大柴胡湯你必須用好了!!!(臨床精解)

2023年12月26日發(作者：躊躇的讀音)

大柴胡湯你必須用好了（臨床精解）

醫品閣 今天

一、大柴胡方證和應用

先說說大柴胡湯的配方，比起當下一些中醫開的方，大柴胡湯算是個小方了，共八味藥。柴胡半斤、黃芩三兩、半夏半升、枳實四枚、芍藥三兩、大黃二兩，生姜五兩、大棗十二枚，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。溫服一升，日三服。這里有幾點說明一下：

柴胡半斤，就是八兩，如果按一兩等于3克折算，應該24克，如果一兩等于5克折算，也應該40克，顯然，用柴胡5克10克的，可能算不上大柴胡湯；半夏半升：經推測，半夏一升為五兩，半升為二兩半，可折算為12.5克，我多用10-15克。

枳實四枚：漢代沒有枳殼枳實之分，后來將小嫩的果實為枳實，大的為枳殼。這個說法，在宋代沈括《夢溪筆談》中已經提及。根據實測，一枚枳殼重約10克到20克，所以，原方用4枚枳實，可能重量當在40克以上，甚至到80克。提示我們現在用量比較保守，可以摸索大劑量枳實枳殼應用的經驗。

再來說說方證。張仲景是如何用大柴胡湯的？張仲景的經驗最為重要，是經典方證。

大柴胡湯原來是用來治療發熱性疾病的。

從《傷寒論》原文136條看：“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯”；165條：“傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。大柴胡湯治療的大多是高熱持續反復、汗出不解，并伴有腹脹、嘔吐、便秘或腹瀉等消化道癥狀的發熱性疾病患者。

從《名醫類案》《續名醫類案》中大柴胡湯案例來看，傷寒病最多，也就是發熱性疾病。其實，以藥測證，大柴胡湯原方柴胡用至半斤，這就提示可用于退熱。

大柴胡湯原來也用于治療消化系統疾病。

如《傷寒論》103條：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解

也，與大柴胡湯下之則愈”?？赡苁且粋€突發嘔吐不止、上腹部疼痛，病人痛苦不堪的患者，張仲景用大柴胡湯，得暢便后癥狀緩解?！督饏T要略》大柴胡湯條文就是治療宿食病的，就是傷食。原文為：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”。推測這是一個暴飲暴食后突發腹脹、腹痛、惡心嘔吐的急腹癥的患者，張仲景通過腹診認定此為大柴胡湯證。

那么，張仲景是如何規定大柴胡湯方證的呢？從經典原文看，有如下幾個關鍵詞需要重視。

第一個關鍵詞是“按之心下滿痛”。心下，為劍突下三角區，從劍突至兩肋弓下，即整個上腹部。這是大柴胡湯方證的主治部位。

雖然是腹痛，但大柴胡湯證的腹部癥狀與大承氣湯、桃核承氣湯等腹部癥狀是不同的。大柴胡湯證是上腹部滿痛，大承氣湯證是臍周極其脹滿有力，桃核承氣湯證是下腹部壓痛。

第二個關鍵詞是“嘔吐”。嘔吐而下利者，或嘔不止，心下急者。兩處原文提到嘔吐。而且從原方生姜的用量看，方證中必定有嘔吐，而且嘔吐比較劇烈，或伴有腹瀉等。為什么？生姜是止嘔的關鍵藥物，小柴胡湯證的嘔吐程度輕，是心煩喜嘔、干嘔，所以生姜三兩；大柴胡湯證的嘔吐劇烈，是“嘔不止”，所以生姜五兩。

嘔吐不是一個癥狀，而是一種狀態，提示胃氣上逆，所以可以看做是嘔吐綜合癥，其臨床表現包括噯氣、反酸、腹脹、進食后癥狀加重、流口水、夜半口干苦、晨起咽喉有黃粘痰、口臭等。

第三個關鍵詞是“郁郁微煩”。這是大柴胡湯方證的精神心理癥狀。表現為抑郁、焦慮、失眠等，臨床發現，服用大柴胡湯后，患者感到情緒趨于穩定。另外，頭痛、眩暈、麻木、震顫、昏迷、半身不遂等神經系統癥狀也常見，可以看做是郁郁微煩的延伸。

第四個關鍵詞是“往來寒熱”。原文“往來寒熱”、“發熱汗出不解”的表述，提示大柴胡湯主治發熱性疾病?！巴鶃砗疅帷敝富颊甙l冷發熱持續反復較長的時間。也包括對外界壞境的過敏狀態以及那些休作有時的疾病?！鞍l熱汗出不解”，指內有積熱。

以上四個關鍵詞，可以說是大柴胡湯方證的經典表述?？煞Q之為

大柴胡湯四大證。

這四大證，是用方的證據，是醫生下藥的時機，不能簡單理解為是四個癥狀。這四大證中，有的是某類疾病的發病特征，有的則是表現某種體質狀態。這是古代醫家應用大柴胡湯的經驗總結，是高度凝練的應用口訣。

治療發熱性疾病。

感冒發熱、膽道感染發熱、肺部感染發熱、乳腺炎發熱、不明原因發熱等，均有應用大柴胡湯的機會，但必須抓住方證，如惡寒發熱或汗出熱不解，腹脹、大便不通、舌苔厚者。特別是需要按壓上腹部有壓痛者，效果最好，往往大便一通，汗出而熱退。大柴胡湯用于發熱，柴胡須重用，我的經驗，是40克以上。2012年10月12日，我妻子頭額脹痛嚴重，無法低頭，伴有惡寒無汗，鼻塞咽痛、渾身酸痛，是感冒誘發鼻竇炎。此方一劑得暢便，周身即覺松快，后流濁涕，續服原方3劑，即愈。所以，大家不要以為小柴胡湯能退燒，大柴胡湯退燒有時更快?，F代經方家胡希恕擅用大柴胡湯退熱，他的經驗是加生石膏，指證是舌苔黃，大便干。

治療胰膽疾病。

如胰腺炎、膽囊炎膽石癥，以及這些部位的腫瘤等，如果出現按之心下滿痛者，出現腹脹嘔吐者，都可以用本方。文革期間有首復方大柴胡湯，非常有名，是中西醫結合治療急腹癥的成果之一，其組成為大柴胡湯，去半夏、生姜、大棗，加川楝子、延胡索、木香、生甘草、蒲公英而成。用于治療胰腺炎膽囊炎以及胃潰瘍穿孔后腹腔感染，其實大柴胡湯不必加減，原方就有效果。但那個時代，拒絕古方或對古方加減就是“革新”。

大柴胡湯用于治療胰腺炎，無論急性慢性都有效，可以說是胰腺炎的專方。我的臨床治療的大多是慢性胰腺炎或急性胰腺炎緩解后的患者，依然腹脹，不敢多吃，舌苔厚，有的人因為不敢吃，不能吃，人瘦了，臉黃了，但病在，體也不虛，不能用滋補劑，必須用大柴胡湯通下，保持大便暢通最重要，否則，大便一秘，上腹部就脹滿。對于這些患者，長期服用大柴胡湯也無妨。不過不是每天服用，而是相

隔兩三天服一劑，或略有不適就可以服用兩三劑。

大柴胡湯對膽結石膽囊炎也有效。膽絞痛，舌苔干燥，大便干結，可以加芒硝沖服。黃疸，可以合茵陳蒿湯。我目前臨床上的調理病很多，很雜，但遇到膽囊病史的患者，雖然是以非膽囊病來診的，也要高度警惕有無大柴胡湯證的可能。我通常要按其腹部，問其飲食大便，看其舌苔，如容易腹痛腹脹，按壓上腹部充實或有疼痛，舌苔厚，大便秘結的患者，就可以考慮用大柴胡湯。因為大柴胡湯證不僅僅的某種疾病，也是一種體質狀態。膽囊雖然切除，但這種體質狀態依然存在。

治療反流性胃病。

如膽汁反流性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良等。這個病現在愈來愈多，可能與飲食結構不合理、與工作緊張、生活節奏加快、精神壓力過大有關。臨床多表現為上腹部飽脹感、燒心、惡心嘔吐、反酸、食欲不振等，大柴胡湯能抑制這種反流狀態，可以說，大柴胡湯就是一種天然的胃腸動力劑。臨床發現，這種情況在老年人群中更多見，經常主訴食欲不振，不要以為老人脾胃虛弱，用健脾藥未必有效，其實老人更容易傷食，他不想吃飯，還通常便秘、舌苔厚膩，口氣重。清代名醫徐靈胎《洄溪醫案》中曾講述一個有趣的案例。

淮安大商人楊秀倫，年七十四，外感停食。醫者都以年高需補，每天喝人參湯，遂致聞飯氣則嘔，見人吃飯食就罵：此等臭物，你們如何吃得下？這樣不能吃也不能睡近個把月。后請徐靈胎從出診，徐靈胎說必須服生大黃！藥煎成，徐靈胎親自看病人服下，止服其半，是夜即氣平得寢，并不瀉。明日全服一劑，下宿垢少許，身體就舒服許多。吃早餐時，老人撮數粒米飯嚼之，居然說：奇怪！這米飯何以不臭？從此飲食漸進，精神復舊。

徐靈胎當年用的哪首方？醫案沒有說，但大柴胡湯里面就有大黃，就是古代治療宿食，也就是傷食的名方。大柴胡湯在老年病人中用的機會很多。許多人服用大柴胡湯后，食欲來了，精神好了，很神奇。年前還遇到一位熟人的老母，84歲，因為間質性肺炎住院后，依然咳嗽氣喘，更痛苦的毫無食欲，后推著輪椅來求方，初看人挺富態，一

按壓上腹部，眉頭緊皺，直呼不舒服，舌暗苔厚，我用大柴胡湯桂枝茯苓丸的合方，再加全瓜蔞30克，5天后她的女兒短信我，說這幾天老母已經有饑餓感，咳喘也好多了，囑春節前多配原方15劑在家調養。

二，大柴胡湯加減合方之法

大柴胡湯它沒有人參，可是它加上芍藥、枳實、大黃，去甘草、人參。那么大柴胡湯它為什么這么組成呢？對于大柴胡湯這個藥這么用的道理我們暫時先不講。這個病，柴胡證它波及到里，就是波及到胃，起碼是到胃。只熱而不實，那么就是小柴胡加石膏，它是有熱不實，實就是實在的實。那么如果實就是這個大柴胡湯，實就是病已經侵到里而實，偏于實，大柴胡湯就是偏于實。

我們講小柴胡湯它里沒有病，所以它擱人參起碼是不實呀。他怕這個病呀往里頭侵，那么里既實了，你就不要補了，補就關門抓賊了，所以這個人參、甘草補益之品反倒礙事。以驅邪為主的，所以它加上芍藥、枳實、大黃，助食消脹這種辦法。所以這兩個方子不同了，那么由于藥物不同，這個癥候、主治也不一樣。

這個大柴胡湯呀，它也是柴胡證，也有胸脅滿，也有嘔不欲食，心煩更不用說了，這都有的，但它多了什么呢？心下，就是胃這個部位，急。這個急字呀，就是咱們平常講的就是一個憋，講這個憋，痞塞，就是這個意思。不痛快，而且自覺堵得慌，這個急字呀，就這個意思。他這個心下這部位結得輕，急，結得更厲害，又硬又滿脹。那么這個柴胡證有了這個情形，說明里頭呀，半陷于里而為里實的癥候，那你非祛邪不可了，所以他擱芍藥、枳實、大黃。邪在里不能補，得攻，所以人參、甘草補益之品去掉。其他就大同小異了。就是這個病半陷于里而成里實之候者，其表現，就枳實吧，枳實就是治里實脹滿嘛，心下急，甚至硬滿者，我們用大柴胡湯。

那么底下呢，就是關于這個大柴胡湯的臨床加味或者合方，跟小柴胡湯是一樣的。當然了，要有大柴胡證，恰好用大柴胡湯沒問題的。可是有大柴胡湯證，又牽涉到其他問題，你光用大柴胡湯是不行的。

第一個，大柴胡加石膏湯。這個與小柴胡加石膏湯呀，這是挺銜接的一個，它不但里實，而且里也有熱。那么這個石膏的量呢，同小

柴胡加石膏的量是一樣的。如果大便難，舌苔黃，他這個里一熱舌苔就發黃，那你就只用小柴胡加石膏湯就不行。尤其發高燒這個病還多呢，也是表證解除了，發高燒，他全是小柴胡加石膏那樣，可是舌苔黃、大便干，這個小柴胡加石膏湯就不行了，你非用大柴胡加石膏不可。

這個臨床我治很多很多了，我現在給你們說一個。就我治的這么一個人，發了五十多天的燒。這是一個從外國回來的，這個人呢，他當初就是個流感，發高燒，老是40度上下，五十多天了，醫院沒辦法了，請各醫院的專家呀來會診。那么大家一看呢，他什么都用了，抗生素、輸液，那么據西醫的觀點，認為這個都試驗了還是高燒不退，恐怕是癌變，把這個病人差點給嚇死。后來就找癌吧，可怎么也找不著癌細胞，這塊有個小包也給做切片。后來實在沒辦法了，他的主治大夫和我熟，后來就找我了。找我這么一說呀，我就跟他說了，恐怕是流感，這病有的是呀。他非讓我去，我就去看去了。

這個人呀就像我剛才說的這個，舌苔黃、嘔逆、不愿吃東西、心下硬滿拒按，這么一個情景。我說用大柴胡湯加石膏，吃了就好，就吃一付藥，后來他又吃了三付藥，后來我回來了，他不燒了，他也挨著吃，后來住了一個禮拜就出院了。到現在這個人我常見他，他也沒有癌。這個多得很呀，我隨便舉這么一個嚴重的病例。我們在臨床上遇著高燒，是由外感而來的，大便不干的，像我們方才說的小柴胡加石膏湯證，用小柴胡加石膏百試百驗。如果有里實之后，也有柴胡證，便用大柴胡加石膏，也是百試百驗的，這個我用多了。這個很多呀，你不給他，他就不下去。

大柴胡加芒硝湯，這個就是大柴胡湯與這個調胃承氣湯的合方。發潮熱，大便秘結，有其他的柴胡證，你就加芒硝吧。這個潮熱，大便硬，他應該用承氣湯。這個就我們說這個疫痢有用承氣湯的機會，我自己的孩子得這個中毒性痢疾我就用這個方子加減，就是大柴胡加芒硝，我又給加石膏，因為他高燒得厲害，口舌干燥。這個挺好使。那么發潮熱，再說胡話，用這個方子就對了。不過這個它沒這個大柴胡加石膏應用的機會多。

大柴胡加橘皮湯，你看《金匱要略》里有呀，它說由于吃了這個魚呀肉呀，那么大便秘結呀，它用大黃橘皮湯。所以橘皮這個藥呢，對胃它起作用。如果咱們說這個宿食呀，有的時候你只用大柴胡湯，現柴胡湯證就可以治的，不現柴胡湯證干脆就不足以用柴胡，那就用調胃承氣湯加橘皮以瀉。那么大便不通甚至于打嗝，要是現大柴胡湯證，我們可以就用大柴胡加橘皮。

大柴胡湯與葛根湯合方，這個與小柴胡湯和葛根湯合方一樣，這都是合用的一類的。那么也是在這個哮喘病的時候用的多，這個我也用過，這很好使。你比方說臨床那個小柴胡湯加葛根湯，如果大便不通，舌黃苔，心下這個部位拒按，那你非通大便不可，那就得用大柴胡湯和葛根湯合方了。這個證與小柴胡加葛根湯主證差不多，它既有表證，又有半表半里證，同時又有里證，這么一種合病。這個病呀一齊來，這個在這個哮喘里頭這種情況很多。

大柴胡湯與桃仁承氣湯合方，就桃核承氣了，桃核承氣湯這個方子用的機會挺多的，就是有瘀血證，你像我剛才說的這個熱入血室，熱入血室他如果有“其人如狂”，你只用小柴胡湯就不行，少腹這塊兒急結，這純粹是瘀血證，你就得用這個大柴胡湯配桃核承氣湯，他得有大柴胡證，這都是有柴胡湯證，這個很多很多的。

大柴胡湯桂枝茯苓丸合方。桂枝茯苓丸去癥，咱們《金匱要略》上說這個婦人有癥，常常有這個血積，血積他用桂枝茯苓丸，不可下。但是這個桂枝茯苓丸與桃核承氣湯呀有些不同的地方，這個桃核承氣湯有芒硝，那么桂枝茯苓丸里頭呢既沒大黃也沒芒硝。我們以為大柴胡湯配伍只是有大黃，所以他沒有譫語，大便也不是這么樣子的干燥，我們一般就是合用桂枝茯苓丸。

那么這一類，你像桃核承氣湯、桂枝茯苓丸，在什么病多呀？就是我們說腦血管、心血管的病，以至于腦系上的一系列瘀血證的反應，都可以用這個，這個很多很多的。那么如果口舌干燥，也要加石膏。尤其這個大柴胡桂枝茯苓丸合方，我們治這個心臟的疾患，應用的機會多得很。也是我一個學生，他就拿這個做心血管病常用的一個藥，這個不是我瞎說，這好使得很，這我們臨床上遇著這個冠心病很多了。

如果有心絞痛，這個方子更好使。血壓高就可以加石膏，這個石膏對這個血壓挺起作用，這個在臨床上遇到的也挺多。腦血管意外呀，也都可以用。那么其他的你像這個出血，有的時候有瘀血的關系，要現柴胡證也有這種機會。

大柴胡湯與牡丹皮湯合方，你看都是祛瘀藥，個個都一樣。這個大黃牡丹皮呀它沒有桂枝，這個桂枝這個藥呀主要是治氣上沖，要不桂枝湯怎么治頭痛呀？在上邊的病呀大概都是桃核承氣湯、桂枝茯苓丸，都是瘀血證。這個大黃牡丹皮湯就不然了，它沒有桂枝，同時它有這個消癰腫的這個作用，它消癰腫，所以要有癰腫之變，這種瘀血證都要用大黃牡丹皮湯，咱們在這個《金匱要略》里它就講了，可以治腸癰的，就是現在的闌尾炎呀。闌尾炎單獨用大黃牡丹皮湯的機會少，也是以大柴胡湯的機會多，這個通過臨床就可以看出來，嘔惡，胸脅滿，不吃東西，這是最普通的，你要合用這個大黃牡丹皮湯，非常有效，這個我治的例子也很多很多。

那么再有這個大黃牡丹皮湯呢，合上大柴胡湯呀，不但治這個闌尾炎，也治膽囊炎，膽囊炎、胰腺炎我都試驗過。我方才說的那個小孩子他也得這個病了，他那個膽呀，腫得手一摸都能摸到，挺厲害。他這個孩子叫小明呀，就吃這個藥，快得很。這急性發作的時候最好使，疼得這么樣的劇烈，尤其胸脅這個部位脹氣，他都是顯到胸脅滿、胸脅痛，那都是柴胡證。

這個方很好使很好使，我一個外甥，他胰腺這兒起一個什么東西，現在也沒確定他是不是癌變，是不是其他的囊腫，據他們醫院說是發生癌變，但是他這個病已經小一年了，我就給他吃這個藥，疼痛早消失了，他這個腫呀也小得很多，從他這個吃藥的結果看恐怕不像癌。那么這個大黃牡丹皮湯它起這個作用，也是祛瘀藥配合大柴胡湯，它與帶桂枝這個不同，帶桂枝這個腦系多，你像我們說這個腦震蕩有瘀血的，或者是腦系上由于有這個瘀血的頭痛也有呀，一會我們后頭有這個例子，那你用大黃牡丹皮湯不行，非用桂枝不可。如果大便秘實得厲害，你就合用桃仁承氣湯。

如果里微實而沒有潮熱譫語等等的情況，你可以用桂枝茯苓丸。

小柴胡湯有沒有這個情景？也有。所以我這個前后的加味呀，合方呀，湊不了那么多，但是我在臨床上這個體會就這個，小柴胡湯有瘀血證你也可以這么加減。這個就是大柴胡湯，這個這么多都擱到這里頭了。

再就是大柴胡與茵陳蒿湯合方。這個也很多很多，咱們治這個黃疸呀，黃疸用茵陳蒿湯這大家都知道，他有柴胡證呀，你光用茵陳蒿不行，要配合大柴胡湯。這茵陳蒿湯就是梔子、茵陳、大黃這三個藥。這個也很多，我們治這個黃疸型的急性傳染性肝炎呀，用這個方子也很多，這都是我用過的，相當有效。那么對于大柴胡湯的加味呀就這么幾項，或者合方。這個等我們都講完了，講病例的時候，我多舉一些要緊的病例，大家做個參考。

本文摘自《胡希恕傷寒論講座》