、氣管內潰瘍及肉芽組織形成，氣栓，氣管內膿痂形成阻塞呼吸道等，需要更換套管等。

14) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

15) 其他意外及難以預料的并發癥發生之可能。

中耳炎手術知情同意書

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中及術后大出血、休克。

4) 術后傷口及相關組織器官并發感染。

5) 病變均有不能切除或只能部分切除以及術后復發的可能。

6) 術中情況與術前所預計情況有差異，無法繼續手術，為確保病人生命安全，需停止手術。

7) 術中如遇原手術方案無法進行，可能調整或改變原手術方案、術者。

8) 術中鄰近器官、血管等組織受損。

9) 術中情況與術前所預計情況有差異，無法繼續手術，為確保病人生命安全，需停止手術。

10) 術中如遇原手術方案無法進行，可能調整或改變原手術方案、術者。

11) 術中如遇面神經變異、畸形、再次手術時局部解剖標志不清、病變包繞面神經等，均易損傷面神經而導致功能受損的表現

12) 乳突手術及鼓室成型手術，因病變復雜、骨質破壞、電鉆噪聲、移植物的排斥反應、局部麻醉藥的影響等，皆可造成內耳損傷而出現耳鳴、耳聾、眩暈等

13) 中耳及內耳手術時，因病變嚴重、骨質腐蝕、解剖異常等，均可損傷頸靜脈球、乙狀竇、硬腦膜、面神經、鼓索神經而相應出現大出血、腦脊液耳漏、顱內感染、面癱和味覺性耳漏（即進食時出現耳流液）

14) 術后耳內流膿或顱內感染

15) 術后原有耳鳴、聽力下降等癥狀不一定能改善或痊愈。

16) 涉及外耳道的手術，可因術后感染、皮片壞死、局部肉芽過長、術后未能如約回院換藥觀察等，皆可導致外耳道狹窄或閉鎖，需再次手術

17) 在各型鼓室成形術中，由于術后感染、原病變較重、解剖異常、移植物反應、電鉆噪音等，可引起鼓膜穿孔不愈合、聽骨鏈粘連或中斷、膽脂瘤殘留或復發、內耳和血管損傷而出現聽力下降和耳聾、眩暈、大出血、耳漏延期愈合或不愈合等而需進一步處理。

18) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

19) 其他意外及難以預料的并發癥發生之可能。

鼓室置管術（穿刺）

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中術后傷口出血

4) 術中如遇面神經變異、畸形，損傷面神經引起面癱以及損傷硬腦膜引起腦脊液耳漏

5) 術后出現術腔及周圍感染感染

6) 術后聽力無明顯提高或下降，出現耳鳴或眩暈

7) 癥狀改善不理想 ，病情可再發

8) 術中可因鼓膜與中耳結構條件約束出現置管不成功

9) 術后置管脫落需重新置管

10) 取管后可出現切口不愈合或疤痕愈合導致鼓膜局部變薄，并可發生中耳感染

11) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

12) 其他意外及難以預料的并發癥發生之可能。

外耳道骨瘤（膽脂瘤）切除術

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中鄰近器官、血管等組織受損。

4) 病變均有不能切除或只能部分切除以及術后復發的可能。

5) 術中情況與術前所預計情況有差異，無法繼續手術，為確保病人生命安全，需停止手術。

6) 術中如遇原手術方案無法進行，可能調整或改變原手術方案、術者。

7) 術中及術后傷口出血及相關組織器官并發感染。

8) 術后切口可因術后感染、局部肉芽形成等，皆可導致局部瘢痕形成、耳道變形。

9) 病變切除不全、感染，可能出現術后復發

10) 病變可能已侵及鼓膜及中耳腔，本次只取活檢可能。需明確病變性質后，行二次手術可能。

11) 清理病變過程中，可能傷及鼓膜，聽力改善不明顯等可能。

13) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

14) 其他意外及難以預料的并發癥發生之可能。

耳、鼻部腫物切除（含耳前瘺管，有皮瓣內容）

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中情況與術前所預計情況有差異，無法繼續手術，為確保病人生命安全，需停止手術。

4) 術中如遇原手術方案無法進行，可能調整或改變原手術方案、術者。

5) 病變均有不能切除或只能部分切除以及術后復發的可能。

6) 術后傷口出血及相關組織器官并發感染。

7) 術中鄰近器官、血管等組織受損。

8) 術后切口可因術后感染、局部肉芽形成等，皆可導致局部瘢痕形成導致外觀變形。應當于術后傷口愈合后繼續到燒傷整形?？凭驮\

9) 腫物切除后皮膚缺損大需要轉皮瓣修復，可能出現外觀改變，皮瓣不存活，或部分壞死等現象

10) 視術后病檢結果可能需要行進一步治療

11) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

12) 其他意外及難以預料的并發癥發生之可能。

耳、鼻部清創

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 清創不能杜絕傷口感染之可能

4) 清創只能盡可能保存可挽救器官之功能，不能恢復已經損失的組織功能

5) 皮膚缺損大需要轉皮瓣修復，可能出現外觀改變，皮瓣不存活，或部分壞死等現象或者先予以油紗覆蓋，之后再行二期手術

6) 術后傷口可因局部組織受損，感染、局部肉芽形成以及瘢痕等，皆可導致外觀變形，功能受損。

7) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

8) 其他意外及難以預料的并發癥發生之可能。

特殊操作

各項活檢：

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 活檢不能切除腫物

4) 活檢中及術后可出血不止需要進一步治療

5) 活檢可能無法獲得理想組織，需要再次活檢

6) 部分高度惡性腫瘤存在活檢后生長加快之可能

7) 術后傷口可因局部組織受損，感染、局部肉芽形成以及瘢痕等，皆可導致外觀變形，功能受損。

8) 鼻咽部活檢可能會導致：鼻腔粘連及鼻腔干燥，鼻塞不適等癥狀

9) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

10) 其他意外及難以預料的并發癥發生之可能。

鼻骨骨折復位

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中及術后出血。術中鄰近器官、血管等組織受損。

4) 術中情況與術前所預計情況有差異，無法繼續手術，為確保病人生命安全，需停止手術。

5) 術中如遇原手術方案無法進行，可能調整或改變原手術方案、術者。

6) 術后鼻塞、鼻出血等發生之可能。

7) 術后并發癥如術后感染、出血、鼻塞、鼻外形矯正不滿意及需再次復位甚至需二期整形手術等發生之可能。

8) 其他意外及難以預料的并發癥發生之可能。

扁桃體周圍膿腫切開術

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中及術后出血。

4) 術中鄰近器官、血管等組織受損。

5) 術中情況與術前所預計情況有差異，無法繼續手術，為確保病人生命安全，需停止手術。

6) 術中如遇原手術方案無法進行，可能調整或改變原手術方案、術者。

7) 術后感染無改善或加重，切開傷口不愈合或疤痕愈合導致咽部變形功能受損

8) 部分病患需要多次切開排膿

9) 其他意外發生之可能。

環杓關節復位術同意書

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中及術后大出血、休克。

4) 術中鄰近器官、血管等組織受損；術中出現嗆咳導致手術傷口裂開

5) 術中情況與術前所預計情況有差異，無法繼續手術，為確保病人生命安全，需停止手術。

6) 術中如遇原手術方案無法進行，可能調整或改變原手術方案、術者。

7) 術后傷口及相關組織器官并發感染。

8) 術后可出現嗆咳、聲音不能改善，經多次復位后仍然不能改善。

9) 其他意外及難以預料的并發癥發生之可能。

電子耳蝸手術同意書

1） 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2） 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3） 術中及術后大出血、休克。

4） 可能發生面神經損傷致暫時或永久性面癱

5） 可能發生鼓索神經損傷致術后味覺改變

6） 可能發生鼓膜、外耳道穿孔

7） 可能發生乙狀竇、硬腦膜受損

8） 可能發生外淋巴漏、腦脊液漏

9） 可能發生要移動或去除聽骨、鼓索神經等中耳組織結構

10） 可能發生電極植入受阻致有效電極不能完全植入或部分電極受損

11） 可能發生因內耳畸形或骨化嚴重 ,無法植入電極

12） 可能發生各種意外因素致使中止手術或采取搶救措施

13） 可能發生皮瓣出血、皮下血腫

14） 可能發生局部(切口、中耳、內耳)感染 ,皮瓣壞死 ,顱內感染

15） 可能發生術后切口瘢痕 ,裝置在耳后皮下隆起

16） 可能發生電極移位或脫出

17） 可能發生皮瓣增厚影響裝置使用 ,需再次手術削薄

18） 可能發生殘余聽力減退或喪失

19） 可能發生耳鳴 ,眩暈

20） 可能發生電極刺激時出現面肌抽搐和其他非聽覺刺激

21） 可能發生配戴體外裝置導致皮膚過敏或對植入體內的部件過敏

22） 可能發生術前期望值與術后效果不一致

23） 可能發生裝置故障需手術取出或更換

24） 可能發生難以適應新聲音 ,甚至要求取出

25） 術后仍需要長期接受語言康復治療

26） 不能接受產生誘導電流的醫學治療。包括:電外科手術、透熱療法、神經刺激療法、電痙攣療法、離子放射治療。共振時需再次手術 ,暫時取出植入體內磁鐵

27） 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

28） 其他意外及難以預料的并發癥發生之可能。

平陽霉素注射治療鱗狀上皮癌、惡性淋巴肉瘤、壞死肉芽腫、血管瘤等

1） 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2） 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3） 術中及術后大出血、休克。

4） 可發生藥物過敏的癥狀，嚴重者可出現過敏性休克危及生命

5） 可發生平陽霉素導致的一切副作用，包括發熱、胃腸道反應、皮膚粘膜反應（皮膚、粘膜出血、潰爛，皮膚色素沉著、皮炎、角化增厚、皮疹等）、脫發、肢端麻痛、口腔炎等。并可以誘發肺部纖維化

6） 可能注射無效或需要多次注射；且術后可出現復發

7） 注射后局部仍可因炎癥、潰爛導致疤痕形成；

8） 患處需要開口器或支撐喉鏡暴露的患者術中術后可能出現舌及粘膜、牙齒及顳頜關節損傷，舌體麻木，短時間或長時間不能恢復發聲之可能。

9） 需要鼻內鏡下操作的患者可與術后發生鼻腔粘連及鼻腔干燥，鼻塞不適等癥狀

10） 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

11） 其它意外及難以預料的并發癥發生之可能。

氣管食道異物手術同意書

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術中及術后大出血、休克。

4) 術后傷口及并發感染可發生肺部感染、縱膈感染或原發感染加重。

5) 手術條件所限可能不能發現異物，發現異物均有不能取出或只能部分取出需要二次手術或開胸手術取出的可能。

6) 術中情況與術前所預計情況有差異，無法繼續手術，為確保病人生命安全，需停止手術。

7) 術中如遇原手術方案無法進行，可能調整或改變原手術方案、術者。

8) 如出現嚴重呼吸困難可能需行氣管切開，并有氣管食管瘺管形成、皮下及縱膈氣腫形成、拔管困難、縱隔炎、肺不張、喉返神經癱瘓等可能

9) 術中術后可能出現舌及粘膜、牙齒及顳頜關節損傷，舌體麻木，短時間或長時間不能恢復發聲之可能。

10) 術后可有食道穿孔，周圍炎，縱膈炎、縱膈膿腫，大血管破潰形成可能，可危及生命

11) 術中檢查如發現新生物，需進一步治療；

12) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

13) 其它意外及難以預料的并發癥發生之可能。

喉外傷清創

1. 可能在術中出現窒息及休克等癥狀，導致缺氧，植物生存，最嚴重者可導致死亡

2. 術中、術后均可能因損傷和感染等因素出現大出血。休克，甚至死亡

3. 氣道損傷和大血管損傷可致空氣栓塞產生，如發生嚴重者可導致患者死亡

4. 術后傷口仍有可能出現感染，嚴重者可導致死亡

5. 涉及氣道的損傷術后有產生疤痕性喉狹窄之可能，并可導致反復手術。

6. 喉部結構受損嚴重者可能不能一期修復，需要先清創再行進一步治療

7. 可產生軟骨壞死，軟骨膜炎

8. 術后常伴有刺激性咳嗽，可導致傷口裂開

9. 為保證患者氣道安全，必要時需要行氣管切開術。

10. 喉部外傷術后，水腫等癥狀可能繼續進展，仍需要須密切觀察，必要時術后需要送ICU觀察

11. 若損及喉咽及食管粘膜，術后可發生瘺管及局部疤痕狹窄，妨礙吞咽，可能需要進一步治療

12. 頸部肌肉，皮膚組織受損，可形成疤痕攣縮導致頭頸部畸形，運動異常

扁桃體術后出血/咽部探查止血術

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；

3) 術后傷口、殘體及相關組織器官可并發感染。

4) 手術探查有不能發現出血點之可能，且視探查情況有可能改變術者或者術式

5) 手術以患者安全為第一考慮，如患者全身情況不佳可能中止手術。

6) 術中因結扎或電凝出血位置可造成臨近神經、血管及器官損傷或形態改變，如腭舌弓，腭咽弓，咽側壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形，導致吞咽或正常發聲功能受損；

7) 術中、術后均有傷口再出血之可能，嚴重者需要再行手術止血

8) 術中術后如發生呼吸困難窒息，可能行氣管切開術；

9) 術中唇部、口腔粘膜損傷，舌部及牙齒損傷、牙齒脫落

10) 如探查中發現出血性病變可能需要送病理檢查，若病理為惡性需進一步治療；

11) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

12) 其它意外及難以預料的并發癥發生之可能。

腮腺良（惡）性腫物切除術知情同意書

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命可能。

2) 由疼痛、緊張及操作刺激及全身應激誘發的心腦血管并發癥可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外。

3) 術中、術后大出血可能性，并可因失血性休克等原因導致病員死亡可能。

4) 術后傷口及相關組織器官、全身并發感染可能。

5) 術中因解剖變異或病變范圍及嚴重粘連等原因導致手術無法進行或腫瘤不能完整切除，需終止手術或變更術式可能。

6) 手術誘發基礎疾病發作或全身多器官功能衰竭可能性，嚴重者導致死亡可能。

7) 術后出現味覺出汗綜合征、面癱等并發癥可能。

8) 傷口并發癥可能：出血、血腫、感染、裂開、涎瘺、傷口不愈合等。

9) 術后腮腺漏、皮瓣壞死等可能性，需長期換藥或再次手術等進一步處理可能。

10) 病變術后復發可能。

11) 術后病理報告與術中快速病理檢查結果不符可能性，根據病理結果，術后需行進一步治療，如再次手術、放療、化療等可能。

12) 若術中快速病理證實為惡性腫瘤，需擴大手術范圍或行頸淋巴清掃術可能，并出現以下并發癥可能：

① 術中操作或術后感染損傷周圍器官可能性：如頸總動脈、頸內動脈、頸內靜脈、頸外動

脈損傷等，嚴重者導致死亡可能。

② 術中損傷或需切除犧牲迷走神經、膈神經、舌下神經、副神經、面神經、頸交感神經、

臂叢神經、喉返神經、耳大神經等頸部神經可能性，導致內臟功能紊亂、味覺異常、面

癱、轉頸抬肩等上肢運動障礙、聲嘶、頸部皮膚麻木等可能。

③ 因術中反射性喉痙攣，或術后血腫形成，導致窒息，呼吸、心跳驟?？赡苄裕匾獣r需

行氣管切開術搶救而有縱隔氣腫、氣管食管瘺、大血管損傷、氣胸、拔管困難等并發癥

可能。

④ 術后乳糜漏等可能性，需長期換藥或再次手術等進一步處理可能。

13) 如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史以及其他全身性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡等可能。

14) 其它意外及難以預料的并發癥發生之可能。