兒童學(xué)習(xí)障礙的表現(xiàn)和處理(兒保科)

2024年3月19日發(fā)(作者：學(xué)籍卡是什么樣子圖片)

學(xué)校技能發(fā)育障礙

兒童學(xué)習(xí)障礙的臨床表現(xiàn)和處理（兒保科）

1.病因

2.臨床表現(xiàn)

3.診斷

4.實驗室和輔助檢查

5.治療

6.隨訪

7.預(yù)防

學(xué)校技能發(fā)育障礙即學(xué)習(xí)障礙，全美學(xué)習(xí)障礙協(xié)會（NJCLD）對于學(xué)習(xí)障礙定義為, “學(xué)

習(xí)障礙指一組異質(zhì)性障礙的總稱，主要表現(xiàn)在聽、說、讀、寫、推理或數(shù)學(xué)能力獲取與應(yīng)

用上有明顯的障礙，這類障礙為個體所固有。一般推測是由個體內(nèi)在的神經(jīng)系統(tǒng)的功能異

常所引起;在人的一生中,任何時候都有可能發(fā)生。學(xué)習(xí)障礙或許存在行為控制、社會知覺及

社會互動的問題,但這些并非是構(gòu)成缺陷的主因，其他類障礙（如感覺障礙、精神發(fā)育遲滯、

重度情緒障礙）或環(huán)境原因（文化差異、教育方法不良）也可導(dǎo)致學(xué)習(xí)問題，但這里所稱

的學(xué)習(xí)障礙不包含在其范圍”。

（一） 病因

學(xué)習(xí)障礙確切病因尚未明確, 可能與生物學(xué)因素和環(huán)境因素均有關(guān)系。

1 遺傳因素 兒童LD 具有明顯的家族性傾向。閱讀障礙兒童一級親屬中閱讀困難發(fā)

病率高達45%以上, 同卵雙生子共同發(fā)病的比例高于異卵雙生子, 前者同病率在33% ～

100% , 后者在29%～52%之間 。

2.腦解剖 研究發(fā)現(xiàn)，LD大腦半球存在異位現(xiàn)象，且兩半球?qū)ΨQ性改變等異常。異位

使大腦神經(jīng)通道改變，并影響腦整體功能。有些典型閱讀障礙者可見兩側(cè)大腦外側(cè)裂周圍

的功能損害和逆行性內(nèi)側(cè)膝狀體病變，左右顳葉底部對稱性異常明顯，左前額葉發(fā)育不全

等改變。

3.早產(chǎn)及出生低體重 LD兒童早期發(fā)育史及生物成熟水平可能是影響兒童LD的一個

重要因素。LD組兒童說話晚、會走路的時間延遲，早產(chǎn)及出生低體重發(fā)生率明顯高于對照

組。

4.家庭環(huán)境因素 家庭環(huán)境因素在一定程度上起促發(fā)作用并影響預(yù)后。在相同的社會

文化背景和教育條件下, 與正常對照組兒童家庭相比, LD兒童常常生活在負(fù)性評價的環(huán)境

中, 缺乏榮譽感、價值感和自我信任感。家長教育方法欠妥當(dāng), 如經(jīng)常訓(xùn)斥和打罵,或者放

任和寵愛等, 常使兒童無所適從, 導(dǎo)致心理問題的發(fā)展, 繼而發(fā)生注意力不集中、學(xué)習(xí)興趣

減退, 難以正常有效地聽課做作業(yè), 以致學(xué)習(xí)成績下降 。

5.學(xué)校因素 兒童進入學(xué)校后, 學(xué)校環(huán)境對其影響逐漸加強。教師的言行、教學(xué)方法是

否得當(dāng),對兒童的成長具有重要影響。 LD學(xué)生在班級中缺少溫暖, 隨著年級的增高, 他們越

來越處于被冷落和孤立的境地, 與老師、同學(xué)的關(guān)系不佳所占的比例明顯比優(yōu)生高, 這些都

會挫傷學(xué)生的自尊心與求知欲, 導(dǎo)致LD的發(fā)生。

6.社會文化背景 研究發(fā)現(xiàn), 香港LD 兒童在漢語的音、義及理解、讀、寫方面都比廣

州LD兒童差。這可能是兩地兒童語言文化背景不同導(dǎo)致的差異。

7.微量元素、營養(yǎng)狀況 研究發(fā)現(xiàn), LD兒童血清鋅、銅、鐵含量均明顯低于對照組, 而

血清鉛含量明顯高于對照組,同時, 在營養(yǎng)攝入方面, LD 組兒童鋅、銅、鐵、維生素B1、不

飽和脂肪酸DHA、AA和EPA均顯著低于對照組, LD的發(fā)生可能與飲食結(jié)構(gòu)失調(diào)有關(guān) 。

（二） 臨床表現(xiàn)

LD 的癥狀并非一成不變,而是隨著年齡增長而發(fā)生改變。出現(xiàn)所謂閱讀、書寫及計算

難等問題往往是接受系統(tǒng)教育以后才開始。

1 嬰兒期 LD 兒童早期發(fā)育可能存在高危因素,如早產(chǎn)、低出生體重、各種原因引

起的腦損傷等。高危生育史兒童往往較早就表現(xiàn)好動,有的走路較早,對外界刺激敏感或容易

過激反應(yīng),建立良好親子關(guān)系困難,走路和動作很讓母親不放心。可能會表現(xiàn)不愿被母親擁抱,

喜歡一個人玩。有些母親與曾在醫(yī)院保溫箱內(nèi)哺育過的孩子較難建立正常的親子關(guān)系。低

出生體重兒童本身就有各種高危因素存在,也較難與母親建立良好的親子關(guān)系。這種關(guān)系使

得兩者間語言和情感溝通減少。從而影響語言和情緒的正常發(fā)展。

2 幼兒期 幼兒期個體間差異逐漸擴大,但幼兒早期因發(fā)育分化不完全而難以早期

診斷為LD ,也難以鑒別高功能孤獨癥、臨界智力、輕度智力低下、ADHD 以及發(fā)育協(xié)調(diào)性

障礙,有些可能屬于合并問題。但從早期干預(yù)而言,對這類問題應(yīng)采取早期篩查診斷。這個時

期的LD 兒童可能表現(xiàn)出走路較早,并且好動。2～3 歲兒童一般以自我為中心,不能控制自

己的行為,許多母親會感到養(yǎng)育棘手。因而那些有問題傾向的孩子容易致母親的情感忽略或

(和) 虐待。約50 %左右的LD 兒童會有不同程度的語言發(fā)育和行為問題,表現(xiàn)為說話偏遲、

揪頭發(fā)、啃咬指甲、扔?xùn)|西、哭鬧、攻擊傾向等。患兒好動更加明顯,動作危險,活動缺乏目

的性,對周圍刺激反應(yīng)過激，人際交往不良,語言理解和表達缺欠。有些兒童3 歲以后語言可

能會快速發(fā)展,達到正常水平,但容易沖動和缺乏動作控制能力。

3 學(xué)齡期 此時LD 兒童在特殊學(xué)習(xí)技能方面表現(xiàn)困難,主要為閱讀書寫不良,計算

困難。但他們的這些困難并非智力低下所致。

（1） 閱讀障礙 閱讀和書寫是建立在非言語能力基礎(chǔ)上的,可能因受不同文化背景

影響而有所差異。所謂誦讀障礙(dyslexia)可能是聽覺通道的音韻辨別障礙所致,也可能是

視覺分析障礙所致。由于通道間的整合功能失調(diào),有時表現(xiàn)會讀卻不能理解或不會造句和作

文,或即使會抄寫卻不能語言表達,能理解各類指導(dǎo)手冊卻不能理解帶有感情色彩的文章或

詩詞。這種感情判斷的低劣可能從小就存在,但本質(zhì)上還不同于孤獨癥。

（2） 書寫障礙 書寫是語言的高級形式。這一過程的任何環(huán)節(jié)發(fā)生問題均可影響書

寫功能。具有協(xié)調(diào)性障礙的兒童即使會讀文章,但不能夠書寫。矯治體系近來常用計算機操

作來訓(xùn)練這類書寫問題,的確有改善和緩解的作用。

（3） 計算障礙 LD 兒童多在計算方面表現(xiàn)困難,它可罹及任何類型的LD。數(shù)字或

量概念的形成依賴于非言語功能。視覺認(rèn)知和空間認(rèn)知發(fā)展不良的兒童難以理解大小、長

短、輕重、位置關(guān)系、時間和順序等,語言發(fā)育亦遲緩。因而表現(xiàn)難于理解圖形,幾何算術(shù)尤

其困難,并伴有書寫障礙,數(shù)字和語言文字記憶差,不能心算等。有些LD 兒童可以通過較高的

語言補償功能來彌補數(shù)字能力的不足,但因作為數(shù)字概念之基礎(chǔ)的非言語能力缺陷,終究導(dǎo)

致整體數(shù)學(xué)能力的低下。言語功能的缺陷還容易導(dǎo)致抽象數(shù)字及表象符號的理解困難, 不

能進行數(shù)字推理。

4 青春期 到了青春期LD 兒童的許多功能可以達到統(tǒng)合,但存在明顯的個體差異。

女童的統(tǒng)合范圍比男童狹窄,青春期早于男童,男童個體差異較女童廣泛,總之LD 和ADHD

的發(fā)展偏遲,有些可發(fā)現(xiàn)家族史。青春期可以看出LD 和ADHD 的預(yù)后好壞,達到統(tǒng)合的兒

童往往建立起自己的學(xué)習(xí)模式,并且能夠控制自己的多動和沖動,逐漸適應(yīng)團體生活。高功能

的LD(gifted LD) 中有個別高創(chuàng)造性的兒童,可能在音樂、美術(shù)、運動、數(shù)學(xué)、物理或理論

研究方面得到驚人的發(fā)揮,現(xiàn)實中這種例子并不少見。可以說,高創(chuàng)造性的個體中高功能LD

往往占有一定比例。那些臨界智力水平的LD 兒童,往往不具有自我統(tǒng)合能力,能力偏異殘留

至成年以后,影響整體認(rèn)知和學(xué)習(xí)能力。還有一部分LD 兒童,多動和沖動行為持續(xù)到青春后

期乃至成人階段,引致繼發(fā)性情緒障礙、攻擊行為,也可以發(fā)展為品行障礙和違法犯罪。有報

道受虐待兒童中發(fā)生LD 和ADHD 頻率較高。這些兒童自幼遭至父母的忽略、排斥,父母養(yǎng)

育中對兒童多有禁止語言和(或) 過于苛刻要求。當(dāng)然,這類孩子在學(xué)校也可能遭至教師的同

樣對待。不被接納和稱贊的兒童容易表現(xiàn)壓抑,自尊低下,動機薄弱,易成為被欺負(fù)的對象,繼

發(fā)情緒問題。并非所有LD 或ADHD 兒童發(fā)展為更令人擔(dān)憂的問題,父母若能夠及時了解這

類兒童的發(fā)展特性,并采取積極的和接納的態(tài)度進行誘導(dǎo)教育,則相當(dāng)部分患兒可出現(xiàn)良性

轉(zhuǎn)歸。

（三） 診斷

學(xué)習(xí)障礙尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷時應(yīng)先了解兒童的出生情況、發(fā)育過程、發(fā)病過

程及其表現(xiàn)特征。ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

1.特定的學(xué)校技能損害必須達到臨床顯著的程度，如學(xué)習(xí)成績不良、發(fā)育先兆（如語

言發(fā)育遲緩）、伴隨行為問題（如沖動、注意集中困難）等；

2.損害必須具有特定性，即不能完全用精神發(fā)育遲滯或綜合智力的輕度受損解釋；

3. 損害必須是發(fā)育性的，即須在上學(xué)最初幾年就已經(jīng)存在；

4.沒有任何外在因素可充分說明其學(xué)習(xí)障礙；

5.不是未矯正的視聽損害的直接后果。

（四）檢查

常用輔助測驗包括：

1.學(xué)業(yè)成就測驗，側(cè)重于聽理解、語言表達、書寫、閱讀障礙、計算和基本推理幾個

方面，有一項較年級平均值明顯落后兩級或兩個標(biāo)準(zhǔn)差。目前國內(nèi)尚無修訂的學(xué)業(yè)成就測

驗工具。

2.智力測驗：WISC-R，WPPSI 等。目的之一是排除精神發(fā)育遲滯或孤獨癥，其二是

了解LD類型及其智力結(jié)構(gòu)，并為矯治訓(xùn)練提供依據(jù)。

3.學(xué)習(xí)能力測驗,可以從視聽覺認(rèn)知能力以及視動統(tǒng)合能力方面進行評估，為訓(xùn)練提供

依據(jù)。

4.學(xué)習(xí)障礙篩查量表，conners問卷，感覺統(tǒng)合檢查量表，CBCL 等 。

（五）治療

約半數(shù)以上的LD兒童的癥狀會隨年齡增長而自行緩解或減輕, 但有些特殊技能的缺陷

可能持續(xù)到成年期后。學(xué)習(xí)障礙的干預(yù)和矯正,有兩種基本方法:補償和補救。補償是指對學(xué)

習(xí)障礙兒童進行額外技術(shù)的幫助。如,書寫障礙者可使用打字機或電腦代替等。補償法對于

幫助學(xué)習(xí)障礙兒童克服自身問題的提升能力存在局限。補救法也稱為激發(fā)缺陷法,其通過特

殊的訓(xùn)練,幫助兒童克服缺陷,直至不再出現(xiàn)障礙。這種方法對確實存在病理學(xué)缺陷的兒童存

在局限。兩種方法的結(jié)合使用比較有效。學(xué)習(xí)障礙兒童干預(yù)訓(xùn)練的模式主要有五種。①行

為干預(yù)模式。這種模式以行為主義的基本原則為指導(dǎo)思想,既包括直接針對學(xué)習(xí)障礙兒童問

題本身的代幣制、行為合同等方法,也包括針對特定學(xué)科教師的一些特別的教學(xué)程序。這種

模式認(rèn)為,個體的行為可以通過操縱環(huán)境刺激或行為后果而加以改變。②認(rèn)知- 行為干預(yù)模

式。這種模式強調(diào)讓學(xué)習(xí)障礙兒童形成主動的、自我調(diào)控型的學(xué)習(xí)風(fēng)格，其強調(diào)教給學(xué)生

認(rèn)知策略或?qū)W習(xí)策略。③同伴指導(dǎo)模式。這一模式是讓一個正常兒童或一個學(xué)習(xí)障礙兒童

幫助另一個學(xué)習(xí)障礙兒童。先抽取部分兒童作為指導(dǎo)者,對其進行特殊訓(xùn)練,教給其指導(dǎo)的內(nèi)

容和方法,然后安排指導(dǎo)活動。這種模式適用于課外輔導(dǎo)。對學(xué)習(xí)障礙兒童的社會技能訓(xùn)練

有效,能較大促進學(xué)習(xí)障礙兒童的主動性,提高訓(xùn)練雙方在課程學(xué)習(xí)和社會技能方面的能力。

但并不適用于所有學(xué)習(xí)障礙兒童,對難度較大的課程或顯著外化行為問題兒童不宜采用。④

神經(jīng)系統(tǒng)功能的訓(xùn)練。也是心理過程的訓(xùn)練。創(chuàng)立者認(rèn)為,學(xué)習(xí)依賴神經(jīng)系統(tǒng)的高級功能,

而這些高級功能的實現(xiàn)是以基本的感知等心理過程為基礎(chǔ)的。因此對基本心理過程進行訓(xùn)

練就可以改善腦功能,提高學(xué)業(yè)成績。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，觀察表明有一定的效果。⑤藥物治療。

藥物治療的基礎(chǔ)是假設(shè)學(xué)習(xí)障礙問題是因其神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能問題造成的,輕微腦功

能異常,腦結(jié)構(gòu)異常等。常用的有神經(jīng)興奮劑,代表藥物為利他林;另一類為抗抑郁藥物,代表

藥物為丙咪嗪。研究表明,藥物治療對學(xué)習(xí)障礙兒童短期有一定療效,但長期療效不理想,且

有較多副作用和弊端,應(yīng)該慎重應(yīng)用。

（六） 隨訪

學(xué)習(xí)障礙需要長期隨訪，制定干預(yù)目標(biāo)，評估干預(yù)效果。

（七） 預(yù)防

兒童學(xué)習(xí)障礙預(yù)防重點在于加強圍生期保健，做到優(yōu)生優(yōu)育，正確開展早期教育。一

旦發(fā)現(xiàn)兒童有語言或其他類學(xué)習(xí)問題應(yīng)及時就診，指導(dǎo)家長改進養(yǎng)育條件和方法，盡早進

行心理咨詢與指導(dǎo)。

1.加強圍生期保健，做到優(yōu)生優(yōu)育。

2.預(yù)防感覺統(tǒng)合失調(diào)，促進嬰幼兒感覺統(tǒng)合能力的發(fā)展。

3.關(guān)注具有高危出生史兒童，及早進行干預(yù) 診斷嬰兒期是否有學(xué)習(xí)障礙是相當(dāng)困難

的。但是，在嬰兒期可以預(yù)測有無學(xué)習(xí)障礙的可能性，一旦發(fā)現(xiàn)危險傾向，要及早采取措

施。高危兒（早產(chǎn)兒、窒息、新生兒期嚴(yán)重的黃疸、高熱等）容易發(fā)生學(xué)習(xí)障礙，要引起

重視，及早采取措施預(yù)防學(xué)習(xí)障礙。